I. Tratamento da doença primária causadora da síndrome nefrótica
1. terapia Glucocorticoide
Os glicocorticóides são utilizados em doenças renais principalmente pelos seus efeitos anti-inflamatórios. Pode reduzir a exsudação na inflamação aguda, estabilizar as membranas lisossómicas, reduzir a deposição de fibrina, reduzir a permeabilidade capilar e reduzir a fuga de proteínas urinárias; além disso, pode também inibir a resposta proliferativa na inflamação crónica, reduzir a actividade dos fibroblastos e mitigar a fibrose devido à reparação dos tecidos. A eficácia dos glicocorticóides em resposta à síndrome nefrótica depende em grande medida do tipo de patologia, e é geralmente aceite que apenas a nefropatia microscópica tem a eficácia mais positiva.
As preparações hormonais são de acção curta (meia-vida 6-12 horas): prednisona hidrogenada (20mg); de acção média (12-36 horas): prednisona (5mg), prednisolona (5mg), metilprednisolona (4mg), fluoxiprednisolona (4mg); de acção longa (48-72 horas): dexametasona (0,75mg), betametasona (0,60mg). As hormonas podem ser absorvidas rapidamente através do tracto gastrointestinal, pelo que os comprimidos são a forma de dosagem mais comummente utilizada. A primeira dose de tratamento é geralmente prednisona 1mg/(kg・d) e 1,5-2mg/(kg・d) para crianças. Após 8 semanas de tratamento, aqueles que são eficazes devem ser mantidos e depois a dose deve ser gradualmente reduzida, geralmente em 0%-20% da dose original a cada 1-2 semanas, quanto mais baixa a dose menor a redução e mais lenta a taxa.
A quantidade e duração da manutenção hormonal varia de caso para caso, e a dose mais pequena utilizada sem sintomas clínicos é considerada satisfatória, com menos de 15mg/d. Ajuste da dosagem hormonal durante a fase de manutenção em caso de alteração de peso, infecção, cirurgia e gravidez. Em casos de ineficácia após mais de 8 semanas de tratamento regular, factores que afectam a eficácia, tais como infecção, ganho de peso devido a edema e trombose da veia renal, têm de ser excluídos e devem ser diagnosticados e geridos o mais rapidamente possível. Os doentes que tiveram uma resposta fraca à terapia hormonal oral, níveis elevados de edema que afectam a absorção de hormonas no tracto gastrointestinal, síndrome nefrótico grave devido a doença sistémica (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico); lesões renais intersticiais patologicamente significativas, hiperplasia glomerular difusa, formação de lua crescente e necrose fibrinoide vascular podem ser tratadas com terapia de choque hormonal intravenosa.
A dose de terapia por choque é de 0,5-1g/d de metilprednisolona durante 3-5 dias, mas com base na experiência clínica, uma dose pequena a média de 240-480mg/d de prednisolona durante 3-5 dias é geralmente utilizada, com uma mudança para a dosagem oral após 1 semana. Isto reduz os efeitos secundários, tais como infecções causadas por choques hormonais de dose elevada e o efeito clínico não é afectado. A dose de choque de dexametasona correspondente é de 30-70mg/d, mas deve-se ter o cuidado de exacerbar os efeitos secundários tais como retenção de água e sódio e hipertensão.
A aplicação a longo prazo de hormonas pode produzir muitos efeitos secundários, por vezes bastante graves. O estado hipercatabólico das proteínas causado pelas hormonas pode agravar a azotemia e contribuir para um aumento do ácido úrico sanguíneo, o que pode desencadear a gota e agravar a disfunção renal. Doses elevadas podem por vezes exacerbar a hipertensão e contribuir para a insuficiência cardíaca. Os sintomas da infecção podem não ser óbvios no momento da aplicação da hormona, o que pode atrasar o diagnóstico e permitir que a infecção se propague. A utilização a longo prazo de hormonas pode agravar a doença óssea da síndrome nefrótica e até produzir necrose isquémica asséptica do colo do fémur.
