I. O que são pilhas? As hemorróidas são massas formadas por hipertrofia patológica e deslocamento da almofada anal e estase sanguínea no plexo vascular subcutâneo perianal. – Critérios Temporários para o Diagnóstico e Tratamento das Hemorróidas desenvolvidos na China em 2000 A prevalência de hemorróidas – critérios de diagnóstico variam muito em termos de resultados. Nove em cada dez pessoas têm hemorróidas. Inquérito epidemiológico chinês 1975-1977: A prevalência de doenças anorretais foi de 59/1%, das quais as hemorróidas representaram 87/25%. Inquérito epidemiológico chinês 2015: A prevalência de doenças anorretais nesta fase é de cerca de 50% e as hemorróidas são responsáveis por mais de 90% das mesmas. No estrangeiro: 4/4% – Kaidar-PersonO,PersonB,WexnerS (2007). 86% – HaasPA,HaasGP,SchmaltzS,FoxTAJr (1982). II. Teorias relacionadas com as hemorróidas 14 teorias da medicina moderna no passado recente. A doutrina do tecido eréctil, a doutrina das veias sinusoidais, a doutrina do canal anal rectal descendente, a doutrina do desequilíbrio das forças do canal anal rectal, a doutrina da metaplasia, a doutrina da disfunção do esfíncter, a doutrina do declínio da função da bomba venosa hemorroidária, a doutrina das varizes, a doutrina da proliferação vascular, a doutrina da infecção, a doutrina dos gradientes de pressão alterados, a doutrina da formação da hérnia hemorroidária, a doutrina da ramificação da artéria rectal inferior, a doutrina da estenose do canal anal As principais teorias das hemorróidas, a dilatação anormal do plexo venoso Distensão anormal da anastomose arteriovenosa, prolapso da almofada anal e tecido conjuntivo circundante, aumento da tensão do esfíncter interno (aumento do tecido fibroso) A teoria das veias varicosas das hemorróidas: As hemorróidas são massas venosas macias formadas por estase, dilatação e flexão do plexo varicoso saliente do recto sob a mucosa rectal e a pele do canal anal, e consequentemente causando hemorragia, embolia ou protrusão em massa. Pensa-se que se trata de uma lesão do próprio vaso. Quando a almofada anal se torna relaxada, fracturada, hipertrofiada ou prolapsada, complica então a estase e a varicosidade do plexo venoso e forma gradualmente hemorróidas. A teoria do deslocamento inferior da almofada anal sugere que: as hemorróidas são um deslocamento da almofada anal; a almofada é uma estrutura normal com um fornecimento de sangue arterial rico e acesso directo ao espaço venoso dilatado; a almofada ajuda a selar o canal anal e a tornar o canal anal autónomo; a obstipação e o incómodo perturbam as estruturas de suporte da almofada, causando congestão e deslocamento da almofada; e o aumento da pressão intra-anal durante a defecação devido à tensão do esfíncter interno pode exacerbar a congestão e o deslocamento da almofada. A classificação das hemorróidas. Estão divididas em hemorróidas internas (fase I, II, III, IV), hemorróidas externas (varizes, conectivas, trombóticas, inflamatórias) e hemorróidas mistas. IV. Diagnóstico e tratamento. Directrizes chinesas: 1. as directrizes da Sociedade Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa (CCM) para o tratamento de doenças comuns na anorectologia chinesa. 2. directrizes do Grupo de Cirurgia Colorectal e Anal da Sociedade Chinesa de Cirurgia Médica. Estratégias de tratamento: 1. ideologia orientadora: os interesses do paciente são primordiais. 2. sem medicação → medicação → tratamento não cirúrgico → cirurgia simples → cirurgia complexa. Princípios de tratamento: 1. as hemorróidas assintomáticas não requerem tratamento. 2.The objectivo do tratamento das hemorróidas: concentrar-se na eliminação e redução dos seus sintomas. 3.Relieving os sintomas das hemorróidas são mais significativos do que a alteração do tamanho do corpo hemorroidário e devem ser considerados como o padrão de eficácia do tratamento. O médico deve utilizar um tratamento não cirúrgico ou cirúrgico razoável, de acordo com o estado do paciente, a sua experiência e condições médicas. Métodos de tratamento: 1.Chinese tratamento medicamentoso. 2.Chinese método de tratamento interno de medicina. 