O termo “insuficiência intestinal” foi introduzido na literatura na década de 1950 e tem sido utilizado desde então. Uma vez que o trato intestinal não tem parâmetros funcionais claros como outros órgãos, não existe uma definição universalmente aceite de insuficiência intestinal, o que torna o diagnóstico e o tratamento da insuficiência intestinal mais difícil do que o de outras insuficiências orgânicas. Em 1980, o Professor Miles Irving criou as primeiras unidades especializadas em insuficiência intestinal (IFU) do Reino Unido no Hope Hospital, em Salford. Em 1980, o Professor Miles Irving criou as primeiras unidades especializadas em insuficiência intestinal (IFU) no Reino Unido, no Hope Hospital, em Salford, com apenas quatro camas para tratar doentes com doenças intestinais complexas que necessitavam de controlo de infecções abdominais, monitorização intensiva e, eventualmente, cirurgia de grande porte. No final da década de 1990, as IFU tinham-se expandido para 13 camas e, em 1997, em conjunto com uma unidade irmã no St Mark’s Hospital, em Londres, recebeu financiamento do Ministério da Saúde do Reino Unido para se tornar o centro nacional de referência do Reino Unido para o tratamento da insuficiência intestinal grave. 1979, o Académico Lai Jieshou criou as primeiras IFU da China, também com apenas quatro camas, no Hospital Geral de Nanjing do Comando Militar de Nanjing. Em 1979, o académico Li Jieshou criou as primeiras UIF da China no Hospital Geral de Nanjing da Região Militar de Nanjing, que na altura tinha apenas 4 camas e tratava principalmente o caso mais grave de insuficiência intestinal – a fístula extra-intestinal. Sob a liderança do académico Li Jieshou, após 30 anos de trabalho árduo, as UIF do Hospital Geral de Nanjing passaram de 4 camas para mais de 100 camas, tratando doentes com insuficiência intestinal de todo o país e do estrangeiro e tratando casos que incluem infecções abdominais graves, fístulas intestinais, síndrome do intestino curto, enteropatia radiológica, doença inflamatória intestinal grave, obstipação grave que requer tratamento cirúrgico e doenças intestinais complexas para as quais já foram realizadas várias cirurgias, o que faz com que seja a maior UIF do mundo. Tornou-se uma das maiores IFU a nível internacional. Por ocasião deste 30º aniversário, vamos falar sobre o conhecimento e a experiência de tratamento da insuficiência intestinal à luz da literatura. Definição de insuficiência intestinal A definição mais antiga de insuficiência intestinal foi proposta por Fleming e Remington: a insuficiência intestinal é “a redução do trato intestinal funcional a um mínimo que torna difícil manter a digestão e a absorção de nutrientes”. No entanto, na maioria dos casos, esta definição equivale a doentes que necessitam de NPT a longo prazo, ignorando os doentes que podem necessitar apenas de reposição de fluidos e/ou electrólitos. Desde então, Nightingale [3] actualizou a definição de insuficiência intestinal para “a necessidade de suplementação nutricional e/ou de hidratação e electrólitos para manter a saúde e/ou o crescimento do doente devido à capacidade de absorção reduzida do trato intestinal”. No entanto, nenhuma das definições menciona a etiologia da insuficiência intestinal, que pode ser causada tanto pela perda estrutural devida à ressecção cirúrgica como pela perda funcional devida à própria doença intestinal, e o tratamento e o prognóstico da insuficiência intestinal diferem entre estas duas etiologias diferentes. Recentemente, um grupo de consenso internacional propôs uma nova definição de insuficiência intestinal que engloba as causas da insuficiência intestinal. Consideram que a insuficiência intestinal é “a perda de absorção intestinal devido a obstrução intestinal, distúrbios da motilidade intestinal, ressecção cirúrgica, defeitos congénitos ou lesões do próprio intestino, caracterizada pela incapacidade do organismo para satisfazer o equilíbrio entre proteínas e energia, fluidos, electrólitos e micronutrientes…. “. A definição acima referida enviesa a compreensão da função intestinal para a digestão e absorção de nutrientes, mas o trato intestinal não só tem as funções de digestão, absorção e peristaltismo, como também tem as funções de regulação imunitária, secreção hormonal e barreira mucosa. Atualmente, é