► A pneumonia grave é uma causa importante de morte em doentes idosos. Na prática clínica actual, a mortalidade permanece elevada e ocupa o 5º-6º lugar na mortalidade humana total com base no tratamento anti-infeccioso e sintomático atempado. Recolhemos 93 pacientes elegíveis para a pneumonia grave no nosso hospital durante um período de cinco anos, e os critérios de diagnóstico estavam de acordo com as directrizes de consenso para a gestão da PAC adulta publicadas pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América/Sociedade Tórax Americana (IDSA/ATS) em 2007; explorámos que a conclusão da terapia de cluster para pacientes com pneumonia grave poderia reduzir significativamente a morbilidade e mortalidade. Por clustering treatment, entendemos uma medida de tratamento baseada nas directrizes de tratamento da pneumonia, que é uma equipa de tratamento multidisciplinar estabelecida no nosso departamento imediatamente após o diagnóstico de pneumonia grave e concluída rapidamente num curto período de tempo (6-24h) [1]. O objectivo do tratamento em grupo é explorar medidas de tratamento individualizadas com base no comportamento clínico padronizado do tratamento da pneumonia grave, e finalmente alcançar o objectivo de reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade. A análise é a seguinte: Departamento de Medicina Interna, Wuxi Ninth People’s Hospital, Mao F
1 Informação e métodos
1.1 Informação geral
Os 93 casos neste grupo foram todos de pacientes com pneumonia grave admitidos no Nono Hospital Popular da Cidade de Wuxi de Julho de 2005 a Julho de 2010, dos quais 53 eram homens e 40 eram mulheres, com idades compreendidas entre os 50 e os 85 anos, com uma média de (74,54±18,35) anos. Os critérios de diagnóstico estavam de acordo com as directrizes de consenso para a gestão da PAC de adultos publicadas pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América/Sociedade Tórax Americana (IDSA/ATS) em 2007: critérios primários: 1. necessidade de ventilação mecânica invasiva. 2 choques infecciosos que requerem terapia vasoconstritora critérios secundários: 1 frequência respiratória >= 30 respirações/min. 2 índice de oxigenação <= 250. 3 infiltrados de lóbulos múltiplos. 4 perda de consciência/desorientação. 5 Azotemia. 6 Leucopenia. 7 Trombocitopenia. 8 Hipotermia. 9 Hipotensão.
1.2 Agrupamento
De acordo com a estratégia de tratamento, foram divididos no grupo sem tratamento centralizado completo (grupo A) para casos arquivados de Julho de 2005 a Agosto de 2008, e no grupo com tratamento centralizado completo de Setembro de 2008 a Julho de 2010 (grupo B). 46 casos no grupo A, 27 homens e 19 mulheres, média (73,21±19,31) anos de idade; 47 casos no grupo B, 26 homens e 21 mulheres, média (74,62±18,56) anos de idade. Não houve diferença estatisticamente significativa entre a idade e a pontuação APACHE II e a taxa de risco de morte nos dois grupos (P>0,05).
1.3 Métodos de tratamento
Os pacientes de ambos os grupos receberam os seguintes tratamentos: ① Controlo activo da infecção: controlo precoce da infecção utilizando uma estratégia de redução gradual. ②Organ apoio: às pessoas com disfunção cerebral aguda foram administradas células nutricionais do cérebro e desidratação para baixar a pressão craniana; às pessoas com lesão miocárdica aguda foi administrado miocárdio nutricional e melhoria da função cardíaca; às pessoas com disfunção hepática aguda foi administrada terapia hepatoprotectora; às pessoas com úlceras de stress péptico hemorrágico foram administradas hemostasia, supressão de ácidos e protecção da mucosa. Aos doentes com úlcera péptica hemorrágica foram administradas hemostasia, supressão de ácidos e protecção da mucosa.
Para além do tratamento acima descrito, foram administrados os seguintes tratamentos: 1) suporte respiratório; 2) tratamento de purificação do sangue; 3) suporte nutricional regular; 4) tratamento intensivo de insulina para controlar a glicemia ≤7.5 mmol/L e evitar a hipoglicemia; 5) tratamento de suporte hemodinâmico precoce para atingir o objectivo de ressuscitação dentro de 6 h: pressão venosa central de 8-12 mmHg; pressão arterial média >65 mmHg. Volume de urina >0,5 ml/(kg・h). [2].
