As hemorróidas são massas formadas por hipertrofia patológica da almofada anal, migração para baixo e estagnação do fluxo sanguíneo no plexo vascular subcutâneo perianal, que pode ser acompanhada por hemorragia e prolapso. Como a patogénese das hemorróidas é constantemente actualizada, o conceito de tratamento cirúrgico mudou da remoção da hemorróida propriamente dita para o alívio de sintomas tais como prolapso e hemorragia, e o tratamento cirúrgico evoluiu do procedimento clássico de peel-and-tie externo baseado na teoria varicocele (i.e. método Milligan-Morgan) para a actual anastomose anastomótica supra-anal da mucosa circunferencial hemorroidectomia, concebida de acordo com a teoria mais popular da migração inferior do coxim anal (i.e. PPH ). A abordagem cirúrgica evoluiu de uma excisão holística para uma minimamente invasiva, da simples eliminação da lesão à restauração da função fisiológica e à protecção do tecido normal. O tratamento cirúrgico das hemorróidas, amplamente utilizado na prática clínica, é analisado em resumo: 1. O método Milligan-Morgan foi proposto pela primeira vez por Miles em 1919. Em 1937, Milligan e Morgan no Hospital St. Mark’s no Reino Unido modificaram o procedimento, que é agora geralmente conhecido como o procedimento Milligan-Morgan. O ponto principal do procedimento é fazer uma incisão em forma de V com a ponta a apontar para fora na junção da pele e membrana mucosa na extremidade inferior da hemorróida, descascar para cima ao longo da superfície do esfíncter interno até ao topo da hemorróida interna, suturar e ligar a raiz da hemorróida e remover a hemorróida a 0,3cm da ligadura. A vantagem deste método é que é um procedimento simples e eficaz na erradicação de hemorróidas internas isoladas ou relativamente isoladas umas das outras. A desvantagem é que a operação demora muito tempo, a dor pós-operatória, edema, hemorragia intensa e prolongada, o tempo de hospitalização, o tempo de exaustão anal e o regresso ao trabalho, e o número de complicações como a estenose anal e a incontinência anal. 2.Segmental ligadura dentária É um procedimento externo modificado de peeling e gravata, que foi criado pelo Professor Ding Zemin para tratar hemorróidas internas avançadas e hemorróidas mistas anulares. Neste método, ao separar e ligar os núcleos hemorroidários, os núcleos adjacentes são conscientemente escalonados para cima e para baixo de modo a que as linhas dos vértices de separação e ligadura sejam distribuídas em forma de dente, tornando assim as cicatrizes traumáticas não no mesmo plano após a contractura e impedindo a estenose circunferencial pós-operatória do ânus. Contudo, a fim de preservar suficientes “pontes de pele” e “pontes de mucosa”, as hemorróidas por baixo das “pontes de pele” e “pontes de mucosa” são difíceis de tratar completamente. Na busca de um tratamento completo, o epitélio do canal anal é preservado em menor extensão e a almofada anal é removida em maior extensão, tornando o ânus pós-operatório propenso à estenose levando a dificuldades na defecação e causando alguns danos na estrutura fisiológica e função. Tem também as desvantagens da dor pós-operatória, edema, hemorragia intensa, longa permanência no hospital, tempo de exaustão anal e longo regresso ao trabalho. 3. o procedimento fechado refere-se à sutura excisional e inclui tanto a sutura semi-aberta como a sutura completa. A sutura semi-aberta é a hemorroidectomia de Parks, na qual a mucosa do canal anal e do recto é cortada aberta, o tecido hemorroidário por baixo é removido, e a mucosa é então recolocada. O objectivo deste procedimento é remover o tecido hemorroidário sem danificar o epitélio escamoso e colunar que o cobre; a sutura completa, a hemorroidectomia de Ferguson, envolve uma pinça vascular, romba ou afiada que liberta toda a ponta vascular da hemorróida e sutura da ponta, remoção da hemorróida e subsequente sutura da ferida. A vantagem do procedimento fechado é que a ferida é suturada e se a infecção não se desenvolver, a ferida cicatriza mais rapidamente e pode ser menos dolorosa. Contudo, como a ferida suturada é facilmente infectada após a cirurgia, o paciente precisa de controlar a dieta e os movimentos intestinais durante vários dias após a cirurgia. Este procedimento foi proposto pelo estudioso japonês Masahiro Takano em 1989 com base na teoria do deslocamento inferior da almofada anal. Este procedimento utiliza uma incisão em forma de haltere para preservar o máximo possível do epitélio do canal anal, que pode manter a integridade e continuidade do epitélio do canal anal após a cicatrização e é importante para manter a função normal do ânus. Para preservar a almofada anal, toma-se o cuidado de evitar remover demasiado tecido subcutâneo e submucosal e evitar a migração para baixo da almofada anal. No entanto, ainda existem desvantagens como feridas abertas, dor significativa e incontinência sensorial anal após a remoção do epitélio sensorial nas áreas denteada e denteada. O objectivo da cirurgia de PPH não é remover a almofada anal prolapsada, mas restaurar a sua anatomia normal. O coxim anal subluxado é levantado e fixado para o devolver à sua posição anatómica normal. As vantagens são: (1) redução ou ausência de dor pós-operatória; (2) tempo operatório curto; (3) recuperação rápida; (4) hospitalização curta; (5) poucas complicações pós-operatórias, ausência de estrangulamentos anais ou incontinência anal; (6) aspecto anal plano. A eficácia recente deste procedimento é relativamente certa, mas a maioria dos pacientes tem um elevado número de movimentos intestinais e um sentimento de urgência após a cirurgia, e ocasionalmente ocorrem complicações graves tais como fístula rectovaginal, que precisam de ser estudadas e melhoradas, e a eficácia a longo prazo também precisa de ser observada e comprovada. 6. resumo Da evolução dos métodos cirúrgicos acima referidos, pode concluir-se que a actual cirurgia das hemorróidas mudou da remoção completa da almofada anal para a preservação parcial da almofada anal e finalmente para a preservação completa da almofada anal, o que se deve à actualização contínua do conceito de tratamento das hemorróidas. No entanto, a eficácia a longo prazo da HPP necessita de uma maior observação. No entanto, a eficácia a longo prazo da HPP precisa de ser mais investigada. O custo da anastomose de HPP é mais elevado. A tradicional ligação externa e interna e as suas modificações, excisão e sutura, e a cirurgia das hemorróidas com preservação do epitélio do canal anal e da almofada anal têm todas certas vantagens e desvantagens. Portanto, deve ser o objectivo constante de cada cirurgião anorrectal adoptar planos de tratamento cirúrgico individualizados para pacientes com condições diferentes, a fim de assegurar a eficácia e minimizar as complicações.