O cancro do pulmão é a principal causa de morte por cancro a nível mundial, sendo responsável por mais de 160.000 mortes anuais.1 Em 2010, o cancro do pulmão foi responsável por aproximadamente 569.490 mortes nos Estados Unidos, ou 29% de todas as mortes por cancro, e foi a principal causa de morte por cancro.2 A cirurgia é a base do tratamento do cancro do pulmão primário em fase inicial, mas em mais de 15% dos pacientes com cancro do pulmão de fase I ou II não pequeno (NSCLC) e 30% dos pacientes com mais de 75 anos de idade, a cirurgia não está disponível.3 Para a maioria dos pacientes com cancro do pulmão inoperável, há poucos benefícios da radioterapia convencional. Contudo, mais de 15% dos doentes com cancro do pulmão não operável de fase I ou II (NSCLC) e 30% dos doentes com mais de 75 anos de idade não podem ser tratados cirurgicamente.3 Para a maioria dos doentes com cancro do pulmão inoperável, há poucos benefícios da radioterapia convencional, e surgiram muitos novos tratamentos locais, incluindo a ablação local e a radioterapia estereotáxica.4 Desde o primeiro relatório de ablação térmica local para o cancro do pulmão em 2000, o número de doentes tratados em cada ano aumentou. Desde o primeiro relatório de ablação térmica local para o cancro do pulmão em 2000, o número de doentes tratados em cada ano aumentou rapidamente, e espera-se que o número de casos de tumores pulmonares tratados com ablação térmica exceda 150.000 casos/ano em 2010.5 Este artigo introduz as diferentes técnicas, indicações clínicas, segurança e eficácia da ablação térmica local para o cancro do pulmão nos últimos anos. Técnicas locais de ablação térmica (a) Ablação por radiofrequência (RFA): A RFA é actualmente a técnica de ablação mais amplamente utilizada para tumores sólidos. A temperatura local pode atingir 60-120°C. Quando o tecido é aquecido acima de 60°C, pode causar necrose coagulatória das células. O volume de ablação RFA depende da condução de calor gerada pela ablação por radiofrequência e da convecção de calor entre o sangue circulante e o fluido extracelular. (ii) Ablação por microondas (MWA): MWA utiliza geralmente duas frequências, 915MHz ou 2450MHz. O campo eléctrico de microondas, sob a acção de corrente alternada, gera vibrações de velocidade extremamente elevada das moléculas polares no tecido tumoral, gerando temperaturas elevadas de até 60-150°C num curto período de tempo. Como o radiador concentra a energia de microondas numa determinada gama, pode efectivamente irradiar para a área alvo desejada. MWA pode produzir uma gama de aquecimento maior em comparação com a energia de RFA.7 Independentemente do tipo de eléctrodo de RFA (eléctrodo único/multi-electrodo/ciclo frio) o diâmetro da radiação térmica é de 2-4 cm, uma única antena de microondas pode atingir 3 ou 5 cm. Para tumores maiores, a aplicação simultânea de múltiplas antenas de microondas pode aumentar o volume de ablação, e há sinergia entre múltiplas antenas, mas a colocação de múltiplos eléctrodos na RFA pode causar interferência de corrente entre os eléctrodos e afectar a eficiência da ablação.8 (iii) Crioablação: Com o desenvolvimento e aplicação de equipamento de crioablação argon-helium, a crioablação tornou-se o tratamento mais popular para tumores. A crioablação tornou-se uma das técnicas de ablação mais comuns para tumores sólidos. O princípio é que o gás árgon de alta pressão pode ser arrefecido até -140°C. Quando a temperatura é inferior a -40°C, o tecido alvo pode ser danificado pelos seguintes mecanismos: desnaturação das proteínas dos tecidos, lise celular devido a alterações na pressão osmótica intra e extracelular e o efeito “gelo”, isquemia dos tecidos devido a embolia microvascular, etc.9 A esfera de gelo observada por TC ou MRI pode A comparação