A epilepsia é uma doença crónica muito comum na neurologia, e o seu principal tratamento é a administração de medicamentos anti-epilépticos (DEA). Um estudo epidemiológico doméstico das populações rurais em cinco províncias e cidades revelou que 40,6% dos doentes com epilepsia não eram tratados, 35,4% eram tratados irregularmente, e a lacuna de tratamento para a epilepsia activa era superior a 62% [1], e a situação actual necessita urgentemente de ser melhorada. Após mais de um século de desenvolvimento, o número de DEA tem vindo a aumentar e os clínicos têm cada vez mais opções de tratamento, mas, por outro lado, tornou-se mais complicado escolher racionalmente um tratamento eficaz. A publicação do consenso de especialistas chineses sobre terapia antiepiléptica [2] fornece uma base programática para os clínicos e irá certamente promover vigorosamente o progresso da aplicação padronizada de medicamentos antiepilépticos na China.
1. Medicamentos antiepilépticos actualmente disponíveis
2. Estratégia global de tratamento da epilepsia
Os DEA são preferidos para o tratamento de pacientes com convulsões, e o plano de tratamento deve ser individualizado de acordo com o tipo e gravidade das convulsões, síndrome de epilepsia, co-medicações e co-morbilidades, e o estilo de vida, características e preferências do paciente. A terapia inicial é mais frequentemente iniciada após a segunda convulsão, e a monoterapia é preferível, começando com pequenas doses e aumentando gradualmente até ocorrer a remissão da convulsão ou efeitos adversos. Se as convulsões não forem eficazmente controladas com uma terapia completa, ou se ocorrerem efeitos adversos intoleráveis, uma segunda terapia com medicamentos (que pode ser um medicamento de primeira ou segunda linha) deve ser iniciada com uma dose adequada ou dose máxima tolerada, e depois o primeiro medicamento deve ser gradualmente interrompido. Se o segundo fármaco não for benéfico, o primeiro ou segundo fármaco deve ser afilado antes de se iniciar outra terapêutica medicamentosa, dependendo da eficácia relativa, efeitos adversos, e tolerabilidade do fármaco [2,6-13].
3. Medicação inicial em pacientes com epilepsia recém-diagnosticada
3.1. Epilepsia generalizada idiopática recém-diagnosticada
O ácido valpróico é preferido em todas as epilepsia generalizada recentemente diagnosticada (convulsões tónico-clónicas generalizadas, convulsões atónicas, e convulsões mioclónicas). Após falha do tratamento com ácido valpróico, é preferível a lamotrigina para as convulsões tónico-clónicas generalizadas, e as drogas de primeira linha são topiramato e levetiracetam; a lamotrigina é preferível e a droga de primeira linha para as convulsões atónicas; nenhuma droga preferível para as convulsões mioclónicas, e a droga de primeira linha é levetiracetam. O ácido valpróico foi preferido para as três convulsões generalizadas após falha do tratamento com lamotrigina ou topiramato [2].
3.2. Epilepsia parcial sintomática recentemente diagnosticada
Carbamazepina e oxcarbazepina são preferidos para o tratamento inicial de epilepsia parcial sintomática recentemente diagnosticada (convulsões parciais simples, convulsões parciais complexas, e convulsões generalizadas secundárias), e a lamotrigina é o fármaco de eleição para os três tipos de convulsões após o fracasso do tratamento, juntamente com carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, e levetiracetam como agentes de primeira linha, e o ácido valpróico é também o fármaco de primeira linha para as convulsões generalizadas secundárias. Carbamazepina e oxcarbazepina com lamotrigina são os fármacos de eleição após falha de outros fármacos [2].
3.3. Combinação de fármacos
A terapia combinada de medicamentos (terapia adjuvante ou sobreposta) só é considerada quando os DAE não conseguem controlar as apreensões com monoterapia, e a combinação de 2 medicamentos com diferentes mecanismos de acção é recomendada, evitando a combinação de DAE com interacções. O ácido valpróico em combinação com outros medicamentos (lamotrigina, levetiracetam, e topiramato) é preferível para a epilepsia idiopática generalizada. A combinação de carbamazepina (oxcarbazepina) + topiramato, carbamazepina (oxcarbazepina) + levetiracetam, carbamazepina (oxcarbazepina) + ácido valpróico, ácido valpróico + lamotrigina, lamotrigina + carbamazepina (oxcarbazepina) e fenitoína + topiramato é escolhida para a epilepsia parcial sintomática [2].
