Os cuidados pré-concepcionais e de gravidez são uma medida importante para reduzir a mortalidade materna e os defeitos congénitos. Os cuidados tradicionais de gravidez, especialmente o número, conteúdo, semana gestacional e intervalo dos exames pré-natais, carecem do apoio de provas médicas baseadas em evidências e já não podem satisfazer os requisitos dos modernos cuidados pré-natais, e existem grandes diferenças nos protocolos de exames pré-natais entre regiões e diferentes hospitais na China, e mesmo diferentes obstetras no mesmo hospital fornecem protocolos de exames pré-natais inconsistentes, o que também contribui para a actual mortalidade materna e nascimento neonatal Esta é uma razão importante para as elevadas taxas actuais de mortalidade materna e defeitos congénitos neonatais na China. Nos últimos anos, com o aumento da compreensão das complicações perinatais e os avanços na tecnologia de rastreio pré-natal, foram actualizadas as directrizes de cuidados pré-natais e de gravidez desenvolvidas pelos EUA, Reino Unido, Canadá e OMS. Por conseguinte, há necessidade de desenvolver directrizes de pré-concepção e de cuidados de gravidez que sejam adequadas ao nosso contexto nacional. Esta directriz foi desenvolvida com referência às últimas directrizes de cuidados de saúde pré-concepção e de gravidez emitidas pelos Estados Unidos, Reino Unido, Canadá e OMS, bem como provas médicas baseadas em provas, e segue a Lei da República Popular da China sobre cuidados de saúde materna e infantil, as Especificações do Serviço Técnico da Comissão Nacional de População e Planeamento Familiar para o Projecto-piloto sobre rastreio sanitário gratuito de pré-concepção Eugenia (Trial) (2010), e as Especificações do Trabalho do Ministério da Saúde Nacional para os Serviços de Cuidados de Saúde Pré-Concepção (Trial). (Teste) (2007), as Medidas do Ministério da Saúde do Estado para a Administração de Tecnologia de Diagnóstico Pré-Natal e documentos de apoio relacionados (2002), e as Medidas do Ministério da Saúde do Estado para a Administração de Cuidados de Saúde Perinatais nas Cidades da China (1987) e Medidas para a Administração de Cuidados de Saúde Materna Sistemáticos em Áreas Rurais (1989), que também têm plenamente em conta as exigências da economia da saúde. O conteúdo desta orientação inclui: educação e orientação sanitária, conteúdos dos cuidados de saúde de rotina e itens auxiliares de exame (divididos em itens obrigatórios e itens preparatórios), entre os quais os itens obrigatórios de educação e orientação sanitária, conteúdos dos cuidados de saúde de rotina e itens auxiliares de exame são aplicáveis a todas as mulheres grávidas, e entre os itens auxiliares de exame, os itens preparatórios podem ser realizados em hospitais que estejam em condições de o fazer ou quando indicados. Cuidados de saúde pré-concepcionais (3 meses antes da concepção) Os cuidados de saúde pré-concepcionais são o movimento de avanço dos cuidados de saúde da gravidez, avaliando e melhorando o estado de saúde dos casais que planeiam conceber, reduzindo ou eliminando factores de risco que levam a resultados adversos da gravidez, tais como defeitos congénitos, prevenindo a ocorrência de defeitos congénitos e melhorando a qualidade da população à nascença. I. Educação e orientação sanitária Seguindo o princípio de combinar orientação universal e orientação personalizada, a educação e orientação sanitária pré-concepcional é fornecida aos casais que planeiam a gravidez, com os seguintes conteúdos principais: (1) gravidez preparada e planeada, evitando a gravidez numa idade avançada. (2) Nutrição racional e controlo do ganho de massa corporal (peso). (3) Suplemento de ácido fólico de 0,4 a 0,8mg/d