Nos últimos anos, com o aprofundamento da investigação sobre as doenças perianais, surgiu um conceito quase completamente novo de hemorróidas. A fim de melhorar a compreensão das hemorróidas por parte dos cirurgiões clínicos e normalizar o seu tratamento, convidámos alguns especialistas para um debate. Através do debate acima referido, pode ver-se claramente que, embora a investigação sobre hemorróidas tenha feito grandes progressos nos últimos anos, a compreensão das hemorróidas na prática clínica ainda é controversa, porque a patogénese, a anatomia e a fisiopatologia das hemorróidas estão longe de estar esclarecidas. 1, sobre a definição de hemorróidas Professor Tang Zongjiang (Guangxi Medical University Affiliated First Hospital): nos livros de texto anteriores registados (Surgery. Beijing: People’s Health Publishing House, 1994.494): “As hemorróidas são massas causadas pelas veias varicosas do plexo venoso rectal superior e inferior em ambos os lados da linha denteada e, como resultado, sangram, embolizam ou prolapsam da massa”, com ênfase nas veias varicosas do plexo venoso rectal superior e inferior em ambos os lados da linha denteada. Uma revisão da literatura recente mostra que o Provisional Standards for the Diagnosis and Treatment of Haemorrhoids (Chinese Journal of Surgery, 2000, 12:891) enfatiza a hipertrofia patológica e a deslocação da almofada anal e a estagnação do fluxo sanguíneo no plexo vascular subcutâneo perianal. Embora esta última seja atualmente aceite pela maioria dos cirurgiões, a sua definição não explica completamente todas as manifestações clínicas das hemorróidas (especialmente as hemorróidas externas). De acordo com a definição acima referida, as hemorróidas internas deveriam ocorrer maioritariamente na posição truncal nos pontos 3, 7 e 11. No entanto, na prática clínica, é frequente observar que alguns doentes, para além de ocorrerem na posição acima referida, podem também apresentar diferentes graus de hemorróidas internas isoladas nos pontos 1, 5 e 9. Este fenómeno pode ser considerado não só como hipertrofia patológica e deslocamento para baixo da almofada anal, mas também como hipertrofia e deslocamento para baixo da membrana mucosa adjacente à almofada anal, que pode ser causada pela disfunção da anastomose arteriovenosa local? Professor Zhang Dongming (Departamento de Anatomia, Segunda Universidade Médica Militar): Para discutir o conceito exato de hemorróidas, devemos primeiro compreender a anatomia da “almofada anal”; na década de 1960, um académico alemão salientou que os vasos sanguíneos submucosos do canal anal eram muito complexos e esponjosos. Após a continuação, Stelzner provou ainda que a lacuna esponjosa na forma especial dos vasos sanguíneos é essencialmente o resultado do tráfego anastomótico direto de artérias e veias, que é chamado de espongiosa retal (copus cavernosum recti).Thomson (1975) em 42 casos de anoscopia humana normal descobriu que esta espongiosa estava disposta na parte anterior direita, posterior direita e esquerda do canal anogenital, e entre eles havia uma separação em forma de sulco em forma de Y. A separação sulcal em forma de Y. Ele acreditava que, do ponto de vista fisiológico, o tecido no reto desempenhava o papel de almofada, ajudando o ânus a fechar-se firmemente, por isso denominado “almofadas anais” (almofadas anais). Posteriormente, comparou os tecidos hemorroidais cortados com os tecidos da “almofada anal” e verificou que eram compostos por veias dilatadas, músculo Treitz e tecidos conjuntivos, pelo que propôs explicitamente que “as hemorróidas são a estrutura normal do canal anal (as hemorróidas são a estrutura normal do canal anal)”. do canal anal)”. Esta afirmação conduziu invariavelmente a uma confusão entre os conceitos de coxins anais e hemorróidas. Após uma reflexão recente, a definição moderna de hemorroida deve ser “uma anomalia do tecido da almofada anal combinada com sintomas chamados hemorróidas”. Por conseguinte, a hemorroida em si é uma doença, são as manifestações clínicas e consequências anormais da almofada anal. O carácter chinês da hemorroida tem o radical “疒”, o que já indica que se trata de uma doença fundamentalmente diferente do tecido normal da almofada anal. Professor Ai Zhongli (Hospital Zhongnan da Universidade de Wuhan): Cerca de 1,5-2,0 cm acima da linha dentada no canal anal, o tecido esponjoso rico em vasos sanguíneos característicos é distribuído em forma de anel, formando uma protuberância submucosa espessada em três partes. Na vista truncal, as três protuberâncias