directa da área ablacionada com o limite do tumor permite ao cirurgião tratar tumores na proximidade imediata de estruturas importantes e determinar o limite da crioinjúria, que se situa aproximadamente a 4-6 mm da borda mais interna da bola de gelo. Ao contrário da ablação por radiofrequência e ablação por microondas, o efeito de deposição de calor nas vias respiratórias não afecta o volume da crioablação e, tal como acontece com a ablação por microondas, a utilização de múltiplas sondas para a crioablação permite o tratamento de tumores maiores. (iv) Ablação por laser: Ablação por laser é uma técnica de ablação térmica que utiliza o laser Nd:YAG com um comprimento de onda de 1064nm ou um comprimento de onda contínuo (820nm) como fonte de energia, convertendo a energia da luz em calor através da interacção do laser com o tecido. A energia é transmitida através de uma fibra ajustável com bainha inserida no tumor, e a transmissão de fotões provoca o aquecimento do tecido, resultando em desnaturação proteica.10 O tamanho da zona de ablação é influenciado pela carbonização do tecido na proximidade do eléctrodo. O arrefecimento das fibras ópticas com um sistema de arrefecimento aberto ou fechado permite uma maior reserva de energia no tecido. Além disso, a utilização de múltiplas fibras inseridas no tumor pode aumentar a extensão da zona de ablação. Indicações e contra-indicações para a ablação térmica local (a) Indicações para o tratamento radical 1. Cancro primário do pulmão periférico 11-13: Pacientes que não podem tolerar a cirurgia ou que não estão dispostos a submeter-se à cirurgia ou que recorreram após outros tratamentos locais (por exemplo, radioterapia de conformidade), e que não têm metástases de outros locais, com um diâmetro máximo do tumor de ≤3 cm. 2. Cancro periférico do pulmão metástático 11-13: Pacientes com determinadas características biológicas que indicam um melhor prognóstico (por exemplo, metástases intrapulmonares). metástases intrapulmonares com bom prognóstico (p. ex. sarcoma, renal, colorrectal, cancro da mama). O número de lesões de um lado do pulmão é ≤ 3 e o diâmetro máximo do tumor é ≤ 5 cm, sem metástases de outros sítios. (ii) Indicações de tratamento paliativo O objectivo do tratamento é minimizar a carga tumoral e aliviar os sintomas causados pelo tumor, para as pacientes que não conseguem atingir condições radicais, as indicações podem ser adequadamente relaxadas em comparação com o tratamento radical. Se o diâmetro máximo do tumor for >5cm, podem ser realizados pontos múltiplos, pontos múltiplos ou tratamentos múltiplos, ou combinados com outros tratamentos; se o tumor invadir as costelas ou vértebras torácicas e causar dor intratável, não é necessário ablacionar todo o tumor, mas inactivar a invasão óssea local do tumor, o que pode alcançar um bom alívio da dor14-15. (iii) Contra-indicações à ablação térmica local11-13 1. A lesão está a ≤1cm longe da porta do pulmão. A distância terapêutica da pele alvo (a distância do ponto de punção ao canal de punção da lesão) é <2cm, e não existe um canal de punção eficaz. 2. inflamação infecciosa e radiológica em torno da lesão não é bem controlada. 3. tendência severa de sangramento, plaquetas inferiores a 50 x 109 /L e perturbações graves do sistema de coagulação (tempo de protrombina >18S, actividade de protrombina <40%). 4. derrame pleural maligno ipsilateral à lesão de ablação não está bem controlado. 5.Patients com insuficiência hepática, renal, cardíaca, pulmonar e cerebral grave, anemia grave, desidratação e perturbações graves do metabolismo nutricional que não podem ser corrigidas ou melhoradas num curto período de tempo, infecção sistémica grave e febre alta (>38,5℃). 