dada mais atenção clínica à função de barreira da mucosa intestinal, que é uma função específica do trato intestinal e é uma função complexa constituída por epitélio/moléculas e imunidade que impede que as bactérias e toxinas intestinais escapem através da parede intestinal para o organismo. A translocação bacteriana intestinal é a redistribuição da flora intrínseca do lúmen intestinal no ambiente interno fora do intestino. A translocação bacteriana intestinal e a produção de citocinas podem levar à Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS) ou mesmo à Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (MODS). Por esta razão, o intestino é também conhecido como um centro de órgãos de stress. As infecções enterogénicas causadas pela translocação bacteriana intestinal têm sido um dos temas de investigação importantes no domínio da medicina nos últimos anos, pelo que deve ser dada grande prioridade à função de barreira da mucosa intestinal. A incidência da disfunção da barreira mucosa intestinal excede largamente a redução da área digestiva e absorvente intestinal e, em muitas doenças, especialmente em situações de stress traumático grave, é também mais prejudicial do que a simples insuficiência digestiva e absorvente. É evidente que a função de barreira da mucosa intestinal deve ser incluída na definição de insuficiência intestinal, e é aqui que a definição de insuficiência intestinal na literatura é insuficiente. “A insuficiência de órgãos foi uma questão clínica muito debatida após a década de 1970. Nessa altura, a “falência de órgãos” era entendida como uma deficiência irreversível da função dos órgãos. Por conseguinte, nos critérios de diagnóstico de falência de órgãos identificados por diferentes autores, todos os indicadores foram seleccionados no limite superior dos parâmetros de monitorização, pelo que a taxa de mortalidade dos doentes diagnosticados com “falência múltipla de órgãos” era extremamente elevada e, quando 3-4 órgãos atingiam os critérios de diagnóstico de “falência”, poucos sobreviviam. Quando três a quatro órgãos cumprem os critérios de diagnóstico de “falência”, poucos sobrevivem. Em 1991, o American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM) discutiram conjuntamente as questões relacionadas com a infeção e a falência de múltiplos órgãos, e sugeriram que a “disfunção” (disfunção) deveria ser utilizada como critério de diagnóstico para a falência de múltiplos órgãos. Sugeriu-se que a “disfunção” (disfunção) substituísse a “falha” (falha), e que os parâmetros do índice de monitorização fossem alterados para começar a partir do limite inferior dos valores anormais, de modo a obter um diagnóstico precoce e um tratamento precoce, e que o objetivo do tratamento clínico fosse prevenir e impedir que os órgãos entrassem no estado de falha. No entanto, neste simpósio, faltou uma descrição clara do conceito de disfunção intestinal e da sua prevenção e tratamento. Em resumo, devido à complexidade da função intestinal e à falta de indicadores claros de monitorização funcional, não existe uma definição universalmente aceite de insuficiência intestinal e a substituição de “insuficiência intestinal” por “disfunção intestinal” não é reconhecida da mesma forma que as disfunções de outros órgãos. O académico Li Jieshou considera que, em termos conceptuais, o termo “disfunção intestinal” em vez de “insuficiência intestinal” é mais adequado às necessidades clínicas e que a disfunção intestinal deve incluir perturbações digestivas e de absorção, bem como perturbações da barreira mucosa intestinal. Sugere-se que o significado de “disfunção intestinal” seja “perturbação do parênquima e/ou da função intestinal, resultando numa perturbação da digestão, da absorção de nutrientes e/ou da função de barreira da mucosa”. Classificação da insuficiência intestinal Na classificação diagnóstica inicial da insuficiência de múltiplos órgãos, a insuficiência intestinal refere-se apenas à hemorragia gastrointestinal, acreditando-se agora que a hemorragia gastrointestinal causada por úlceras de stress é apenas um tipo especial de disfunção gastrointestinal. Anteriormente, a insuficiência intestinal podia ser classificada em duas categorias principais de acordo com a doença primária: 1, disfunção intestinal secundária a doenças intestinais, incluindo