É possível que a polifarmácia não atinja o objectivo desejado e, por vezes, leve mesmo a um aumento das convulsões e dos efeitos adversos [14], quando é apropriado voltar ao regime que provou ser o mais aceitável para esse doente (monoterapia ou terapia combinada), com um compromisso entre a redução eficaz das convulsões e a tolerância aos efeitos adversos [6].
4. A farmacoterapia em populações especiais
4.1. fêmeas
O tratamento de pacientes do sexo feminino deve ter em conta a possível interacção dos DEA com os contraceptivos orais, a teratogenicidade dos DEA; o risco de aumento da frequência de convulsões durante a gravidez, a frequência de acompanhamento durante a gravidez, o risco de hemorragia durante o parto, e a amamentação adequada. Não há provas claras de um aumento do risco de complicações obstétricas durante a gravidez em mulheres com epilepsia, nem sugere uma elevada incidência de convulsões com frequência ou estado epiléptico durante a gravidez, ou um aumento do risco de recorrência durante a gravidez em mulheres com convulsões controladas [15]. A lamotrigina é preferível para a epilepsia idiopática generalizada versus epilepsia parcial sintomática em mulheres em idade fértil, e os agentes de primeira linha para as convulsões idiopáticas generalizadas são a lamotrigina, o levetiracetam, e o topiramato, e para as convulsões parciais sintomáticas são a lamotrigina, o levetiracetam, oxcarbazepina, e o topiramato. Nos que planeiam conceber e amamentar, o medicamento preferido tanto para convulsões idiopáticas generalizadas como para convulsões parciais sintomáticas é a lamotrigina, e os agentes de primeira linha são a lamotrigina e o levetiracetam [2].
4.2. Adultos mais velhos
A incidência de epilepsia nos idosos encabeça a lista de todas as populações e pode ser mais propensa a efeitos adversos devido a alterações fisiológicas relacionadas com a idade que afectam as concentrações de drogas em pacientes idosos com epilepsia e muitas vezes combinadas com outras doenças ou uso concomitante de outras drogas [16,17]. A aplicação de DEA mais recentes é preferida aos DEA mais antigos em pacientes idosos com epilepsia. lamotrigina ou oxcarbazepina é preferida em pacientes idosos com epilepsia mas sem outras doenças sistémicas, e lamotrigina ou levetiracetam é preferida em pacientes com outras doenças sistémicas [2].
4.3. Crianças
A função cognitiva e vários problemas comportamentais são mais comuns em crianças com epilepsia e estão associados aos efeitos adversos dos DEA, mas também podem ser melhorados através do controlo das convulsões. Os efeitos cognitivos, co-morbilidades, neurotoxicidade, problemas de aprendizagem, frequência e controlo das convulsões, idade, tipo de convulsão, tolerabilidade, e efeitos adversos devem ser considerados ao seleccionar DEA para pacientes pediátricos. A menor dose eficaz possível é utilizada para reduzir os efeitos adversos do SNC [17]. A lamotrigina é preferida para convulsões generalizadas em crianças em idade escolar, e o levetiracetam também está disponível como agente de primeira linha. Oxcarbazepina e lamotrigina são preferidos para convulsões parciais sintomáticas, e o levetiracetam, carbamazepina, e ácido valpróico são também agentes de primeira linha [2].