ou multivitamínico com base em provas médicas comprovadas contendo ácido fólico. Mulheres grávidas com defeitos prévios do tubo neural (NTD) necessitam de um suplemento de ácido fólico de 4mg/dia. (4) Mulheres com doenças genéticas, crónicas e infecciosas que se estejam a preparar para a gravidez devem ser avaliadas e orientadas. (5) O uso racional de medicamentos e a prevenção de fármacos que possam afectar o desenvolvimento fetal normal. (6) Evitar a exposição a substâncias tóxicas e nocivas no ambiente vivo e profissional (por exemplo, radiação, altas temperaturas, chumbo, mercúrio, benzeno, arsénico, pesticidas, etc.) e evitar o contacto próximo com animais de estimação. (7) Mudar maus hábitos (por exemplo, fumar, alcoolismo, abuso de drogas, etc.) e estilos de vida; evitar trabalho de alta intensidade, ambientes de alto nível de ruído e violência doméstica. (8) Manter a saúde mental, aliviar o stress mental e prevenir a ocorrência de problemas psicológicos durante a gravidez e após o parto. (9) Escolher sensatamente o exercício. 1) Avaliar factores de risco pré-gestacional: (1) Perguntar sobre o estado de saúde do casal que se prepara para a gravidez. (2) Avaliar a história de doenças crónicas anteriores, história familiar e genética, e informar aqueles que não estão aptos para a gravidez. (3) Historial detalhado da gravidez e do parto adversos. (4) Estilo de vida, dieta e nutrição, estado ocupacional e ambiente de trabalho, exercício (trabalho de parto), violência doméstica, relações interpessoais, etc. 2) Exame físico: (1) Inclui medição da pressão arterial, massa corporal e cálculo do índice de massa corporal (IMC), IMC = massa corporal (kg)/altura (m)2. (2) Exame ginecológico de rotina. Testes auxiliares 1. testes obrigatórios: incluem o seguinte: (1) testes de sangue de rotina; (2) testes de urina de rotina; (3) grupo sanguíneo (ABO e Rh); (4) função hepática; (5) função renal; (6) glicemia em jejum; (7) HBsAg; (8) sífilis espiroqueta; (9) rastreio do VIH; (10) citologia cervical (se não for verificada no prazo de 1 ano). 2. itens de preparação: Estes incluem o seguinte: (1) Rastreio para toxoplasma, vírus da rubéola, citomegalovírus e vírus do herpes simples (TORCH). (2) Teste de corrimento cervicovaginal (corrimento vaginal de rotina, gonococcus, Chlamydia trachomatis). (3) Teste de função tiroideia. (4) Teste de talassémia (Guangdong, Guangxi, Hainan, Hunan, Hubei, Sichuan, Chongqing, etc.). (5) Teste de tolerância à glucose oral de 75g (OGTT; para mulheres de alto risco). (6) Rastreio de lipídios no sangue. (7) Ultra-sonografia ginecológica. (8) Electrocardiograma. (9) Raio-x do tórax. Cuidados de gravidez A principal característica dos cuidados de gravidez é a exigência de fornecer programas de rastreio pré-natal sistemáticos e baseados em provas em momentos específicos. O momento dos exames pré-natais é determinado pelo objectivo dos exames pré-natais. Um número razoável de consultas pré-natais e semanas de gestação não só garantirá a qualidade dos cuidados durante a gravidez, mas também poupará recursos de saúde. Para mulheres grávidas sem comorbidades nos países em desenvolvimento, a OMS (2006) recomenda pelo menos quatro consultas pré-natais a <16 semanas, 24-28 semanas, 30-32 semanas e 36-38 semanas de gestação, respectivamente. Com base no estado actual dos cuidados de gravidez e na necessidade de programas de rastreio pré-natal na China, as semanas de gestação recomendadas para o rastreio pré-natal nesta directriz são: 6-13 semanas + 6, 14-19 semanas + 6, 20-24 semanas, 24-28 semanas, 30-32 semanas, 33-36 semanas e 37-41 semanas de gestação. Para aqueles com factores de alto risco, aumentar o número conforme apropriado. II. Conteúdo