3. tratamento discriminatório: tónicos internos à base de ervas, medicamentos para adultos e receitas únicas de testes. Seis tipos de provas: – Norma industrial para a medicina chinesa da República Popular da China: lesão dos ligamentos intestinais pelo vento, infusão de calor húmido, estagnação de Qi e estase sanguínea, deficiência de baço e armadilha de Qi, deficiência de Yin e secura intestinal, e calor sólido no intestino grosso. Medicamentos chineses comummente utilizados: Comprimidos Diyu Huaijiao, Liu Wei Anti-Hemorróidas, Comprimidos Dissipativos de Hemorróidas, Cápsulas de Zhi Kang, Comprimidos Dispersos de Pérola Púrpura Nua, Comprimidos Dispersos de Hemorróidas, Cápsulas de Hemorróidas, Comprimidos Descongestionantes de Hemorróidas, Comprimidos Dissipativos de Hemorróidas, Soco Dissipativo de Hemorróidas, etc. Tratamento externo: 1. supositórios (hemorróidas internas). 2.External método de aplicação: (hemorróidas externas inflamatórias, hemorróidas externas trombosadas ou várias hemorróidas pós-operatórias) creme cru de jade vermelho muscular, creme de hemorróidas de almíscar Ma Yinglong, pomada de maré anal, etc. 3.Fumigation método: sopa composta de ruibarbo, hemorroidite ning fumigante, sopa de dispersão de toxinas. Tratamento de acupunctura: Terapia de hemorróidas murchas: As ervas chinesas com efeitos corrosivos e adstringentes são transformadas num agente de volume e aplicadas directamente na superfície do núcleo da hemorróida, causando a sua necrotização gradual, secagem e queda. 1958 – Tratamento conservador ocidental de unhas murchas de estacas murchas sem arsénio. (1) Medicina oral ocidental. Com o desenvolvimento da teoria da migração da almofada anal inferior, uma série de medicamentos que visam as alterações fisiológicas nos vasos sanguíneos das hemorróidas fizeram progressos no alívio ou eliminação dos sintomas das hemorróidas. Moduladores microcirculatórios: comprimidos fluidos de rinoceronte de erva, rutina hidroxilada, rutina composta e outros medicamentos não específicos: analgésicos, amaciadores de fezes, agentes hemostáticos e anti-inflamatórios. São utilizados após cirurgia de hemorróidas para promover o refluxo venoso e linfático, eliminar radicais livres, reduzir a permeabilidade da parede vascular e edema, e promover a produção de fibroblastos e a cicatrização de feridas. (2) Terapia por injecção. Origem: A terapia injectável começou no Ocidente em 1869 e foi adaptada por Andrem em 1879. Fundamentação: A injecção de uma droga esclerosante no núcleo pulposus produz uma inflamação química estéril que fixa a almofada anal com a camada muscular da parede rectal acima dela e reforça o efeito de suporte do tecido da almofada. Ao mesmo tempo, a acção da droga causa danos em algumas das veias sinusoidais, formando trombos intravasculares que subsequentemente provocam a atrofia do núcleo e a queda do mesmo. Após a introdução da terapia por injecção na China, a combinação da medicina chinesa e ocidental tornou-a mais eficaz. Shi Zhaogui inventou a injecção do Eliminador de Hemorróidas. Há também 603 injecções de Nanjing e a injecção de An Ahh’s Paeonia Bui. A terapia por injecção é principalmente para hemorróidas internas, com algumas para hemorróidas externas. (3) Método de ligadura. O método de ligadura: Um anel de borracha especial é inserido na raiz da hemorróida interna para bloquear o fluxo sanguíneo da hemorróida, fazendo com que a hemorróida se torne isquémica, necrótica, caia e depois cicatrize. Tem limitações e só é adequado para hemorróidas internas de Graus I, II e III e não elimina a causa raiz das hemorróidas. Ligação automática das hemorróidas (RPH): O desenvolvimento da ciência e da tecnologia levou à criação da RPH, que tem um método de ligação da mucosa supra-hemorroidária e um método de ligação combinada. Como a ligadura é aplicada à mucosa supra-hemorroidária, a almofada anal é levantada e fixada até um certo ponto. (4) Fisioterapia. Terapia de coagulação infravermelha: Hemorróidas internas de grau I e II, causando fibroplasia e esclerose e atrofia da massa hemorroidária. O método é simples, o tempo de tratamento é curto e não é necessária hospitalização, mas a taxa de recidiva é elevada. Terapia electroquímica com iões de cobre: agulhas de cobre são colocadas no núcleo da hemorróida, ligadas a uma corrente eléctrica, e a acção física e química é utilizada para endurecer e necrosar o tecido local, que