doença inflamatória intestinal, fístula extra-intestinal, obstrução intestinal inflamatória pós-operatória precoce, síndrome do intestino curto, enterite por radiação, etc. 2, disfunção intestinal secundária a doenças extra-intestinais, incluindo pancreatite aguda grave, infecções da cavidade abdominal, traumas, queimaduras e assim por diante. Como a etiologia da insuficiência intestinal é muito ampla e a gravidade e a duração são diferentes, nos últimos anos, alguns estudiosos propuseram uma nova classificação da insuficiência intestinal: a insuficiência intestinal do tipo I refere-se à disfunção intestinal autolimitada após cirurgia abdominal; A insuficiência intestinal do tipo II refere-se à disfunção intestinal em pacientes gravemente enfermos, que, além da ressecção extensa do intestino delgado, também são complicados por infecções, complicações metabólicas e nutricionais, que requerem tratamento abrangente multidisciplinar e suporte metabólico e nutricional; A insuficiência intestinal do tipo III refere-se à disfunção intestinal em pacientes gravemente enfermos. A insuficiência intestinal de tipo III refere-se à insuficiência intestinal crónica que requer um suporte nutricional a longo prazo ou mesmo vitalício. A maioria dos doentes com insuficiência intestinal de tipo I pode ser tratada em hospitais de centros não especializados e, após um período de tempo, através da reidratação, da manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico e do suporte nutricional entérico/parenteral, podem obter uma recuperação completa sem sequelas. A insuficiência intestinal de tipo III refere-se principalmente a doentes com síndrome do intestino curto (SBS) que necessitam de suporte nutricional parentérico a longo prazo ou mesmo para toda a vida. Acredita-se geralmente que a SBS pode ser diagnosticada quando o comprimento do intestino delgado remanescente é <200 cm, mas a definição de SBS baseada apenas no comprimento do intestino delgado parece ser um pouco arbitrária porque, em primeiro lugar, o comprimento do intestino delgado "normal" pode variar de 275 a 850 cm e, em segundo lugar, esta definição não leva em consideração a função do intestino delgado remanescente. é muito difícil determinar objetivamente o grau de insuficiência intestinal na SBS, e foi sugerido que os níveis de citrulina podem ser utilizados como um indicador do grau de insuficiência intestinal. Foi sugerido que os níveis de citrulina podem ser úteis como indicador da função do epitélio intestinal e para prever o grau de dependência dos doentes em relação à nutrição parentérica, mas a sua validade clínica tem de ser confirmada. Recentemente, um grupo de consenso internacional propôs uma nova definição de "insuficiência intestinal associada à SBS", que é considerada como "uma condição clínica secundária à perda da função de absorção causada por ressecção cirúrgica, defeitos congénitos ou lesões do próprio trato intestinal, que se caracteriza por uma incapacidade de manter a energia proteica, os fluidos corporais, a composição corporal e o peso corporal através da dieta normal tradicional". manter o equilíbrio proteico-energético, de fluidos, de electrólitos e de micronutrientes". Atualmente, a extensão e as características dos desequilíbrios de nutrientes, fluidos e electrólitos secundários à EBE podem ser previstas, grosso modo, pelo comprimento do intestino delgado residual e pelo local da lesão e ressecção do intestino delgado: os doentes com mais de 100 cm de jejuno preservado são normalmente capazes de absorver água e sal suficientes da dieta oral para manter uma homeostase intestinal positiva; com um jejuno <100 cm, a absorção de água e sal é muito reduzida e a análise da homeostase intestinal sugere uma "secretora", necessitando normalmente de suporte nutricional parentérico; anastomose jejuno-colónica, o cólon tem uma forte capacidade de absorção de água e electrólitos (até 6 L por dia), e este grupo de doentes não necessita frequentemente de suplementação parentérica de fluidos; anastomose jejuno-ileal, o íleo remanescente pode ser compensado estrutural e funcionalmente para aumentar a absorção de nutrientes, e se o cólon for retido Se o cólon for retido, o jejuno também sofre uma compensação funcional para aumentar a sua capacidade de absorção. Este processo é conhecido