dos exames pré-natais (a) Primeiro exame pré-natal (6-13 semanas +6) 1. educação e orientação sanitária: (1) Sensibilização e prevenção de abortos espontâneos. (2) Nutrição e orientação de estilo de vida (higiene, vida sexual, exercício e desporto, viagens, trabalho). (3) Continuar a tomar um suplemento de ácido fólico 0,4-0,8mg/d até ao terceiro trimestre, e continuar a tomar um suplemento multivitamínico contendo ácido fólico, se disponível. (4) Evitar a exposição a substâncias tóxicas e nocivas (por exemplo, radiação, alta temperatura, chumbo, mercúrio, benzeno, arsénico, pesticidas, etc.) e o contacto próximo com animais de estimação. (5) Usar medicação com precaução e evitar o uso de drogas que possam afectar o desenvolvimento fetal normal. (6) Se necessário, vacinar-se contra o tétano ou a gripe durante a gravidez. (7) Mudar maus hábitos (por exemplo, fumar, alcoolismo, abuso de drogas, etc.) e estilos de vida; evitar trabalho de alta intensidade, ambientes com alto nível de ruído e violência doméstica. (8) Manter a saúde mental, aliviar o stress mental e prevenir a ocorrência de problemas psicológicos durante a gravidez e após o parto. 2. cuidados de saúde de rotina: (1) Estabelecer um manual de cuidados de saúde na gravidez. (2) Consultar cuidadosamente sobre a menstruação, determinar a semana de gravidez e projectar a data prevista do parto. (3) Avaliar os factores de risco durante a gravidez. História da gravidez e do parto, especialmente história de gravidez e parto adversos, tais como aborto, parto prematuro, nado-morto, nado-morto, história de cirurgia do aparelho reprodutor, quaisquer anomalias fetais ou retardamento mental em crianças pequenas, preparação pré-concepção, história familiar e história genética de si e do cônjuge. Notar quaisquer complicações na gravidez tais como hipertensão crónica, doença cardíaca, diabetes, doença hepática e renal, lúpus eritematoso sistémico, doenças hematológicas, distúrbios neurológicos e psiquiátricos, etc. Consultar prontamente as disciplinas relevantes e informar e interromper prontamente a gravidez se esta não for adequada para continuar; avaliar para referência se a gravidez continua numa gravidez de alto risco. Qualquer hemorragia vaginal nesta gravidez e quaisquer possíveis factores teratogénicos. (4) Exame físico. Isto inclui a medição da pressão arterial e massa corporal, cálculo do IMC; exame ginecológico de rotina (se não for feito nos primeiros 3 meses de gravidez); determinação do ritmo cardíaco fetal (por auscultação Doppler, cerca de 12 semanas de gestação). 3. investigações obrigatórias: (1) Teste de sangue de rotina; (2) Teste de urina de rotina; (3) Grupo sanguíneo (ABO e Rh); (4) Função hepática; (5) Função renal; (6) Glicemia em jejum; (7) HBsAg; (8) Sífilis espiroqueta; (9) Rastreio do VIH. (Nota: Itens já controlados nos primeiros 6 meses de gravidez não podem ser repetidos) 4. Itens de preparação: (1) Rastreio do vírus da hepatite C (HCV). (2) Teste anti-Titrato de D (para Rh negativo). (3) 75g de OGTT (para mulheres grávidas de alto risco ou com sintomas). (4) Rastreio da talassemia (Guangdong, Guangxi, Hainan, Hunan, Hubei, Sichuan, Chongqing, etc.). (5) Teste de função tiroideia. (6) Ferritina sérica (para aqueles com hemoglobina <105g/L). (7) Teste de tuberculina (PPD) (para mulheres grávidas de alto risco). (8) Citologia cervical (se não for testada nos primeiros 12 meses de gravidez). (9) Teste de corrimento cervical para gonococo e Chlamydia trachomatis (em mulheres grávidas de alto risco ou com sintomas). (10) Teste de vaginose bacteriana (BV) (nas grávidas com antecedentes de parto prematuro). (11) Rastreio serológico materno precoce para anomalias da aneuploidia cromossómica