1.4 Índice de observação
A taxa de morbilidade e mortalidade intra-hospitalar e o tempo de estadia dos pacientes com pneumonia grave foram utilizados como principais índices de observação para explorar a relação entre o prognóstico dos pacientes com pneumonia grave e a conclusão da estratégia de cuidados intensivos.
1.5 Métodos estatísticos
Todos os dados foram analisados estatisticamente utilizando o pacote de software SPSS 15.0. Os dados de contagem foram comparados por r teste; os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão, e a comparação entre dois grupos foi realizada por duas amostras independentes t teste; a análise de regressão foi realizada por análise de regressão logística de classificação binomial, e a diferença foi considerada estatisticamente significativa em P<0,05.
2 Resultados
A taxa de morbilidade e mortalidade intra-hospitalar e a duração da estadia nos dois grupos (Quadro 1) foram significativamente inferiores no grupo B do que no grupo A (P<0,05), e a diferença entre a duração da estadia no grupo B e no grupo A não foi estatisticamente significativa (P>0,05).
Quadro 1 Comparação da taxa de morbilidade e mortalidade e duração da hospitalização entre os dois grupos
Grupo Número de casos Taxa de morbilidade e mortalidade (%) Duração da hospitalização (dias)
Grupo A 46 34,35 17,85±3,25
Grupo B 47 16.17 18.37±2.89
Valor P <0.05 >0.05
3 Discussão
3.1 Medidas de cuidados intensivos.
3.1.1 Apoio respiratório: Aos doentes do grupo B com pressão parcial arterial de oxigénio inferior a 80% foi dada ventilação assistida não invasiva, além disso, a acidose grave foi rapidamente corrigida por gotejamento rápido de bicarbonato de sódio para aumentar o pH do sangue para 7,0 num curto espaço de tempo; a ventilação mecânica foi considerada para aumentar a pressão parcial arterial de oxigénio do doente, aumentar o fornecimento de oxigénio aos tecidos, melhorar a insuficiência respiratória, e reduzir a produção de ácido láctico, acelerar o metabolismo do ácido láctico, melhorar a eficácia e promover a recuperação. Contudo, tem sido mencionado na literatura que a rápida suplementação de bicarbonato de sódio pode causar um aumento da produção de C02 no organismo e, ao mesmo tempo, inibir a respiração demasiado rápida, aumentando assim o PaC02 e agravando os danos neurológicos [3]; a ventilação mecânica pode promover a excreção do excesso de C02 produzido pela entrada rápida de grandes quantidades de bicarbonato de sódio, manter o equilíbrio ácido-base e melhorar o prognóstico dos pacientes.
3.1.2 Monitorização e remoção de lactato: a hipoperfusão e hipoxia tecidual em doentes com pneumonia grave existia antes das alterações nos indicadores de monitorização hemodinâmica, e os níveis de lactato já se encontravam elevados. Estudos demonstraram que a elevação persistente do lactato sanguíneo está intimamente relacionada com a pontuação APACHE II, e os doentes com choque infeccioso com lactato sanguíneo > 4 mmol/L têm uma taxa de morbilidade e mortalidade de 80 , pelo que o lactato pode ser usado como um dos indicadores para avaliar a gravidade da doença e o prognóstico, o que é benéfico para o tratamento precoce de infecções graves e choque infeccioso. Neste estudo, verificou-se que 31% dos doentes com pneumonia grave nos idosos do grupo B tinham hiperlactatemia, e a intervenção atempada da hiperlactatemia é muito importante para o controlo da doença. Nos casos arquivados, nenhum dos doentes idosos com pneumonia grave teve o seu lactato sanguíneo controlado, e é possível que entre os doentes idosos com pneumonia grave que morreram, a hiperlactatemia também tenha desempenhado um factor fatal.
