O diagnóstico do cancro do pulmão é o primeiro requisito para o planeamento do tratamento. Os doentes perguntam frequentemente aos seus médicos que doença têm durante as consultas externas e a hospitalização. Qual deve ser o tratamento? Vejamos então como os médicos fariam um diagnóstico completo do cancro do pulmão. Zhou Xianmei, Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Jiangsu 1. Diagnóstico histopatológico A histopatologia e a citopatologia continuam a ser o padrão de ouro para a confirmação do diagnóstico do cancro do pulmão, pelo que a obtenção de amostras de células e tecidos da lesão torna-se uma condição importante para a confirmação do diagnóstico. A citologia do escarro é o teste mais fácil, mais económico e não invasivo com uma taxa de detecção 50% positiva para o cancro do pulmão, mas a sua sensibilidade é influenciada pela localização do tumor (o cancro do pulmão central é diagnosticado a uma taxa mais elevada do que o cancro do pulmão periférico), o tipo de tecido, e a correcta recolha de amostras de escarro, bem como pelo nível de perícia do patologista. A sensibilidade do exame citológico da expectoração é agora considerada como sendo de 20-30%, e a sua fiabilidade é de 13-82%. O exame citológico baseado em resultados melhorou muito a sensibilidade e fiabilidade do diagnóstico citológico da saliva, com uma sensibilidade relatada de 97,2%, especificidade de 92,9%, e valor preditivo positivo de 93%. Entre os exames invasivos, a broncoscopia fibroscópica é o mais utilizado na prática clínica, e deriva da broncoscopia fibroscópica convencional: biopsia pulmonar transbrônquica (TBLB), aspiração de agulha transbrônquica (TBNA), e em combinação com tecnologia de ultra-som endotraqueal, EBUS-TBLB, EBUS-TBNA. A broncoscopia convencional de fibra óptica é principalmente para o cancro do pulmão central, e pode ser realizada no brônquio TBLB é utilizada para o cancro do pulmão periférico e cancro do pulmão com metástases extensas no pulmão. A aplicação do EBUS-TBNA melhorou a sensibilidade do TBNA, e foi relatado que a sensibilidade e correcção do EBUS-TBNA para o diagnóstico de massas pulmonares inexplicadas atingiu 94,1% e 94,3%, respectivamente.2. Diagnóstico de biologia molecular O diagnóstico de biologia molecular envolve principalmente genes e proteínas de células tumorais. O tumor é uma doença de mutação genética, e existe também uma heterogeneidade óbvia, pelo que o método de diagnóstico de biologia molecular pode fornecer uma compreensão mais clara das características do tumor e fornecer uma base para a formulação de um tratamento individualizado do tumor. Os testes actuais envolvem principalmente: (1) os níveis de expressão de certos genes relacionados com drogas quimioterápicas, que estão relacionados com a sensibilidade das células tumorais às drogas quimioterápicas. Por exemplo, o nível de expressão do gene ERCC1 relacionado com medicamentos de platina correlaciona-se com a sensibilidade das células tumorais aos medicamentos de platina, o RRM1 correlaciona-se com a eficácia da gemcitabina, o TS correlaciona-se com a eficácia da pemetrexagem, etc. (2) O estado de mutação dos genes correlacionados com a eficácia dos medicamentos visados. O estado de mutação dos genes condutores, representado pelo gene EGFR, torna-se a chave para a eficácia dos fármacos alvo moleculares. Portanto, a detecção da mutação do gene EGFR tornou-se uma parte importante e necessária do diagnóstico pré-tratamento. Com o desenvolvimento e melhoria das estratégias de tratamento individualizado do cancro do pulmão, o conteúdo do diagnóstico de biologia molecular do cancro do pulmão tornar-se-á cada vez mais abundante.3. Diagnóstico por imagem As técnicas de diagnóstico por imagem envolvem principalmente o tradicional exame radiográfico convencional e o exame CT espiral do tórax, bem como as técnicas de imagem molecular em rápido desenvolvimento nos últimos anos. O exame de raio-X tradicional tem muitas limitações técnicas e não pode satisfazer o diagnóstico precoce e a avaliação da doença do cancro do pulmão, e como um exame simples e económico significa que é mais adequado para o exame físico de rotina e como uma técnica de diagnóstico de exclusão. O PET-CT é uma técnica de imagem molecular que tem sido amplamente utilizada nos últimos anos. Tira partido da elevada taxa de absorção de glucose das células tumorais com metabolismo elevado para detectar não só as lesões, mas também as características funcionais no interior das lesões, que podem identificar as lesões pulmonares benignas e malignas. Muitas directrizes actuais recomendam o PET-CT principalmente para nódulos intrapulmonares únicos com mais de 8 mm. Muitos estudos anteriores concluíram que a sensibilidade e especificidade do PET-CT para o diagnóstico diferencial de nódulos intrapulmonares solitários (SPN) é de 96% e 80%, respectivamente, e o seu valor preditivo negativo é de 92-96%. O valor preditivo positivo do PET-CT é inferior porque as lesões inflamatórias e granulomatosas também têm uma actividade metabólica elevada. A reunião anual da ASCO de 2012 teve autores que relataram resultados de análise combinados de 80% de sensibilidade e 69% de especificidade do exame PET-CT, respectivamente, e análises posteriores mostraram que a maioria dos casos falso positivos eram de doença granulomatosa. Por conseguinte, à medida que a aplicação se torna mais generalizada, a avaliação do PET-CT tornar-se-á mais objectiva.4. Estadiamento do cancro do pulmão Um diagnóstico completo do cancro do pulmão deve incluir o estadiamento, e um estadiamento preciso é uma garantia para a formulação de estratégias de tratamento correctas. Actualmente, o método de estadiamento do cancro do pulmão ainda é o método TNM (tamanho do tumor, metástases dos gânglios linfáticos, metástases distantes), e os meios adoptados são métodos de estadiamento não cirúrgicos (não invasivos) e métodos de estadiamento cirúrgicos (invasivos), enquanto que a utilização integrada de várias técnicas ajuda a melhorar a precisão do estadiamento. Os métodos não cirúrgicos de estadiamento dependem principalmente da imagiologia: a taxa de concordância entre a radiografia de tórax de raios X e o estadiamento cirúrgico é de 62,6%, e a taxa de precisão é de 44,8%. A TC geral depende do tamanho dos gânglios linfáticos para determinar a metástase dos gânglios linfáticos, e a sua sensibilidade e especificidade são de 57,2% e 80,2%. A RM tem uma sensibilidade de 71% e especificidade de 84% para o diagnóstico dos gânglios linfáticos N2 no cancro do pulmão, e a PET tem uma sensibilidade e especificidade de 94,1% e 79%, respectivamente. O teste mais sensível é o PET, mas a sua especificidade é próxima da da TC simples, o que pode causar uma sobrestimação do estádio e privar os pacientes de cirurgia. Por conseguinte, alguns estudiosos acreditam que o exame PET não pode substituir os métodos de estadiamento cirúrgico, e a mediastinoscopia continua a ser necessária para confirmação posterior em casos PET-positivos. A mediastinoscopia é actualmente a ferramenta mais precisa, com uma sensibilidade de 90% e especificidade de 100%, enquanto o EBUS-TBNA pode alcançar o mesmo nível de precisão, mas é influenciado pelo nível de operação do operador do traqueoscópio e pela capacidade de diagnóstico do patologista. Finalmente, a ressonância magnética da cabeça, o escaneamento ósseo e o PET-CT de corpo inteiro são também necessários para detectar metástases distantes e fazer um estadiamento preciso do cancro do pulmão.