como "processo compensatório intestinal" e é facilitado por uma série de factores nutricionais e não nutricionais sistémicos e locais. A combinação de glutamina, hormona do crescimento e nutrição entérica demonstrou ser eficaz num número limitado de doentes com SBS. O tratamento ideal para os doentes com SBS com insuficiência intestinal combinada é o transplante do intestino delgado. A Sétima Conferência Internacional sobre o Transplante do Intestino Delgado, realizada em maio de 2001, concluiu que, embora a sobrevivência a 3 anos dos doentes apenas com transplante do intestino delgado tenha atingido os 70%, a sobrevivência a 3 anos dos doentes com nutrição parentérica gastrointestinal total (TPN) em casa atinge os 90%. Por conseguinte, a nutrição parentérica continua a ser a primeira escolha para os doentes com insuficiência intestinal irreversível que toleram a nutrição parentérica. Os doentes com insuficiência intestinal que não toleram a NPT têm uma taxa de sobrevivência de 1 ano inferior a 20% e um prognóstico muito mau. Para este grupo de doentes, bem como para os doentes com insuficiência intestinal que dependem da NPT para toda a vida, mas que têm complicações graves da NPT (por exemplo, disfunção hepática), o transplante do intestino delgado é a opção terapêutica mais desejável. Nos últimos anos, a tecnologia-chave do transplante do intestino delgado tem-se desenvolvido muito e a taxa de sobrevivência dos doentes transplantados e dos órgãos transplantados tem melhorado muito. A taxa de sobrevivência de um ano dos doentes transplantados e dos órgãos transplantados na Universidade de Pittsburgh, nos Estados Unidos, atingiu 92% e 89%, respetivamente, o que já atingiu a eficácia terapêutica da nutrição parentérica domiciliária; no entanto, a relação preço-eficácia do transplante do intestino delgado é obviamente preferível à da nutrição parentérica domiciliária. No entanto, o transplante do intestino delgado é significativamente mais rentável do que a nutrição parentérica domiciliária. De acordo com o Registo Mundial de Transplantes do Intestino Delgado (ITR), nos últimos anos, a proporção de doentes tratados em casa (suporte nutricional) antes do transplante do intestino delgado tem sido muito superior à dos doentes que permanecem hospitalizados, o que sugere que a proporção de doentes estáveis que recebem transplantes do intestino delgado aumentou consideravelmente e que a taxa de sobrevivência pós-operatória destes doentes é significativamente mais elevada (80-100%) do que a dos que permanecem hospitalizados (40-60%). ). Por conseguinte, nos últimos anos, o conceito das indicações para o transplante do intestino delgado desenvolveu-se muito e a Nona Conferência Internacional sobre o Transplante do Intestino Delgado, realizada em julho de 2005, concluiu que: quando o doente não pode contar com a absorção intestinal de nutrientes para manter a sobrevivência, o transplante do intestino delgado deve ser efectuado o mais rapidamente possível e que tanto o custo como os resultados cirúrgicos do transplante do intestino delgado são melhores do que os do transplante do intestino delgado quando ocorre uma falha intestinal. Continua a ser controverso se a disfunção intestinal que complica os tumores malignos está incluída na categoria de insuficiência intestinal. No Reino Unido, os doentes com doenças malignas co-mórbidas raramente são tratados por insuficiência intestinal e raramente são submetidos a nutrição parentérica domiciliária (HPN), mas a malignidade é a principal indicação para a nutrição entérica domiciliária (HEN). Em contrapartida, nos EUA, os tumores tornaram-se a segunda indicação mais importante para a HPN. A razão desta diferença entre o Reino Unido e os EUA não é clara. III. Insuficiência intestinal de tipo II As causas da insuficiência intestinal de tipo II são muito variadas e incluem geralmente uma ressecção intestinal extensa, embolia vascular mesentérica, doença inflamatória intestinal, fístulas intestinais, obstrução intestinal mecânica ou funcional, com especial destaque para o efeito das infecções abdominais na insuficiência intestinal de tipo II. Estes factores podem atuar individualmente ou em combinação para causar insuficiência intestinal do tipo II. Clinicamente, as combinações multifactoriais são mais comuns. Por exemplo, num