5. Questões de medicação para algumas condições específicas
5.1. Co-morbidade
A co-morbilidade refere-se à presença de uma ou várias outras doenças em combinação com uma doença. As co-morbidades que são mais comuns em doentes com epilepsia do que na população em geral incluem depressão, ansiedade, distúrbios do sono, perturbações cognitivas, distúrbios psiquiátricos, e outras perturbações sistémicas. Em pacientes com depressão, ácido valpróico e lamotrigina são preferidos para convulsões idiopáticas generalizadas, e lamotrigina, oxcarbazepina, e carbamazepina são preferidos para convulsões parciais secundárias. Para aqueles com problemas de comportamento, ácido valpróico e lamotrigina são preferidos para convulsões idiopáticas generalizadas e lamotrigina, oxcarbazepina, e carbamazepina são preferidos para convulsões parciais secundárias. Em crianças e doentes idosos com epilepsia com deficiência cognitiva, a lamotrigina é preferida para convulsões idiopáticas generalizadas, juntamente com levetiracetam e ácido valpróico como agentes de primeira linha; a lamotrigina ou oxcarbazepina é preferida para convulsões parciais sintomáticas, juntamente com o levetiracetam como agentes de primeira linha; além disso, o levetiracetam é também preferido para doentes idosos [2,18]. Em pacientes com insuficiência renal que requerem diálise, o ácido valpróico é preferido para convulsões idiopáticas generalizadas, e a lamotrigina e o levetiracetam são os agentes de primeira linha; a lamotrigina e o levetiracetam são os agentes de primeira linha para convulsões parciais sintomáticas. Independentemente da função hepática normal, o topiramato e o levetiracetam são preferidos para as convulsões idiopáticas totais, e a lamotrigina é a droga de primeira linha; a oxcarbazepina é preferida para as convulsões parciais secundárias em portadores de hepatite B com função hepática normal, e o topiramato, o levetiracetam e a lamotrigina são as drogas de primeira linha. Quando a função hepática é anormal, o topiramato e o levetiracetam são preferidos, e a lamotrigina é o fármaco de primeira linha. Em doentes com epilepsia com outras doenças hepáticas, os fármacos de eleição tanto para convulsões idiopáticas generalizadas como para convulsões parciais sintomáticas são o topiramato ou o levetiracetam [2].
5.2. Condução
A epilepsia e a condução é uma questão simultaneamente médica e social. A condução aumenta significativamente o risco de epilepsia activa, mas os pacientes com epilepsia que obedecem a restrições de condução e aqueles que são controlados com medicação apropriada não possuem risco excessivo. As proibições de condução podem privar muitas pessoas com epilepsia de uma forma conveniente de transporte e mesmo de oportunidades de emprego, e contribuir para um sentimento de discriminação. Alguns países ocidentais levantaram a proibição, permitindo que pacientes com epilepsia que estejam sem convulsões há mais de 2 anos ou pacientes com convulsões parciais simples que não interfiram na condução, obtenham uma carta de condução [2,19,20]. Com o controlo das convulsões, a condução deve ser interrompida durante a interrupção da medicação e as alterações da medicação, independentemente de o medicamento anti-epiléptico estar a ser cónico ou de se estar a tentar mudar para outro medicamento anti-epiléptico [2].
5.3. Gestão de doentes com epilepsia na sala de urgências
Os pacientes com epilepsia de emergência são na sua maioria inseguros quanto ao seu tipo de crise e muitas vezes requerem uma gestão rápida por parte do médico, escolhendo medicamentos de largo espectro, fáceis de usar, e que titulem a dose rapidamente. O ácido valpróico e levetiracetam são preferidos, e o topiramato também está disponível como agente de primeira linha [2].
5.4. Epilepsia pós-choque
A epilepsia pós-choque ocorre principalmente nos idosos e o tipo de convulsão é na sua maioria convulsões parciais sintomáticas. Para os doentes com epilepsia pós-cidente sem outras doenças sistémicas, é preferível a lamotrigina ou oxcarbazepina, e outros medicamentos de primeira linha incluem carbamazepina, levetiracetam e topiramato; para aqueles com outras doenças sistémicas, é preferível o levetiracetam, e outros medicamentos de primeira linha incluem a lamotrigina, oxcarbazepina e topiramato [2].
5.5. Medicamentos chineses próprios para a epilepsia
Os medicamentos chineses proprietários são um problema especial no tratamento da epilepsia na China. A maioria dos chamados “medicamentos chineses proprietários” actualmente utilizados na prática clínica são na realidade adulterados com ingredientes “ocidentais”, tais como fenobarbital, fenitoína, ácido valpróico e carbamazepina, especialmente fenobarbital. Para pacientes com epilepsia cujas crises são controladas por pCms e não têm reacções adversas, é melhor mudar para tratamento regular, e para aqueles com reacções adversas a medicamentos ou mau controlo das crises, os pCms devem ser descontinuados. O ácido valpróico é preferido para convulsões idiopáticas generalizadas que tenham sido controladas, e a lamotrigina é preferida para convulsões parciais sintomáticas; oxcarbazepina ou lamotrigina é preferida para aqueles com convulsões não controladas [2].
6. Mudança e descontinuação da medicação
6.1. Mudança de medicação
Embora não tenha sido dito muito no consenso dos peritos chineses, pelo menos 50% dos pacientes que falham o primeiro tratamento de DEA precisam de mudar para outro tratamento de DEA, e os seguintes factores devem ser considerados no processo de mudança [21,22].