estavam localizadas nos lados anterior direito, posterior direito e esquerdo do canal anal. Microscopicamente, contêm vasos sanguíneos, músculo liso e tecido conjuntivo elástico. A sua função é cooperar com o esfíncter anal para assegurar o fecho normal do canal anal e fazer a distinção fina entre gás, água e fezes, e é bem reconhecido que as almofadas anais são referidas como “almofadas anais” por Thomson (1975). Portanto, as almofadas anais são um conceito fisiológico. As almofadas anais são patologicamente alteradas, aumentam de tamanho e migram para baixo, transformando-se em hemorróidas, e as razões para tal são múltiplas. Por exemplo: (1) a destruição da estrutura elástica da almofada anal. Por exemplo, a degeneração do músculo Treitz (após os 30 anos de idade) até a ocorrência de alterações degenerativas, além disso, constipação a longo prazo, diarréia, gravidez e distúrbio de potência do esfíncter anal e outras condições, podem fazer a superextensão e rutura do músculo Treitz, resultando no deslocamento para baixo da almofada anal. (2) O plexo anastomótico arterial e venoso na almofada anal tem um obstáculo à regulação do volume sanguíneo, causando estagnação do sangue na almofada anal. Esta hipertrofia e deslocação patológica da almofada anal e a massa formada pela estagnação do sangue no seu plexo vascular são denominadas hemorróidas internas. Nos casos graves, podem associar-se hemorragias, dores, prolapso, encarceramento e outros sintomas. Por conseguinte, a hemorroida é um conceito patológico que não deve ser confundido com a almofada anal. Editorial de Xia Zhiping (conselho editorial do Chinese Journal of Practical Surgery): do ponto de vista externo das hemorróidas internas, os tecidos prolapsados são, na sua maioria, lesões da almofada anal, o atual aparecimento da teoria da “almofada anal descendente” das hemorróidas pode dever-se a este facto indiscutível. No entanto, creio que a doutrina da “deslocação da almofada anal” não pode explicar todas as hemorróidas. Deixando de lado as hemorróidas externas, clinicamente, 1, 2 estágios de hemorróidas internas para sangramento, e muitos pacientes hemorróidas sangrando na forma de jatos, a quantidade de sangramento pode ser muito grande. Este sintoma de hemorróidas precoces não é explicado pela doutrina da “deslocação da almofada anal”. Para diferenciar entre almofadas anais e hemorróidas na clínica, as “Normas provisórias para o diagnóstico e tratamento das hemorróidas”, que defendem a doutrina da “deslocação da almofada anal”, serão hemorróidas sintomáticas designadas por doença hemorroidária. Pessoalmente, considero que a ideia de separar rigorosamente a almofada anal da hemorroida é correcta, mas a utilização de “hemorróidas e doença hemorroidária” para fazer a distinção é inadequada, por duas razões: (1) “hemorróidas sintomáticas designadas por doença hemorroidária”, implicando que as hemorróidas assintomáticas não são uma doença, e portanto incorretamente reconhecidas Hemorróidas assintomáticas são almofadas anais, a conclusão de que as hemorróidas são almofadas anais, resultando num “conceito roubado” do erro. (2) As hemorróidas em si são uma doença, abrangendo a anastomose arteriovenosa submucosa do coxim anal, a disfunção reguladora do “seio” e o prolapso patológico do coxim anal. A palavra “doença hemorroidária” é desnecessariamente repetitiva e pode ser facilmente mal interpretada como uma “síndrome” de hemorróidas mais co-morbilidades hemorroidárias. Por exemplo, “tumor”, muitos tumores benignos do corpo são assintomáticos e não necessitam de tratamento, mas não podemos dizer que o “tumor” não é uma doença; precisa de ser tratado, o “tumor” não tem de ser chamado “O conceito de hemorróidas não aborda a questão da doença das hemorróidas. Em suma, o conceito de hemorroida não abrange a “hemorragia” ou, pelo menos, é incompleto. Para além disso, de acordo com a definição anterior de hemorróidas e com a localização e manifestações clínicas das hemorróidas, estas dividem-se em hemorróidas internas, hemorróidas externas e hemorróidas mistas. A doutrina da “subluxação do coxim anal” só pode definir as hemorróidas internas e não pode explicar as hemorróidas externas. As hemorróidas externas, quer pelo local de ocorrência, quer pelas alterações patológicas, não estão relacionadas com o coxim anal; mesmo as hemorróidas externas trombosadas, não há manifestação clínica de hemorróidas internas hemorrágicas. Para ser exato, as hemorróidas externas estão longe da formação de trombos do plexo vascular subcutâneo