caso, ocorreu uma fístula anastomótica após uma grande ressecção do intestino delgado, seguida de um abcesso abdominal, e uma infeção grave agravou ainda mais a disfunção gastrointestinal, levando finalmente à insuficiência intestinal de tipo II. Esta situação é muito frequente no nosso país, sendo a maioria dos doentes com insuficiência intestinal admitidos nas nossas UIF provenientes de todo o país. A interação de múltiplos factores torna a apresentação clínica dos doentes mais complexa e o tratamento mais difícil. A insuficiência intestinal ocorre em todos os níveis dos hospitais e, devido à falta de UIF especializadas, de conhecimentos especializados e de equipamento médico de apoio, muitos doentes referenciados com insuficiência intestinal perdem o direito a um tratamento ótimo. Os países estrangeiros também tentaram desenvolver determinados critérios para clarificar quais os doentes que devem ser encaminhados para UIFs especializadas para tratamento, mas ainda existem muitos inconvenientes na implementação na China. Uma vez que as causas da insuficiência intestinal de tipo II são diversas e, na maioria dos casos, resultam de interacções multifactoriais, é muito importante desenvolver uma estratégia de tratamento racional. Por exemplo, a fístula intestinal e a infeção abdominal em doentes desnutridos submetidos a ressecção intestinal exigem não só o controlo da infeção, mas também apoio nutricional e metabólico e reconstrução cirúrgica. A insuficiência intestinal nestes doentes não é apenas uma síndrome do intestino curto devido à extensa ressecção do intestino delgado e à formação de fístulas intestinais, mas também uma lesão secundária da função gastrointestinal provocada pela infeção abdominal. Nestes doentes, o tratamento das várias causas de insuficiência intestinal tem uma fase temporal clara e deve ser hierarquizado: a drenagem e a remoção da infeção abdominal devem ser a primeira prioridade e só controlando a infeção abdominal é possível obter uma melhoria da função intestinal e do estado nutricional; em seguida, deve ser considerado o apoio nutricional e a reposição de substratos metabólicos e, por último, a cirurgia reconstrutiva definitiva. Os países estrangeiros formularam directrizes correspondentes para o tratamento da insuficiência intestinal de tipo II, que se designa por modelo "Sepsis-Nutrição-Anatomia-Plano" ou, abreviadamente, modelo "SNAP". A China deve também formular directrizes adequadas para orientar o tratamento da insuficiência intestinal de tipo II de acordo com as suas próprias condições nacionais. Controlo das infecções abdominais As infecções abdominais podem estar associadas a várias causas de insuficiência intestinal, sendo a mais comum a fístula enterocutânea. A infeção abdominal é a causa mais importante de morte em doentes com insuficiência intestinal. Com os avanços na tecnologia de tratamento, o resultado da insuficiência intestinal do tipo II melhorou significativamente, mas a proporção de mortes causadas por infecções abdominais não se alterou. O impacto das infecções abdominais nos doentes com insuficiência intestinal é multifacetado: as infecções activas podem causar e exacerbar uma variedade de disfunções gastrointestinais, incluindo o transporte de nutrientes, a motilidade intestinal, a secreção de sucos digestivos, a proliferação e a regulação das células epiteliais intestinais e a função de barreira da mucosa intestinal. A infeção abdominal enfraquece a capacidade de cicatrização do intestino e há poucas hipóteses de uma fístula enterocutânea cicatrizar por si só se a infeção abdominal não for controlada. Simultaneamente, a infeção abdominal também aumenta o catabolismo do organismo e dificulta a aplicação de substratos nutritivos, o que se manifesta clinicamente como uma perda do efeito pró-anabólico da insulina (impedância da insulina), razão pela qual o controlo rigoroso dos níveis de glicose no sangue através de bombagem contínua de insulina em doentes com infeção abdominal melhora o resultado do tratamento. Devido à disfunção intestinal e às alterações metabólicas causadas pela infeção abdominal, mesmo um suporte nutricional agressivo não é eficaz se a infeção abdominal não for controlada atempadamente, o que constitui a justificação para o modelo "SNAP" de tratamento da insuficiência intestinal