6.1.1. Factores de medicação
Tanto os medicamentos em uso como os planeados estão incluídos. A troca bem sucedida de medicamentos envolve uma redução gradual da medicação em uso e um aumento gradual da medicação planeada que não cause deterioração da frequência e gravidade das crises, efeitos adversos, ou qualidade de vida. Recomenda-se que uma redução na dose do medicamento activo só seja iniciada após a dose efectiva do medicamento planeado ter sido atingida, para minimizar a probabilidade de recaída durante a redução da dose do medicamento activo. As interacções dos DAE, incluindo indução ou desindução enzimática, inibição enzimática, e substituição de ligação de proteínas, devem ser consideradas durante a troca de um único medicamento. Se o medicamento activo for fenitoína e o medicamento planeado for ácido valpróico, oxcarbazepina, ou topiramato, é importante reduzir a dose de fenitoína mais rapidamente para evitar efeitos adversos relacionados com a dose antes da sua descontinuação devido ao potencial de aumento dos níveis sanguíneos através da inibição enzimática e aumento dos níveis livres do medicamento através da substituição da proteína plasmática; e para descontinuar os DEA activos induzíveis pela enzima, tais como carbamazepina ou fenitoína e substituí-los por DEA induzíveis pela enzima existente, tais como carbamazepina ou fenitoína, e substituí-los por DEA induzíveis pela oxcarbazepina, tiagabina, topiramato, e zonisamida, deve ter-se cuidado para evitar reduzir a dose de carbamazepina ou fenitoína demasiado depressa. Episódios de retirada podem ocorrer com uma redução demasiado rápida da dose de carbamazepina ou ácido valpróico, pelo que se deve cónico lentamente se o paciente tiver uma reacção adversa significativa que exija descontinuação, e cónico mais rapidamente com outros DEA. Contudo, se o paciente tiver uma reacção idiossincrática grave, os DEA responsáveis devem ser retirados rapidamente.
6.1.2. Factores do paciente
A idade, estilo de vida, profissão e estado de condução do paciente também devem ser considerados durante a mudança de drogas. Os doentes idosos são mais propensos a reacções adversas e requerem uma titulação cuidadosa da dose de DEA. Os médicos devem pesar cuidadosamente o risco de convulsões ou reacções adversas aos DEA que provoquem uma mudança versus o risco de exacerbar as convulsões, interrompendo a utilização de quaisquer DEA.
6.2. Interrupção da medicação
A descontinuação pode ser discutida em pacientes que tenham estado livres de convulsões durante pelo menos 2 anos. A descontinuação pode aumentar o risco de recorrência, com o grau de risco influenciado pelo período sem convulsões, história do tipo de convulsão (elevado risco de recorrência em epilepsia mioclónica juvenil), tendo 1 ou mais convulsões desde o início do tratamento, e se o paciente está em mono ou polifarmácia. O efeito das anomalias do EEG na previsão do risco de recidiva é fraco [14].
7. observações finais
Os objectivos gerais do tratamento da epilepsia são a ausência de convulsões, efeitos adversos mínimos, melhoria da qualidade de vida e segurança a longo prazo. Os DEA são o tratamento de escolha para a grande maioria dos pacientes, sendo preferível a monoterapia, geralmente iniciada após 2 convulsões.Os factores-chave que afectam os objectivos do tratamento devem ser considerados no momento do tratamento inicial, e as condições de coexistência do paciente, tais como factores que podem agravar a doença e as interacções medicamentosas, também devem ser avaliadas. Os DEA mais antigos e mais baratos, tais como carbamazepina, fenitoína e ácido valpróico continuam a desempenhar um papel importante na selecção de medicamentos de primeira linha em adultos com epilepsia recém-estabelecida; os DEA mais recentes oferecem aos clínicos mais oportunidades de levar os pacientes a tratamento; e os DEA de largo espectro são escolhidos quando o tipo de convulsão é incerto ou pouco claro. Os pacientes tratados com DEA precisam de ser rotineiramente monitorizados quanto à eficácia, eventos adversos, e alterações no seu estado com Considerar a mudança quando ocorrem eventos adversos, interacções medicamentosas, má tolerância, ou condições coexistentes contra-indicadas pelos DEA.