6. pacientes com tumores avançados com pontuação KPS 70 e pacientes psiquiátricos não são adequados para tratamento de ablação por microondas. (a) Avaliação por imagem 1. TC: A alteração imediata após a terapia de ablação é uma diminuição do valor da TC, rodeada por círculos concêntricos com diferentes graus de atenuação em torno do tumor ablado, chamado “fenómeno do crachá da tampa”.16 A lesão aumenta de tamanho e mostra uma zona de reacção semelhante à do vidro fosco em torno dela, que se deve à exsudação inflamatória do tecido normal após o aquecimento. Anderson et al17 sugeriram que a presença de uma banda de vidro fosco de 4 ou 5 mm à volta da lesão poderia ser um sinal pós-operatório precoce de ablação completa. O padrão de alteração nas tomografias intensivas pós-operatórias a 1, 3, 6 e 12 meses foi que a lesão aumentou de tamanho entre 1 e 3 meses após a ablação, e depois diminuiu gradualmente de tamanho após 3 meses, rodeada por um anel claro e agudo de realce. Se não houver uma redução significativa da lesão tratada, o valor do TAC não se altera com o aumento do TAC, o que também indica que o tratamento é eficaz. PET-CT: As alterações morfológicas do tumor após a terapia de ablação são posteriores às alterações metabólicas, pelo que o PET-CT é mais preciso do que o CT na determinação da eficácia.20 Ao comparar as alterações metabólicas do tecido tumoral antes e depois do tratamento, o efeito terapêutico recente pode ser determinado com precisão, o que pode fornecer alvos de tratamento mais precisos para radioterapia ou terapia de reablação. No prazo de 1 mês após o tratamento ablativo, é difícil distinguir os tumores residuais ou recorrentes com base apenas no tamanho e densidade das lesões, uma vez que a congestão reactiva e a proliferação de tecido fibroso em torno das lesões necróticas ainda não desapareceram. Verificou-se que as primeiras tomografias PET, especialmente nas 96 horas após a ablação, não eram preditivas do resultado, enquanto que a PET aos 6 meses de seguimento era preditiva do resultado. A PET como instrumento de seguimento foi limitada pela sua fraca resolução espacial e pelo aumento acentuado da actividade periférica de FDG devido à resposta inflamatória em torno do tumor após a ablação. (ii) Ablação por radiofrequência Hiraki22 et al. aplicaram RFA percutânea para tratar 20 casos de NSCLC fase I (idade média de 75,6 anos, diâmetro máximo médio do tumor 2,4 cm, tempo médio de seguimento de 21,8 meses) com taxas de controlo local de 72%, 63% e 63% a 1, 2 e 3 anos, respectivamente, e taxas de sobrevivência global de 90%, 80% e 74% a 1, 2 e 3 anos, respectivamente, com um período médio de sobrevivência de 42 meses. A sobrevida específica do tumor a 1, 2 e 3 anos foi de 100%, 93% e 83%, respectivamente. Simon et al. relataram o resultado a longo prazo do tratamento percutâneo RFA num grupo de 153 pacientes.23 As taxas de sobrevida global a 1, 2, 3, 4 e 5 anos para NSCLC (n=75) foram de 78%, 57%, 36%, 27% e 27%, respectivamente. As taxas de sobrevivência global a 1, 2, 3, 4 e 5 anos para as metástases pulmonares do cancro do cólon foram de 87%, 78%, 57%, 57% e 57%, respectivamente. Os pacientes com tumores ≤3 cm de diâmetro tiveram uma vantagem significativa de sobrevivência (p<0,002), com um tempo médio de progressão de 45 meses, enquanto os pacientes com tumores >3 cm de diâmetro tiveram um tempo médio de progressão de 12 meses. Um ensaio clínico multicêntrico prospectivo de 183 lesões tumorais (≤3 ou 5 cm de diâmetro) em 106 pacientes com cancro do pulmão (33 com NSCLC, 53 com metástases pulmonares de cancro rectal e 20 com metástases pulmonares de outras doenças malignas) em sete centros de ensaios clínicos na Europa, EUA e Austrália entre Julho de 2001 e Dezembro de 2005, todos eles inadequados para Todos os pacientes eram inadequados para ressecção cirúrgica e