de tipo II. Em todos os doentes com insuficiência intestinal que não respondem bem ao suporte nutricional, deve suspeitar-se da possibilidade de uma infeção abdominal. Se o abcesso abdominal estiver encapsulado por fibrina e colagénio, o doente pode, por vezes, não apresentar os sinais clássicos de infeção abdominal, como febre alta ou leucocitose. Neste caso, certas características clínicas atípicas, como mal-estar, hipoproteinemia, hiponatremia e anomalias da função hepática, sugerem frequentemente a presença de uma infeção abdominal oculta. Por conseguinte, todos os doentes com IFU devem ser submetidos, por rotina, a hemoculturas (veias periféricas e pontas de cateteres venosos centrais), culturas de urina, esfregaços incisionais (incluindo o rastreio de MRSA) e radiografia do tórax. A TAC abdominal é o meio mais eficaz de diagnóstico de infecções abdominais e deve ser uma parte importante da avaliação diagnóstica dos doentes com insuficiência intestinal tipo II [14]. No entanto, a ecografia ou a cultura por punção guiada por TC é necessária se for preciso identificar se o derrame é estéril ou infecioso. Embora com o desenvolvimento da tecnologia de imagem tomográfica, a TC possa substituir as radiografias simples do abdómen como exame de primeira linha para os doentes com suspeita de fístula enterocutânea, os exames contrastados (incluindo a sinusografia) continuam a desempenhar um papel complementar importante na compreensão da estrutura anatómica do trato intestinal e das alterações anormais. A infeção abdominal deve ser drenada logo que detectada, sendo a drenagem por punção percutânea guiada por TC ou ecografia a opção de primeira linha para o tratamento de abcessos abdominais ou pélvicos. Os abcessos profundos que não podem ser alcançados por via percutânea podem ser drenados por uma variedade de outras vias, incluindo as vias transgástrica, transglútea máxima, transvaginal e transrectal guiadas por TC para obter uma boa drenagem. A seleção de antibióticos sensíveis com base nos resultados da sensibilidade dos fármacos à cultura do líquido da punção pode desempenhar um papel terapêutico complementar, especialmente se o doente apresentar sintomas sistémicos de infeção, como febre alta e leucocitose. No entanto, os antibióticos, por si só, não fazem desaparecer a cavidade do abcesso e, para serem eficazes, devem basear-se numa drenagem adequada. Se a drenagem diária continuar a ser elevada após a punção, deve ser considerada a possibilidade de uma fístula intracavitária abcesso intestinal. Estatisticamente, a probabilidade de um abcesso intra-abdominal se apresentar com uma fístula intracavitária entero-purulenta é de aproximadamente 15-44%, sendo a maioria diagnosticada em exames de imagem posteriores [15]. Por conseguinte, é importante manter o tubo de drenagem no lugar e lavá-lo diariamente, dependendo da quantidade e da natureza do fluido de drenagem. A resolução completa do abcesso e a cicatrização espontânea da fístula podem demorar várias semanas, e a remoção do dreno deve esperar até que o líquido de drenagem tenha desaparecido completamente e a sinusografia de transdrenagem sugira o desaparecimento da cavidade do abcesso. Alguns abcessos requerem uma drenagem cirúrgica: em particular, a combinação de múltiplos abcessos intestinais em tripa, abcessos que comunicam com fístulas intestinais de alto fluxo, falta de continuidade intestinal ou obstrução distal, grandes fissuras anastomóticas ou pus viscoso. Nestes casos, a drenagem guiada por imagiologia também pode ser tentada em primeiro lugar para ajudar a controlar a infeção e proporcionar apoio nutricional pré-operatório e avaliação da anatomia intestinal. Existem várias abordagens cirúrgicas para as fístulas enterocutâneas que complicam a infeção abdominal; uma anastomose de ressecção de uma fístula enterocutânea em um estágio geralmente não é possível na presença de infeção abdominal, e a enterostomia proximal à fístula é uma abordagem cirúrgica simples e eficaz. Independentemente da abordagem cirúrgica, a drenagem adequada da cavidade abdominal e do local da fístula é a base para o sucesso do tratamento. Em alguns casos particularmente críticos, o abdómen pode ser aberto. Só após o controlo completo da infeção abdominal e a melhoria do estado nutricional do doente é que se pode