2. drogas citotóxicas
A síndrome nefrótica que é ineficaz com a terapia hormonal, ou do tipo dependente ou recorrente de hormonas, e que é difícil de continuar com a medicação porque não tolera os efeitos secundários das hormonas, pode ser tratada com medicamentos citotóxicos numa base experimental. Como estes medicamentos têm o risco de gonadotoxicidade, reduzindo a resistência do corpo e induzindo tumores, devem ser cuidadosamente controlados em termos de indicações e duração do tratamento. Por exemplo, a glomerulonefrite segmentar focal responde muito mal aos medicamentos citotóxicos e não deve ser utilizada. O CTX é administrado numa dose de 2-3 mg/(kg・d) durante 8 semanas e é propenso a gonadotoxicidade quando o total acumulado excede 300 mg/kg. A dose de 0,1mg/(kg/d) de CTX é dividida em 3 doses orais durante 8 semanas, mas o total acumulado é de 7-8mg/kg, o que pode causar efeitos secundários tóxicos. Uma segunda dose não é recomendada para aqueles que recaíram após a remissão para evitar a toxicidade. Para a síndrome nefrótica causada por lúpus nefrite e nefrite membranosa, algumas pessoas defendem o uso da terapia por choque CTX numa dose de 12mg-20mg/(kg/tempo) uma vez por semana durante 5-6 vezes, e mais tarde alargar o intervalo de dosagem de acordo com a tolerância do paciente, a dose total pode ser de 9-12g. O objectivo da terapia por choque é reduzir a quantidade de hormona, reduzir as complicações da infecção e melhorar a eficácia, mas deve ser escolhida de acordo com A dose deve ser escolhida de acordo com a função de filtração glomerular ou contra-indicada.
3. ciclosporina A (CyA)
O CyA é um imunossupressor celular eficaz e tem sido utilizado no tratamento de várias doenças auto-imunes nos últimos anos. É clinicamente eficaz em lesões microscópicas, nefropatia membranosa e nefrite membranoproliferativa. Em comparação com as hormonas e os medicamentos citotóxicos, a maior vantagem do CyA é que é fiável na redução da proteinúria e na melhoria da hipoproteinemia, e não afecta o crescimento e desenvolvimento ou inibe a função das células hematopoiéticas. Os efeitos secundários mais graves são a nefrotoxicidade e a hepatotoxicidade. A incidência de nefrotoxicidade é de 20-40% e a utilização a longo prazo pode levar à fibrose intersticial. Em alguns casos, é fácil ter uma recaída depois de parar a droga. A dose terapêutica de CyA é de 3-5mg/(kg・d), com uma concentração de sangue de 75-200μg/ml (sangue total, método HPLC), e o medicamento geralmente entra em vigor 2-8 semanas após a administração. A presença de creatinina sanguínea elevada durante o tratamento deve alertar o doente para a possibilidade de toxicidade do CyA. A duração do tratamento é geralmente de 3-6 meses, e ainda pode ser eficaz se for utilizado novamente para recidivas.
4.Chinese medicina tratamento abrangente
Como algumas síndromes nefróticas não respondem bem à terapia imunossupressora, uma grande quantidade de proteína é continuamente perdida da urina. Para estes pacientes, além do tratamento sintomático, a medicina chinesa pode ser experimentada. De acordo com a teoria da medicina chinesa, durante a fase de edema, a principal manifestação é a deficiência tanto do baço como do rim e a acumulação de água e líquido nos tecidos intersticiais, que é uma manifestação de deficiência na origem e de actualidade nos sintomas, pelo que o tratamento deve ser tanto ofensivo como complementar, ou seja, com base no aquecimento do rim e no reforço do baço, diurético e inchaço. O tratamento é baseado nos seguintes princípios
(1) O tratamento é para aquecer os rins e fortalecer o baço, e ao mesmo tempo, promover a diurese. (1) Para o tipo de deficiência do baço e do rim, o tratamento é para aquecer o rim e fortalecer o baço e, ao mesmo tempo, promover a retenção de água.