radioterapia ou quimioterapia. Os resultados mostraram que as taxas de sobrevivência de 1 ano e 2 anos após RFA para NSCLC foram de 70% e 48%, respectivamente, com a taxa de sobrevivência específica do tumor de 2 anos para NSCLC de fase I a atingir os 92%. As taxas de sobrevivência de 1 ano e 2 anos para metástases pulmonares de cancro colorrectal foram de 89% e 66%, respectivamente. As taxas de sobrevivência de 1 ano e 2 anos para metástases pulmonares de outras doenças malignas foram de 92% e 64%, respectivamente. Beland25 relatou 79 casos de RFA percutânea para NSCLC com um seguimento médio de 17 meses (1 a 72 meses) e nenhuma recorrência em 57% dos pacientes, e um seguimento médio de 14 meses (2 a 48 meses) e recorrência em 43% dos pacientes. Chua26 et al. relataram os resultados de um ensaio clínico prospectivo de RFA percutânea aberta para metástases pulmonares do cancro do cólon, com remissão completa, remissão parcial, estável e progressão em 46%, 26%, 39% e 16% de 148 pacientes, respectivamente; mediana de sobrevivência sem progressão de 11 meses e mediana de sobrevivência global de 51 meses; taxas de sobrevivência de 3 anos e 5 anos de 60 27 realizaram um estudo prospectivo multicêntrico incluindo 60 pacientes com tumores pulmonares (número médio de tumores ≤5, diâmetro <4cm). 97 das 100 lesões tumorais foram tratadas com uma taxa de eficácia global de 71% e uma taxa de sobrevivência intrapulmonar livre de doenças de 34% aos 18 meses de seguimento. A taxa de sobrevivência global aos 18 meses foi de 76% para pacientes com cancro do pulmão primário e 71% para cancro do pulmão metastásico.28 Um estudo prospectivo de Dupuy et al28 relatou 24 pacientes não cirúrgicos com NSCLC de fase I tratados com RFA guiada por TAC seguida de radioterapia (numa dose de 66Gy). Todos os tumores receberam RFA a temperaturas superiores a 60°C, com um tempo médio de ablação de 6, 8 minutos. O tempo médio de seguimento foi de 26, 7 meses e as taxas de sobrevivência acumuladas a 12, 24 e 60 meses foram de 83%, 50% e 39% respectivamente. Na China, Liu Baodong et al.29 trataram 100 pacientes com tumores pulmonares inoperáveis com RFA. O tempo de sobrevivência global para todo o grupo foi de 13,0 meses, com uma taxa de sobrevivência de 1 ano de 51,0% e uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 32,5%, sem diferença estatística entre o cancro do pulmão primário e as metástases pulmonares (p=0,922). O tempo médio de sobrevivência para o cancro do pulmão de fase I/II foi de 28 meses, com uma taxa de sobrevivência de 1 ano de 82,5% e uma taxa de sobrevivência de 2 anos A taxa de sobrevivência foi de 57,7%. Actualmente, a maior parte da literatura sobre a ablação por radiofrequência pulmonar é de estudos de uma única instituição. Está em curso um ensaio clínico prospectivo conduzido pela Sociedade Americana de Oncologia Cirúrgica, envolvendo 25 instituições (analisando as taxas de sobrevivência de 2 anos e de controlo local em doentes com estágio IA NSCLC que não podem ser submetidos a cirurgia - ACOSOG Z4033) e os resultados finais deste estudo serão publicados em 2012. (iii) Ablação por microondas Wolf et al30 relataram uma taxa de controlo local de 1 ano de 67% e taxas de sobrevivência à ablação de 65%, 55% e 45% a 1, 2 e 3 anos para 82 tumores pulmonares em 50 pacientes (27 com NSCLC, 3 com cancro do pulmão de pequenas células (SCLC) e 20 com cancro do pulmão metastásico) tratados com TC-guia percutânea MWA Carrafiello et al.31 recomendaram que a MWA poderia substituir outras modalidades de ablação como a modalidade preferida em alguns pacientes. Como novo tratamento, os dados clínicos sobre a eficácia e segurança do MWA para tumores pulmonares ainda são limitados, mas os resultados de alguns ensaios clínicos iniciais são encorajadores. Na