considerar outra operação para restabelecer a continuidade do trato gastrointestinal e a integridade da parede abdominal, um processo que frequentemente demora vários meses. V. Suporte nutricional para a insuficiência intestinal de tipo II O foco do suporte nutricional para a insuficiência intestinal de tipo I é a manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico, e o suporte nutricional enteral/parenteral durante um período de tempo pode levar à recuperação completa. A atenção clínica ao suporte nutricional da insuficiência intestinal do tipo II tem vários significados: em primeiro lugar, os doentes com insuficiência intestinal do tipo II sofrem, na sua maioria, de desnutrição aguda e o suporte nutricional é a base de um tratamento bem sucedido; em segundo lugar, a desnutrição neste tipo de doentes pode levar ao declínio da função imunitária e ao atraso na cicatrização de feridas; em terceiro lugar, este tipo de doentes encontra-se frequentemente num estado de stress infecioso e perde diariamente uma grande quantidade de proteínas, pelo que a suplementação de energia suficiente pode ajudar a prevenir a doença. Em terceiro lugar, estes doentes encontram-se frequentemente num estado de stress infecioso, perdendo diariamente grandes quantidades de proteínas, e a suplementação de energia e azoto suficientes para manter um balanço positivo de azoto é tecnicamente difícil. A avaliação do estado nutricional em doentes com insuficiência intestinal de tipo II deve estar intimamente ligada ao registo do equilíbrio de fluidos, não existindo atualmente um indicador único que possa abranger todos os aspectos da avaliação do estado nutricional. O peso corporal e o IMC são indicadores fáceis e objectivos, mas se o equilíbrio de fluidos do doente for instável (por exemplo, fluxo elevado do estoma, edema ou doentes com desnutrição grave nas fases iniciais da realimentação), as flutuações rápidas do peso corporal nessa altura reflectem mais alterações nos fluidos corporais do doente do que alterações na massa corporal magra. Da mesma forma, o nível de albumina sérica é um indicador adequado do estado nutricional porque (1) a própria resposta inflamatória pode causar uma diminuição do nível de albumina sérica; (2) o nível de albumina sérica pode ser normal mesmo na presença de desnutrição grave; e (3) a reidratação intravenosa excessiva também pode resultar em hipoproteinémia. A avaliação da nutrição e do equilíbrio de fluidos em doentes com insuficiência intestinal de tipo II é um processo contínuo que deve ser monitorizado e ajustado 24 horas por dia por profissionais de saúde especializados. Há muito que se discutem as vantagens e desvantagens da EN e da PN. Em doentes com função intestinal, a EN é, sem dúvida, o melhor modo de suporte nutricional. No entanto, a obstrução intestinal, as lesões da mucosa, o intestino curto e as fístulas intestinais limitam, em graus variáveis, a aplicação da EN na insuficiência intestinal. De facto, a maioria das complicações acrescidas associadas à NP resulta de infecções do cateter venoso central devidas a cuidados inadequados ou a perturbações metabólicas e hiperglicemia devidas à sobreperfusão da nutrição parentérica. O conhecimento e a experiência com a NP evoluíram consideravelmente ao longo do último século e o tempo de sobrevivência dos doentes cronicamente dependentes da NP já não depende da administração da NP, mas principalmente da extensão da patologia subjacente. Por conseguinte, quando se considera o modo ideal de suporte nutricional para a insuficiência intestinal, este deve basear-se nos diferentes graus de insuficiência intestinal, e diferentes doentes podem necessitar de diferentes rácios de suporte nutricional parentérico e entérico para garantir que o doente recebe uma quantidade adequada de substrato nutricional. Em doentes com insuficiência intestinal de tipo II, o substrato nutricional fornecido não só satisfaz as necessidades do doente, como também contribui para a sua rápida recuperação do processo de infeção abdominal, o que constitui um tópico importante para investigação e desenvolvimento futuros. Não é raro que a insuficiência intestinal do tipo II se associe a lesões hepatobiliares, que podem ter origem na lesão subjacente ou ser, muito provavelmente, uma complicação do tratamento. Por exemplo, a