perianal da linha do dente de massas locais, o desempenho da dor local grave. A Norma Interina para o Diagnóstico e Tratamento das Hemorróidas utiliza a frase “e massa de estagnação do fluxo sanguíneo do plexo vascular subcutâneo perianal” para definir as hemorróidas externas na categoria das hemorróidas, o que é obviamente muito rebuscado. Embora não exista na literatura uma afirmação direta de que as hemorróidas externas não são hemorróidas, existe uma afirmação de que “as hemorróidas mistas são hemorróidas com um componente externo”. Por outras palavras, as hemorróidas externas não são hemorróidas, são “componentes externos” sem nome. Por conseguinte, na minha opinião pessoal, as hemorróidas podem ser definidas pela doutrina da “almofada anal”, com os aditamentos necessários. A “hemorroida externa” é outra doença, não deve ser incluída na categoria das hemorróidas. 2, sobre o estadiamento das hemorróidas Professor Zhang Dongming: a necessidade de estadiar as hemorróidas continua a ser objeto de debate a nível mundial. Embora cada país tenha o seu próprio método de estadiamento, há também quem se oponha ao estadiamento. A razão para os opositores é o facto de o estadiamento das hemorróidas se centrar principalmente nas manifestações clínicas das hemorróidas internas e não ter qualquer base patológica. Por outras palavras, as manifestações clínicas das hemorróidas não são consistentes com as alterações patológicas na almofada anal, pelo que a classificação das hemorróidas não tem um valor clínico óbvio, e o livro de Thomson de 1981, Colorectal Disease, sublinha que “a classificação das hemorróidas não tem valor clínico nem significado científico. (1990) não defende o estadiamento e sugere que as hemorróidas internas devem ser divididas em cinco categorias de acordo com os seus sintomas, ou seja, hemorróidas hemorrágicas, hemorróidas trombosadas, hemorróidas internas, hemorróidas externas e hemorróidas agudas. Na minha opinião pessoal, uma vez que as manifestações clínicas das hemorróidas não coincidem com as alterações patológicas da almofada anal, é preferível dividi-las em diferentes tipos, em vez de proceder a um estadiamento rígido. Professor Tang Zongjiang: A classificação das hemorróidas na Norma Provisória para o Diagnóstico e Tratamento das Hemorróidas aplica-se principalmente às hemorróidas internas. Ou seja, de acordo com as manifestações clínicas das hemorróidas internas (sangramento, dor, prolapso e inserção, etc.), elas são divididas em 4 graus (Ⅰ, Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ), sem base patológica. Se o principal objetivo da classificação é escolher o método de tratamento e facilitar a comparação da eficácia de diferentes métodos de tratamento, é melhor classificar as hemorróidas internas em vários tipos de acordo com as suas manifestações clínicas. Por exemplo, tipo de sangue, tipo de prolapso e prolapso de hemorróidas internas tipo de inércia de estrangulamento e assim por diante. 3, o tratamento de hemorróidas Professor Ai neutro: tendo em vista a recente atualização do conceito de hemorróidas, a variedade anterior de tratamento de “hemorróidas” deve tomar uma atitude cautelosa (exceto hemorróidas externas). O princípio do tratamento: hemorróidas assintomáticas, concordo com o professor Marino dos Estados Unidos: “Não trate os sintomas sem sinais anais e não trate os sinais anais sem sintomas. Para hemorróidas com comorbidades, o tratamento deve ser escolhido de acordo com os sintomas do paciente: (1) Fisioterapia: dieta para beber mais água, comer mais alimentos ricos em fibras para manter os intestinos abertos, prestar atenção à higiene alimentar, para evitar a ocorrência de diarréia e banhos de assento de água morna e assim por diante. (2) Terapia medicamentosa: como a proteção de supositórios de mucosa intestinal, pomadas e medicamentos orais, e pode fazer a atrofia da almofada anal hipertrófica de injeções de agente esclerosante e outras terapias. (3) Terapia cirúrgica: a escolha dos procedimentos cirúrgicos, além das hemorróidas externas, deve ser dada atenção ao abandono da visão errónea da excisão radical das hemorróidas, especialmente a destruição grave da função fisiológica da almofada anal da ressecção do anel do estilo cirúrgico. Professor Tang Zongjiang: as hemorróidas assintomáticas não necessitam de tratamento, esta afirmação está correcta. Cinquenta por cento da população normal sofre de hemorróidas, das quais apenas 5 por cento apresentam sintomas de sangue nas fezes e prolapso hemorroidário. A hemorroida sem sintomas é