China, Liu Aru et al.32 mostraram uma taxa de remissão completa de 17%, uma taxa de remissão parcial de 75%, uma taxa de não alteração e progressão de 8%, uma taxa de sobrevivência semestral de 69% e uma taxa de sobrevivência de um ano de 36% em 36 casos de doentes idosos com cancro do pulmão tratados com ablação por microondas na TC. Na China, Guo Chenyang et al33 trataram 47 casos de cancro do pulmão periférico de células não pequenas com punção percutânea transpulmonar utilizando uma antena monopolar de radiação de microondas sob orientação de TC. A taxa efectiva (CR+PR) foi de 65, 96%. O seguimento variou de 3 a 40 meses, com taxas de sobrevivência de 1, 2 e 3 anos de 68, 1%, 46, 8%, e, 27, 7%, respectivamente. (iv) Cryoablation Zemlyak et al34 realizaram um estudo prospectivo randomizado comparando a eficácia da ressecção cirúrgica, ablação por radiofrequência e crioablação em 64 pacientes com NSCLC de fase I. As suas taxas de sobrevivência a 3 anos foram de 87, 1%, 87, 5% e 77%, respectivamente, sem diferenças estatisticamente significativas. Wang et al35 relataram a crioablação percutânea guiada por TC em 187 pacientes com malignidades pulmonares (89% dos pacientes tinham lesões avançadas e tinham falhado o tratamento convencional). As tomografias computorizadas após seis meses de tratamento mostraram que 86% dos tumores eram estáveis ou mais pequenos do que antes do tratamento. A sobrevivência global não pôde ser avaliada devido ao curto período de seguimento, mas em termos de remissão paliativa, os resultados do KPS mostraram um benefício significativo (por exemplo, melhoria do apetite, ganho de peso).36 Dawamura et al36 trataram 22 metástases em 22 pacientes e alcançaram uma taxa de controlo local de 80% e 89% de sobrevivência a 1 ano. O maior grupo reportado na China foi Feng Huasong et al.37 que utilizaram a orientação da TC para tratar 725 pacientes com tumores pulmonares e 816 lesões com faca percutânea de hélio de árgon com objectivo de crioablação. As taxas de sobrevivência foram de 91%, 76%, 36% e 18% a 0, 5, 1, 2 e 3 anos de seguimento pós-operatório, respectivamente, com um tempo médio de sobrevivência de 17-8 meses. As taxas de sobrevivência a 24 meses por estádio clínico de TNM foram de 86% para o estádio I-II, 21% para o estádio III e 10% para o estádio IV. Os resultados destes ensaios clínicos mostram que a crioablação tem um elevado perfil de segurança e um bom controlo local no tratamento de malignidades intra-pulmonares primárias e metastáticas, embora não existam resultados de seguimento sobre resultados a longo prazo. (v) Ablação por laser Rosenberg et al38 avaliaram a eficácia e segurança a longo prazo da ablação por laser no tratamento de metástases pulmonares. Trataram 108 lesões em 64 pacientes com uma sobrevida média de 23, 1 mês e taxas de sobrevida global de 69%, 48%, 30%, 30% e 18% a 1, 2, 3, 4 e 5 anos respectivamente. Nos doentes que conseguiram um controlo local definitivo (31/64), a sobrevivência média foi de 32,4 meses e as taxas de sobrevivência de 1,2,3,4,5 anos foram de 81%, 59%, 44%, 44% e 27%, respectivamente. A incidência de pneumotórax foi de 38%, dos quais 5% necessitaram de colocação de tubo torácico. 3 pacientes tiveram efeitos secundários de grau 3 ou superior, incluindo 1 hemorragia, 1 dispneia, 1 pneumonia retardada e uma pústula. (vi) Combinação de ablação com outros tratamentos A combinação de RFA com outros tratamentos faz actualmente parte de muitos estudos de ablação, incluindo a ablação em combinação com cirurgia, quimioterapia e radioterapia. A combinação de RFA e radioterapia foi demonstrada em estudos anteriores para melhorar o controlo local e as taxas de sobrevivência, sem aumento significativo dos efeitos secundários em comparação com a radioterapia apenas. Como