disfunção hepática é induzida por infeção abdominal, e o comprometimento hepático pode ser induzido ou exacerbado pela aplicação de antibioticoterapia no momento da infeção, e a esteatose hepática pode ser causada por desnutrição protéico-energética. O efeito da PN no fígado deve ser levado a sério nesta altura. Na insuficiência intestinal de tipo II, é por vezes difícil definir em que medida as anomalias da função hepática são causadas pela patologia subjacente e em que medida são causadas pelo suporte nutricional ou pela terapêutica farmacológica. É importante reconhecer o impacto dos factores farmacológicos (por exemplo, altas doses de bloqueadores da bomba de protões no caso da síndrome do intestino curto ou de inibidores do crescimento no caso de fístulas enterocutâneas) no fígado; e reconhecer a importância do controlo das infecções abdominais na melhoria da função hepática. Do ponto de vista do suporte nutricional clínico, a limitação da ingestão calórica e o restabelecimento da nutrição enteral são medidas mais eficazes para reverter as lesões hepáticas relacionadas com a PN. VI.PLANEAMENTO DA CIRURGIA A insuficiência intestinal tipo II só deve ser considerada para o planeamento do tratamento a longo prazo após a infeção ter começado a diminuir e o estado nutricional ter melhorado, pois a presença de infeção persistente e a desnutrição são as principais causas de complicações pós-operatórias e de morte. Independentemente da causa da insuficiência intestinal, é essencial um conhecimento exaustivo da anatomia do intestino residual do doente antes de se poder planear a cirurgia definitiva. Uma vez que não existe um monitor específico da população de células epiteliais intestinais funcionais, apenas o comprimento do intestino residual pode ser utilizado como um indicador aproximado da possibilidade de o doente ficar com uma deficiência nutricional após a cirurgia. Por conseguinte, deve ser efectuada uma avaliação completa de todo o intestino delgado e do cólon, incluindo contraste oral, enema de bário e sinusografia, antes de se considerar a cirurgia reconstrutiva gastrointestinal. A imagiologia deve ser realizada após a TC porque o agente de contraste luminal intestinal pode produzir artefactos nas imagens de TC. Se houver suspeita de perfuração intestinal ou deiscência anastomótica, o contraste iónico solúvel em água é preferível ao bário, que pode causar uma reação inflamatória peritoneal depois de entrar na cavidade abdominal. No entanto, deve também ter-se em conta que o bário não é facilmente diluído, tem uma opacidade de imagem superior e é mais sensível na demonstração de fístulas gastrointestinais e estruturas anatómicas. Além disso, a ecografia, a angiografia, a colangiografia, a TAC ou a ressonância magnética também são necessárias em alguns casos para obter informações anatómicas adequadas sobre o trato gastrointestinal. Certas lesões crónicas (por exemplo, doença de Crohn ou pseudo-obstrução) progridem frequentemente para insuficiência intestinal durante um longo período de tempo, ao passo que certas lesões (por exemplo, necrose intestinal extensa devido a trombose da artéria mesentérica superior) progridem frequentemente para insuficiência intestinal de um dia para o outro. O planeamento cirúrgico para estes diferentes tipos de insuficiência intestinal pode variar e requer frequentemente um modelo de tratamento colaborativo multidisciplinar que inclui o controlo das infecções abdominais, a melhoria do estado nutricional, a definição da anatomia intestinal e o desenvolvimento de medidas terapêuticas definitivas para reduzir a incidência de complicações e a mortalidade dos doentes. A insuficiência intestinal é difícil e dispendiosa de tratar, pelo que os médicos devem concentrar-se na prevenção da insuficiência intestinal. O diagnóstico e o tratamento precoces de lesões potencialmente isquémicas, a prevenção de fístulas e de infecções abdominais causadas por erros cirúrgicos, o tratamento cirúrgico cuidadoso para evitar a formação de aderências abdominais e a não realização de uma cirurgia definitiva quando as infecções abdominais ainda estão presentes ou quando o doente ainda está desnutrido, a fim de evitar complicações e a perda de mais intestino, são questões dignas de nota na prevenção do desenvolvimento da insuficiência intestinal.