3.1.3 Tratamento de hemopurificação: Nos casos arquivados, nenhum deles foi submetido a intervenção hemodialítica precoce, mas no grupo de tratamento precoce em grupo, 23 casos foram submetidos a hemodiálise atempada, enquanto tratamentos como a CRRT ou a hemodiálise convencional foram escolhidos de acordo com a hemodinâmica e o grau de doença do paciente nessa altura, de acordo com os relatórios nacionais e internacionais actuais, a tecnologia da hemodiálise tem sido amplamente utilizada no tratamento multidisciplinar e multisistemas de ressuscitação de pacientes com doenças agudas e críticas, obtendo-se resultados satisfatórios [4,5]. Considerámos que 18 casos de 23 casos de pneumonia grave com diferentes graus de hiperlactatemia foram corrigidos de acidose num curto espaço de tempo através da purificação do sangue, porque o ácido láctico é uma pequena molécula com peso molecular relativo <90, que pode facilmente passar pelo hemofiltro, e a terapia de purificação do sangue, especialmente a terapia de purificação contínua do sangue, pode imitar o princípio glomerular e utilizar a bomba de sangue para a circulação extracorpórea [6], que pode tanto corrigir lentamente a acidose como corrigir bem as perturbações electrolíticas, remover os transmissores inflamatórios e a bivalirudina, e controlar o nível de glucose no sangue ao mesmo tempo. A quantidade de reidratação também pode ser bem apreendida, de modo a não causar insuficiência cardíaca devido à reidratação, sendo assim mais propícia à recuperação.
3.1. 4 Terapia nutricional: as alterações metabólicas após o stress fazem com que o consumo de energia e a perda nutricional dos pacientes gravemente doentes aumente significativamente, se não for tratada precocemente, o balanço negativo de azoto surgirá em breve e agravar-se-á progressivamente, o que é difícil de corrigir numa fase posterior, não só prolongando o tempo de hospitalização e aumentando os custos médicos, mas também a própria desnutrição tornou-se um factor de risco que prevê um mau prognóstico dos pacientes gravemente doentes e afecta a incidência de complicações e mortalidade dos pacientes gravemente doentes; B Todos os pacientes do grupo receberam nutrição enteral e parentérica precoce, Bepril, leite gordo de óleo de peixe, etc. ; considerar (Omega)-3 ácidos gordos, que são ácidos gordos polinsaturados na dieta e são inibidores da síntese da prostaglandina, para atenuar o efeito do coagulante plaquetário A2 (TXA2). Isto atenua o papel das substâncias semelhantes à prostaglandina no processo fisiopatológico da patogénese das endotoxinas e modula a resposta inflamatória imunitária em doentes críticos. Na prática, consideramos que para os doentes idosos com pneumonia grave, a administração atempada de terapia nutricional desempenha um papel importante na recuperação da doença e na redução da mortalidade.
3.1.5 Terapia intensiva com insulina: Todos os pacientes do grupo B tiveram a sua glicemia controlada a 6-7,5 mmol/L de acordo com o seu estado, e a glicemia elevada tornou-se um factor independente que afecta directamente o prognóstico de tais pacientes. Vários estudos clínicos prospectivos e retrospectivos mostraram que o controlo glicémico rigoroso melhora o prognóstico destes pacientes [7,8,9] e reduz a incidência de danos renais adquiridos no hospital e encurta a duração da ventilação mecânica e o número de dias de hospitalização. Por conseguinte, o controlo glicémico agressivo é clinicamente importante para estes pacientes. O controlo glicémico rigoroso como um controlo simples e fácil de promover a aplicação de medidas clínicas, o controlo glicémico rigoroso ainda é recomendado em doentes com pneumonia grave.
3.2 Aderência à terapia de cluster
Na nossa opinião, a taxa de morbilidade e mortalidade dos pacientes que completaram a terapia de cluster foi significativamente inferior à dos pacientes que não completaram a terapia de cluster, sugerindo que a melhoria da adesão à terapia de cluster pode atingir o objectivo de reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade do choque infeccioso em 25% em 5 anos, tal como proposto na Declaração de Barcelona [10]. A análise das razões da baixa adesão pode estar relacionada com o facto de alguns conceitos tradicionais de tratamento ainda influenciarem os prestadores de cuidados de saúde e, por outro lado, com factores de idade como a velhice e a idade avançada dos pacientes ou custos financeiros para que as famílias abandonem o tratamento activo.
O tratamento agrupado reduziu a taxa de morbilidade e mortalidade de pacientes com pneumonia grave e constitui na realidade uma mudança na gestão e modalidade de tratamento. Enquanto os cuidados de especialidade tendem agora a enviesar os clínicos de especialidade para uma especialidade específica, os cuidados de cluster integram recursos respiratórios, cardiológicos, gastroenterológicos, neurológicos, endocrinológicos, e nefrologia. Após a admissão de um paciente crítico no hospital, todos os exames são concluídos no menor tempo possível, é feito um diagnóstico no menor tempo possível, e todas as medidas de reanimação são dadas no menor tempo possível, confiando em operações de grupo. Este é um processo de implementação de métodos médicos, bem como de gestão da qualidade médica.