(2) Tipo de deficiência de Qi no baço e no rim: o tratamento é para beneficiar o Qi, fortalecer o baço e aquecer o rim.
(3) Deficiência tanto de yin como de yang no rim: o tratamento é para tonificar tanto yin como yang.
Tratamento sintomático
1. tratamento da hipoalbuminemia
(1) Terapia alimentar: Os pacientes com síndrome nefrótica têm geralmente um balanço negativo de azoto, e se puderem consumir uma dieta rica em proteínas, é possível mudar para um balanço positivo de azoto. No entanto, a ingestão elevada de proteínas em doentes com síndrome nefrótica pode levar a um aumento da proteína urinária e agravar os danos glomerulares sem um aumento dos níveis de albumina plasmática. Portanto, recomenda-se uma ingestão diária de proteínas de 1g/kg, mais a quantidade de proteína perdida na urina todos os dias, e para cada 1g de proteína consumida, 138kJ (33kcal) de calorias não proteicas devem ser consumidas ao mesmo tempo. As proteínas fornecidas devem ser de alta qualidade, tais como leite, ovos e peixe, carne.
(2) Albumina intravenosa: Uma vez que a albumina intravenosa se perde na urina através dos rins dentro de 1-2 dias, e é cara. Além disso, grandes quantidades de albumina intravenosa têm efeitos secundários tais como imunossupressão, hepatite C, insuficiência cardíaca induzida, remissão atrasada e aumento da taxa de recorrência, pelo que devem ser seguidas indicações rigorosas ao aplicar a albumina intravenosa.
(1) Em doentes com edema geral grave que não podem alcançar efeito diurético com taquifilaxia intravenosa, a taquifilaxia intravenosa (120mg de taquifilaxia, adicionados a 100-250ml de solução de glucose e gotejados lentamente durante 1 hora) imediatamente após a albumina intravenosa pode frequentemente alcançar um bom efeito diurético naqueles que anteriormente eram ineficazes com taquifilaxia.
(ii) Manifestações clínicas de deficiência de volume plasmático após diurese com taquifilaxia.
(iii) Aqueles com insuficiência renal aguda devido a edema intersticial.
2. tratamento de edema
(1) Dieta restrita ao sódio: o próprio edema indica excesso de sódio no organismo, pelo que é importante limitar a ingestão de sal em doentes com síndrome nefrótica. A ingestão diária de sal para pessoas normais é de 10g (contendo 3,9g de sódio), mas como o doente perde frequentemente o apetite devido a uma dieta sem sabor após a restrição do sódio, afecta a ingestão de proteínas e calorias. Portanto, uma dieta restrita ao sódio deve ser tolerada pelo doente sem afectar o seu apetite, e o teor de sal de uma dieta pobre em sal deve ser de 3-5 g/d. Em doentes crónicos, uma dieta prolongada restrita ao sódio pode levar a uma deficiência intracelular de sódio, que deve ser notada.
(2) Aplicação de diuréticos: De acordo com os diferentes sítios de acção, os diuréticos podem ser divididos em.
O principal mecanismo de acção é inibir a reabsorção de cloreto e sódio dos ramos ascendentes dos colaterais medulares, tais como enzimas (taquifilaxia) e bumetanida (butenuram) são os diuréticos mais poderosos. A dose é de 20-120mg/d para taquifilaxia e 1-5mg/d para bumetanida.
②Thiazide diuréticos: actuam principalmente no segmento de parede espessa do ramo ascendente dos colaterais medulares (parte cortical) e no segmento anterior do túbulo convoluto distal, conseguindo efeito diurético inibindo a reabsorção de sódio e cloreto e aumentando a excreção de potássio. A dose habitual de diidroclorperazina é de 75-100mg/d.
(iii) Diuréticos de retenção de sódio e potássio: actuam principalmente nos túbulos distais e nas condutas de recolha e são antagonistas da aldosterona. A dose habitual de Anserine é de 60-120mg/d. O efeito destes medicamentos só por si é fraco, pelo que são frequentemente usados em combinação com diuréticos removedores de potássio.