a parte central do tumor é mais hipóxica e menos sensível à radioterapia, as RFA são mais eficazes na parte central do tumor devido a uma condução mais fácil do calor, e à medida que a distância da radiação térmica aumenta, o efeito necrótico coagulador devido ao aquecimento diminui gradualmente, resultando na ablação incompleta da parte marginal do tumor. A radioterapia pode compensar com precisão a parte marginal residual do tumor RFA e é particularmente adequada para a resposta inflamatória à neovascularização pós-ablação. O ambiente periférico rico em oxigénio melhora teoricamente a eficácia da radioterapia, e a formação resultante de aniões superóxidos e radicais livres pode causar danos no ADN e, por fim, induzir apoptose. Dupuy et al28 publicaram um estudo de 24 tumores NSCLC fase I (diâmetro médio de 3,4 cm) tratados com RFA, seguido de radioterapia (dose média de 66 Gy), que mostrou taxas de sobrevivência de 2 e 5 anos de 50% e 39%, respectivamente. Este resultado foi uma melhoria ao longo dos 5 anos de sobrevivência de 27% só com RFA.39 Grieco et al.40 publicaram um estudo de 41 pacientes tratados com RFA e MWA para NSCLC de fase I/II inoperável em combinação com radioterapia por radiação externa ou braquiterapia por irídio. A taxa de recorrência local foi de 11,8% (seguimento médio de 45,6 meses) para tumores de diâmetro inferior a 3 cm e 33,3% (seguimento médio de 34 meses) para tumores de diâmetro superior a 3 cm, sem diferença de sobrevivência entre os grupos de radioterapia por irradiação externa e de braquiterapia comparados. A toxicidade não foi significativa no grupo combinado de ablação e radioterapia. Na China, Nie Zhoushan et al.41 trataram 31 pacientes (fase IIIb ou IV) com NSCLC após faca de hélio de argônio em combinação com fármacos com alvo molecular (gefitinib ou erlotinib), enquanto 101 pacientes com NSCLC tratados apenas com faca de hélio de argônio foram utilizados como grupo de controlo. As taxas de sobrevivência a 0, 5, 1, 2 e 3 anos após o tratamento com faca de hélio pós-argão com agentes alvo foram de 100%, 87%, 42% e 23% respectivamente. No grupo de controlo, as taxas de sobrevivência foram de 90%, 71%, 18% e 8%, respectivamente. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (P<0,05). Na China, Du Xianfeng et al42 realizaram uma meta-análise de cinco estudos de faca de hélio de argônio combinados com radioterapia para cancro do pulmão. 2 estudos mostraram que o tratamento com faca de hélio de argônio por si só resultou em retracção tumoral, mas os resultados globais sugeriram que a combinação de radioterapia com faca de hélio de argônio não resultou em mais retracção tumoral. 1 estudo sugeriu que a faca de hélio de argônio combinada com quimioterapia pós-operatória melhorou a taxa de sobrevivência de 1 ano, mas a análise das curvas de sobrevivência sugeriu que Não houve diferença significativa no tempo de sobrevivência entre o tratamento apenas com faca de hélio de argônio e faca de hélio de argônio combinada com radioterapia. Um total de 2 estudos comparando os resultados do KPS pós-operatório dos pacientes sugeriu que o tratamento com faca de hélio de árgon sozinho era superior ao tratamento com faca de hélio de árgon combinado com radioterapia. Em pacientes com NSCLC avançado, a faca de hélio de argônio sozinha melhorou a qualidade de vida, com taxas de recorrência de tumores in situ semelhantes às da radioterapia convencional e sem diferença significativa no tempo médio de sobrevivência em comparação com a radioterapia convencional, enquanto que a faca de hélio de argônio combinada com a radioterapia não mostrou melhor benefício clínico e até reduziu a qualidade de vida. Se a dor for grave, a dosagem de analgésicos opióides pode ser aumentada (por exemplo, morfina subcutânea) e