também uma doença. Mas não há necessidade de tratamento; para as hemorróidas “em repouso” que são sintomáticas, não há necessidade de tratamento interventivo, e a recorrência das hemorróidas pode ser controlada através da alteração da estrutura da dieta e do desenvolvimento de bons hábitos de defecação. Para as pessoas que apresentam sangue nas fezes, sangue gotejante ou hemorragia em jato, com ou sem prolapso hemorroidário interno, pode ser administrada medicação local ao mesmo tempo que o tratamento acima referido. Se o efeito da medicação não for evidente, pode recorrer-se à escleroterapia comprovada. O método específico é através da injeção de medicamentos nas hemorróidas internas e na submucosa, de modo a que a produção local de reação inflamatória asséptica, para a fibrose dos tecidos submucosos, de modo a que a hipertrofia ou mesmo o prolapso das hemorróidas até certo ponto, atrofia, reposição e fixação, e continue a desempenhar o papel da almofada anal. Professor Ai neutro: a escleroterapia limita-se às hemorróidas internas com comorbilidades e não deve ser utilizada para hemorróidas internas encarceradas. O local de injeção deve ser limitado ao plexo vascular dilatado da estagnação sanguínea submucosa. É aconselhável utilizar injecções faseadas, a quantidade de medicamento é moderada, para seguir o princípio de antes dever do que dever, de modo a reduzir as complicações da medicação. Entre a grande variedade de tratamentos cirúrgicos para as hemorróidas (hemorróidas internas), são poucos os procedimentos cirúrgicos atualmente considerados conformes aos princípios acima referidos (não destruir, ou destruir o menos possível, o tecido da almofada anal). Nos casos menos graves, há uma tendência para a injeção de agentes esclerosantes nas hemorróidas e na submucosa, ou para a irradiação por infravermelhos, que provoca fibrose submucosa e consegue a hemostase e a fixação das almofadas anais. Em casos graves, a opinião consensual é a excisão radical das hemorróidas abandonadas, especialmente as hemorróidas circunferenciais. Atualmente, para o prolapso de hemorróidas graves, mesmo que não possam ser devolvidas às hemorróidas encarceradas, as condições da unidade começaram a utilizar a ressecção do anel da mucosa rectal por anastomose (PPH). Este método foi proposto pelo cirurgião italiano Antonio Longo em 1993. É através de uma espécie de anastomose à linha dentada 3cm (acima da almofada anal) excisão circular da mucosa rectal durante uma semana, de modo a que a almofada anal prolapsada para cima, para atingir o objetivo do tratamento do prolapso da almofada anal; ao mesmo tempo, também cortou, ligou a extremidade da veia arterial rectal inferior, a extremidade do ramo, de modo a que o fornecimento de sangue das hemorróidas não ressecadas para reduzir a quantidade de hemorróidas hemorroidais, e eventualmente levar à atrofia gradual das hemorróidas (10 ~ 15 dias após a operação), para atingir o objetivo terapêutico. O nosso hospital é o primeiro a efetuar a cirurgia de HPP na China, tendo sido concluídos clinicamente 82 casos até à data (Chinese Journal of Practical Surgery, 2001, 38:342). O tempo médio de operação é de 9 minutos (8-12 minutos). O tempo médio de operação foi de 9min (8~min), e a taxa de eficácia foi de 100%. Quase metade dos pacientes (36/82) não teve dor após a operação, e nenhum deles sofreu de incontinência anal, infeção perianal e estenose anastomótica. Professor Yao Liqing (Hospital de Zhongshan, Universidade de Fudan): De acordo com o novo conceito de hemorróidas dos últimos anos, os princípios de tratamento das hemorróidas (hemorróidas internas) são os seguintes: (1) As hemorróidas assintomáticas não necessitam de tratamento. (2) Para aqueles que têm sintomas, os factores desencadeantes das hemorróidas (obstipação, diarreia, etc.) devem ser tratados em primeiro lugar e, em seguida, aliviados através do ajustamento da estrutura da dieta para manter os intestinos desimpedidos. (3) Para as pessoas com hemorragia como principal manifestação devido a danos na mucosa, é aconselhável tratá-las com medicamentos como os protectores da mucosa rectal. (4) A cirurgia deve ser considerada quando os tratamentos acima referidos são ineficazes. O princípio é tentar não efetuar operações destrutivas nos tecidos da almofada anal que formam as hemorróidas. Espera-se que a maioria dos cirurgiões clínicos do Departamento de Medicina Anorrectal continue a envidar esforços incessantes para melhorar ainda mais o nível da investigação e do tratamento clínico das hemorróidas.