pode formar tecido fibroso em torno do plexo venoso, encapsulando e protegendo a almofada anal. Este método é seguro e eficaz e é adequado para uso ambulatorial. Tratamento de hemorróidas: electrólise, electrocoagulação e electrocauterização para causar eventual atrofia do núcleo hemorroidário. V. Tratamento cirúrgico das hemorróidas. Procedimentos cirúrgicos tradicionais: (1) Peeling externo e ligadura interna (aberto) (procedimento Milligan-Morgan): A: Pinça e puxa a parte externa da hemorróida para fora. B: Grampear e puxar a parte externa da hemorróida para o exterior para expor totalmente o núcleo. C: Uma incisão em “V” é feita na pele de ambos os lados da hemorróida externa. D: Seguir a parte inferior da pele do esfíncter anal externo e o esfíncter interno para cima. (2) Hemorroidectomia fechada (procedimento de Ferguson): A: Exposição adequada do tecido hemorroidário e incisão da pele e mucosa:. B: Descascar o núcleo hemorroidário ao longo da parte inferior da pele do esfíncter anal externo e do esfíncter anal interno. (3) Hemorroidectomia circunferencial (procedimento de cabeça branca): A: Suturar a área supra-arterial da hemorróida, seguida de uma incisão circular da mucosa acima da linha dentada, e separar gradualmente a mucosa rectal inferior para formar uma manga mucosa:. B: O núcleo é cortado acima da área suturada. C: Dissecar o plexo venoso submucoso. D:A manga de mucosa é puxada uniformemente para baixo de modo a que a extremidade inferior da manga de mucosa se alinhe perfeitamente com a extremidade superior da incisão na linha dentada e depois suturada. E: O procedimento é completado. (4) Hemorroidectomia submucosa (procedimento Parks): a: Após anestesia local, é feita uma incisão em forma de “Y” ao longo da linha pontilhada no diagrama:. b: O tecido submucoso contendo o núcleo hemorroidário é descascado ao longo da superfície do esfíncter interno e a raiz do núcleo é suturada através dele. c: Excisão do núcleo da hemorróida. d: Sutura parcial da mucosa do canal anal e drenagem aberta da incisão da pele. 2. outros tratamentos cirúrgicos (1) Modificação da cirurgia das hemorróidas —- Cirurgia minimamente invasiva. Como escolher a cirurgia minimamente invasiva? O tratamento das hemorróidas não pode ser limitado a um método particular, os diferentes procedimentos cirúrgicos devem ser escolhidos de acordo com o exame anorectal local e o estado geral: HPP, TST, RPH, injecção de hemorróidas internas para as melhores indicações; os procedimentos cirúrgicos anteriores podem ser combinados com hemorróidas externas ou HCPT, etc.; TST para hemorróidas não circulares e HPP, TST mais hemorróidas externas para hemorróidas circunscritas são apropriados. (2) Circuncisão da mucosa supra-hemorroidária de embreagem (HPP) a:Núcleo hemorroidário prolapsado. b:Dilatador fixo no ânus. c:Um laço de sutura uniformemente espaçado sob a mucosa rectal. d:A extremidade da cabeça da anastomose anal é inserida contra o assento do agrafador no topo do cordão da bolsa para atar em laço. e:Grupo da mucosa prolapsada. A aplicação clínica deve ser estritamente indicativa: 1. indicações PPH: hemorróidas prolapsadas circunferenciais, ≥3 hemorróidas internas. Vantagens lendárias da HPP: sem impacto na função anal; dor ligeira; tratamento de curta duração. Problemas com a função anal após a HPP: incapacidade de drenagem e incapacidade de retenção. 2. ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler (procedimento DG-HAL): sutura contínua longitudinal fixa o núcleo hemorroidário prolapsado à submucosa. A ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler não é uma panaceia. O procedimento Milligan-Morgan continua a ser o procedimento padrão ouro para o tratamento das hemorróidas e tem um estatuto insubstituível. Só porque surgiu uma nova abordagem cirúrgica, o procedimento tradicional de casca e lança externa não deve ser descartado. O procedimento Milligan-Morgan é a primeira escolha para pessoas com hemorróidas incrustadas e trombose maciça no núcleo pulposo. O papel minimamente invasivo da HPP, etc. não deve ser cegamente exagerado como procedimento indolor, mas de facto, independentemente do procedimento minimamente invasivo, desde que seja uma cirurgia, haverá trauma, e dor e desconforto pós-operatórios.