os sedativos podem ser administrados em quantidades apropriadas (por exemplo, injecção intravenosa lenta de imipramina). As dores pós-operatórias são geralmente leves e raramente mais do que moderadas e podem ser aliviadas com medicamentos não esteróides. (ii) Síndrome pós-ablação: Pode ocorrer em cerca de 2/3 dos doentes e é principalmente causada pela absorção de material necrótico e pela libertação de factores inflamatórios. Os principais sintomas são febre (abaixo de 38,5°C), mal-estar, mal-estar geral, náuseas e vómitos, que normalmente duram 3-5 dias, e em alguns casos podem durar 2-3 semanas. Esta condição pode ser tratada sintomaticamente e, se necessário, glucocorticoides (por exemplo dexametasona) podem ser administrados por curtos períodos de tempo, para além de medicamentos não esteróides. (iii) Pneumotórax: A complicação mais comum após a ablação é o pneumotórax, com uma incidência de 10% a 60%, dos quais não mais de 10% necessitaram de drenagem torácica fechada.43 Hiraki et al43 analisaram retrospectivamente 392 lesões tumorais em 141 pacientes e trataram 224 lesões com ablação por radiofrequência. Destes, a incidência de pneumotórax foi de 52% e 11% exigiram a colocação de drenos torácicos. Analisaram os factores associados ao desenvolvimento do pneumotórax e constataram que sendo masculino, sem história de cirurgia pulmonar, tendo uma lesão no lobo inferior ou médio, a distância entre o tumor e a parede torácica e o número de tumores estavam associados ao desenvolvimento de pneumotórax. o estudo de Noru-Eldin et al44 produziram os mesmos resultados, sendo o pneumotórax mais frequentemente associado a enfisema, idade >60 anos, tumores com menos de 1,5 cm, tumores localizados no lobo inferior do pulmão e uma trajectória de ablação Gillams et al45 aplicaram uma análise multifactorial para confirmar que o comprimento da agulha ou eléctrodo de punção através do tecido pulmonar era um factor de risco independente para o pneumotórax pós-operatório. A maioria dos pneumotóraxes são facilmente tratados ou são auto-limitados e cicatrizam por si próprios sem intervenção. Se o paciente ainda tiver fuga de gás apesar da drenagem torácica, pode ser realizada uma fixação pleural, injecção traqueoscópica de agentes esclerosantes, e colocação de válvula endotraqueal.46 (iv) Efusão pleural: Uma pequena quantidade de efusão pleural pode muitas vezes ser vista após a ablação, sendo esta última considerada como uma resposta simpática do corpo à lesão térmica. A incidência de derrame pleural que requer perfuração/ colocação de tubos para drenagem varia de 1% a 7%, e Nour-Eldin et al47 relataram que os factores de risco para derrame pleural incluem a utilização de feixes de eléctrodos arrefecidos internamente, lesões grandes, proximidade da lesão à pleura (<10 mm), e a duração da operação de ablação. (v) Hemorragia: A incidência de hemorragia durante a ablação é de 7-8% 48, mas a incidência de hemoptise é muito baixa. Uma vez que a ablação em si pode causar a coagulação do sangue, mesmo que ocorra uma pequena quantidade de hemorragia durante a punção, esta irá gradualmente parar à medida que o tratamento progride, pelo que a incidência de hemorragia durante o tratamento específico não é elevada. (vi) Implantação tumoral: Guihaire et al49 relataram que a implantação de metástases a partir do tracto da agulha pode ser desencadeada se não for feita correctamente em RFA. A ocorrência de metástases de implantação pode ser evitada se a punção inicial for feita correctamente para evitar a passagem directa do eléctrodo através do tumor. A ablação adequada do cinto de segurança periférico e do cautério do tracto da agulha durante a saída da agulha pode reduzir o risco de implante do tracto da agulha. (vii) Queimaduras térmicas em áreas não