(4) Diuréticos osmóticos: podem ser filtrados livremente pelo glomérulo sem serem reabsorvidos pelos túbulos renais, aumentando assim a concentração osmótica dos túbulos renais e impedindo a reabsorção de água e sódio pelos túbulos proximais e distais para alcançar o efeito diurético. As doses habituais são 500Ml/2-3d para o dextrano molecular baixo e 250Ml/d para o manitol, com cautela naqueles com função renal prejudicada. A taquifilaxia é o diurético de eleição para pacientes com síndrome nefrótica, mas a dose varia muito entre indivíduos; a administração intravenosa é mais eficaz adicionando 100mg de taquifilaxia a 100Ml de solução de glucose ou 100ml de manitol e dosando lentamente durante 1 hora; a taquifilaxia é um diurético destruidor de potássio, pelo que é frequentemente utilizado em combinação com ambroxol. Após aplicação prolongada da taquifilaxia (7-10 dias), o efeito diurético diminui e por vezes a dose precisa de ser aumentada; é melhor mudar para uma dosagem intermitente, ou seja, 3 dias após a paragem da droga. Recomenda-se a escolha de uma combinação de diuréticos com diferentes locais de acção em alternativa para edemas graves.
3. tratamento de estados hipercoaguláveis
Os doentes com síndrome nefrótica estão num estado hipercoagulável devido a alterações nos factores de coagulação, especialmente quando a albumina plasmática está abaixo dos 20-25g/L, o que significa que existe uma possibilidade de trombose venosa. Os seguintes anticoagulantes são normalmente utilizados na prática clínica
(1) Heparina: principalmente através da activação da actividade antitrombina III (ATIII). Dose comummente utilizada 50-75mg/d IV para fazer uma unidade de actividade ATIII acima de 90%. Tem sido relatado na literatura que a heparina pode reduzir a proteinúria e melhorar a função renal na síndrome nefrótica, mas o seu mecanismo de acção não é claro. De notar que a heparina (MW65600) pode causar agregação de plaquetas. A heparina de pequeno peso molecular ainda está disponível para injecção subcutânea uma vez por dia.
(2) Uroquinase (UK): activa directamente o fibrinogénio e provoca a fibrinólise. A dose habitual é de 20-80.000 U/d. Comece com uma dose pequena e use-a em conjunto com a heparina por via intravenosa. Monitorizar o tempo de lise da euglobulina entre 90-120 min. Os principais efeitos secundários do Reino Unido são alergia e hemorragia.
(3) Warfarin: inibe a síntese de factores dependentes da vitamina K II, VII, IX e X em hepatócitos. A dose habitual é de 2,5mg/d oralmente e o tempo de protrombina é monitorizado de modo a estar entre 50% e 70% do normal.
(4) Pansentine: um antagonista de plaquetas, a dose habitual é 100-200mg/d. A duração habitual da anticoagulação intravenosa no estado hipercoagulável é de 2-8 semanas, mais tarde é alterada para Warfarin ou Pansentine oralmente.
Na presença de trombose venosa.
(1) Remoção cirúrgica do trombo.
(2) Trombólise intervencionista. Uma injecção única de UK 240.000 U na artéria renal através de radiação interventiva para dissolver a trombose da veia renal, que pode ser repetida.
(3) Anticoagulação sistémica intravenosa. Isto é heparina mais uroquinase durante 2-3 meses.
(4) A warfarina oral até que a síndrome nefrótica se resolva para prevenir a re-formação dos trombos.
4. tratamento da hiperlipidemia
Os doentes com síndrome nefrótica, especialmente aqueles com recidivas múltiplas, têm uma longa duração de hiperlipidemia, que persiste mesmo após a síndrome nefrótica estar em remissão. O impacto da hiperlipidemia na progressão da doença renal foi reconhecido nos últimos anos, e alguns medicamentos utilizados no tratamento da síndrome nefrótica, tais como adrenocorticosteróides e diuréticos, podem agravar a hiperlipidemia, pelo que o uso de medicamentos para a hiperlipidemia na síndrome nefrótica é hoje em dia sobretudo defendido. Podem ser utilizados os seguintes fármacos para reduzir os lípidos.