alvo: Estas incluem queimaduras térmicas em áreas não alvo de ablação, tais como o local da almofada do eléctrodo da perna e a sua interferência com os cabos do pacemaker e os pacemakers. Mais perigosas são as queimaduras térmicas nos tecidos (<1 cm) em redor da área alvo da ablação, incluindo a traqueia ou grandes vasos sanguíneos. O planeamento cuidadoso antes da ablação, incluindo vias de perfuração e colocação final do eléctrodo, pode evitar danos a estes tecidos. (viii) Infecção As infecções pulmonares pré-existentes devem ser tratadas antes da ablação. A incidência de infecção pulmonar causada pela cirurgia de ablação é inferior a 1%. Os antibióticos podem ser aplicados rotineiramente durante 3 dias após a cirurgia de ablação, e a duração dos antibióticos deve ser prolongada adequadamente para pacientes com infecção brônquica recorrente. Se a temperatura ainda for >38,5°C 5 dias após a cirurgia de ablação, a infecção pulmonar deve ser considerada primeiro, e os antibióticos devem ser ajustados de acordo com os resultados da expectoração, sangue ou culturas de pus. Se ocorrer um abcesso pulmonar ou torácico, pode ser colocado um tubo para o drenar e enxaguar. Além disso, os doentes são propensos a pneumonia intersticial após radioterapia e os que se submetem a ablação por cima desta são mais propensos a desenvolver infecções secundárias, às quais deve ser dada a devida atenção. (ix) Outras complicações raras: fístula broncopleural, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica, lesão pulmonar aguda, embolia aérea, etc., foram todas relatadas50 , a maioria das quais são leves e apenas algumas requerem tratamento especial. Não há provas concludentes de que as RFA possam interferir com os pacemakers e outros dispositivos. Em resumo, para pacientes com NSCLC em fase inicial que não podem ser submetidos a lobectomia, há uma série de opções de tratamento disponíveis. A taxa de sobrevivência de 5 anos para lobectomia pode ser de 89% se o tumor for inferior a 2cm. No passado, foram utilizadas técnicas de radioterapia de irradiação externa em conformidade tridimensional para alcançar uma taxa de sobrevivência de 51% a 2 anos. Novos desenvolvimentos em radioterapia corporal estereotáxica atingiram taxas de sobrevivência de 3 anos de até 60%. De uma perspectiva de ensaio clínico, tem sido relatada menos investigação sobre técnicas de ablação térmica, mas resultados preliminares de estudos actuais sugerem que as técnicas de ablação térmica alcançaram taxas de sobrevivência de 2 anos de 48-80% para o tratamento de tumores pulmonares. Os oncologistas anteriores têm tradicionalmente classificado a ablação térmica como último recurso, mas na realidade a ablação térmica para tumores pulmonares, quer primários quer metastáticos, pode ser dividida em três objectivos principais: redução radical, neoadjuvante e paliativa. A eficácia e segurança desta ferramenta foi agora clinicamente comprovada, sendo necessário mais trabalho para alterar a percepção da ablação térmica entre os oncologistas para que este tratamento possa ser aplicado correctamente e de forma atempada. As vantagens e desvantagens das várias modalidades de ablação térmica e a sua capacidade de substituir a cirurgia em certos grupos de pacientes, e a eficácia da ablação térmica em combinação com outras modalidades terapêuticas, estão ainda por confirmar em ensaios clínicos multicêntricos maiores. No que respeita ao tratamento de tumores pulmonares, o tratamento minimamente invasivo é uma das direcções futuras, caracterizada por um trauma mínimo, recuperação rápida, segurança e eficácia, bem como facilidade de operação e ampla aplicabilidade à população. Acredita-se que esta tecnologia será cada vez mais utilizada no tratamento abrangente de tumores pulmonares no futuro.