(1) Fármacos de ácido fibrico (fibricidas): fenofibrato (fenofibrato) 3 vezes por dia, 100mg de cada vez, gemfibrozil (gemfibrozil) 2 vezes por dia, 600mg de cada vez, o seu efeito de redução dos triglicéridos sanguíneos é mais forte do que a redução do colesterol. Este medicamento tem sido ocasionalmente associado a desconforto gastrointestinal e elevado soro de transaminases.
(2) Inibidores de Hmg-CoA redutase: Lovastatina (Mebolipídeo), 20mg Bid, Simvastatina (Sulforafano), 5mg Bid; estes fármacos reduzem principalmente o Ch intracelular, reduzem a concentração plasmática de LDL-Ch e diminuem a produção de VLDL e LDL por hepatócitos.
(3) Inibidor da enzima conversora da angiotensina (ACEI): Os principais efeitos são a redução da concentração de Ch e TG no plasma; o aumento do HDL plasmático, e as suas principais apolipoproteínas ApoA-Ⅰ e ApoA-Ⅱ são também aumentadas, o que pode acelerar a remoção de Ch dos tecidos circundantes; a redução da infiltração de LDL na íntima das artérias, e a protecção das paredes arteriais. Além disso, a ACEI pode também ter o efeito de reduzir a proteinúria em diferentes graus.
5.Acute tratamento da insuficiência renal
O tratamento da síndrome nefrótica combinado com a insuficiência renal aguda varia consoante a causa. Para aqueles com factores hemodinâmicos, os principais princípios de tratamento incluem a utilização racional de diuréticos, adrenocorticosteróides, correcção da hipovolaemia e terapia de diálise. A hemodiálise não só controla a azotemia e mantém o equilíbrio electrolítico-ácido-base, como também remove a retenção de água do corpo mais rapidamente. Na insuficiência renal aguda devido a edema intersticial, a função renal é restaurada mais rapidamente após o tratamento acima descrito.
Ao utilizar diuréticos, deve ser dada atenção a.
(1) Usar diuréticos no momento certo: Na síndrome nefrótica com insuficiência renal aguda com hipoproteinemia grave, a utilização de diuréticos de dose elevada sem suplemento de proteínas plasmáticas agravará a hipoproteinemia e hipovolemia e agravará a insuficiência renal. Portanto, os diuréticos devem ser administrados após a suplementação de albumina plasmática (10-50g de albumina humana por via intravenosa diariamente). Contudo, a suplementação de albumina plasmática de uma só vez sem diuréticos atempados pode levar a edema pulmonar.
(2) Utilização apropriada de diuréticos: Como os doentes com síndrome nefrótica têm tendência para uma deficiência relativa de volume sanguíneo e hipotensão, o uso de diuréticos deve ser apropriado para um volume diário de urina de 2000-2500ml ou uma perda de peso diária de cerca de 1kg.
(3) Em doentes com níveis aumentados de renina plasmática, o uso de diuréticos resultará em níveis mais elevados de renina plasmática após o volume de sangue ter diminuído, tornando o tratamento diurético não só ineficaz mas também agravando a condição. Só após a correcção da hipoproteinemia e hipovolemia é que os diuréticos podem ser utilizados nestes doentes para ajudar a restaurar a função renal.
A síndrome nefrótica combinada com insuficiência renal aguda é geralmente reversível, com a maioria dos doentes a recuperar gradualmente com o aumento do débito urinário em tratamento. Um pequeno número de pacientes com múltiplos episódios de insuficiência renal aguda durante o curso da doença pode também recuperar. O prognóstico está relacionado com a causa da insuficiência renal aguda, com um prognóstico geralmente mais pobre para a glomerulonefrite aguda e trombose venosa renal, e um prognóstico melhor para aqueles associados apenas à síndrome nefrótica.