fetal [proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A) e beta-hCG livre, 10-13 semanas de gestação]. Precauções: jejum; ultra-som para determinar a semana de gestação; determinar a massa corporal no dia da colheita de sangue. Em indivíduos de alto risco, considerar biopsia de vilosidades coriónicas ou combinar com resultados de rastreio serológico de gravidez média antes de decidir sobre amniocentese. (12) Ultra-sonografia. O ultra-som é realizado no início da gravidez para determinar a gravidez intra-uterina e a idade gestacional, viabilidade fetal, número de fetos ou natureza das vilosidades coriónicas gémeas, e o estado dos apêndices uterinos. Ultra-som às 11-13 semanas de gestação para verificar a espessura da translucência nucal posterior (TN); para confirmar a semana gestacional; a medição da TN é realizada de acordo com os padrões da British Fetal Medicine Foundation. (13) Biópsia das vilosidades coriónicas (10-12 semanas de gestação, principalmente para gravidezes de alto risco). (14) Electrocardiograma. (ii) 14-19 semanas de gestação + 6 exames pré-natais 1. Educação e orientação sanitária: (1) Sensibilização e prevenção de abortos espontâneos. (2) Conhecimentos sobre a fisiologia da gravidez. (3) Orientação sobre nutrição e estilo de vida. (4) Significado do rastreio de anomalias da aneuploidia cromossomática fetal em metade da gravidez. (5) Hemoglobina <105g/L, ferritina sérica <12ug/L, suplemento de ferro elementar 60-100mg/d. (6) Iniciar a suplementação de cálcio 600mg/d. 2. Cuidados de rotina: (1) Analisar os resultados do primeiro exame pré-natal. (2) Perguntar sobre hemorragia vaginal, dieta e exercício. (3) Exame físico, incluindo pressão sanguínea e massa corporal, para avaliar se o crescimento da massa corporal materna é razoável; altura do fundo e circunferência abdominal, para avaliar se o crescimento da massa corporal fetal é razoável; medição do ritmo cardíaco fetal. 3. itens obrigatórios: Nenhum. (1) Rastreio serológico materno de meio do trimestre para aneuploidia cromossómica fetal (15-20 semanas de gestação, a melhor semana de gestação é de 16-18 semanas). Cuidado: O mesmo que o rastreio serológico de gravidez precoce. (2) Amniocentese para verificar o cariótipo fetal (16-21 semanas de gestação; para mulheres grávidas com 35 anos ou mais na altura da data devida ou para as de alto risco). (3) Exames pré-natais às 20-24 semanas de gestação 1. Educação e orientação sanitária: (1) Sensibilização e prevenção do parto prematuro. (2) Orientação sobre nutrição e estilo de vida. (3) O significado do rastreio ultra-sonográfico do sistema fetal. 2. cuidados de saúde de rotina: (1) Perguntar sobre o movimento fetal, sangramento vaginal, dieta e exercício. (2) Exame físico, o mesmo que 14-19 semanas de gestação + 6 exames pré-natais. 3. investigações obrigatórias: (1) Exame ultra-sónico do sistema fetal (18-24 semanas de gestação) para rastreio de malformações fetais graves. (2) Exames de rotina do sangue e da urina. 4) Investigações preparatórias: avaliação cervical (medição ultra-sonográfica do comprimento do colo do útero). (iv) Exames pré-natais às 24-28 semanas de gestação 1. Educação e orientação sanitária: (1) Sensibilização e prevenção do parto prematuro. (2) O significado do rastreio da diabetes mellitus gestacional (GDM). 2. cuidados de saúde de rotina: (1) Perguntar sobre movimentos fetais, sangramento vaginal, contracções, dieta e exercício. (2) Exame físico, o mesmo que 14-19 semanas de gestação + 6 exames pré-natais. 3. investigações obrigatórias: (1) Exame GDM. Primeiro será realizado um teste de rastreio de glicose de 50g (GCT). Se a glicemia for ≥7.2mmol/L e ≤11.1mmol/L, será realizado um OGTT de 75g; se for ≥11.1mmol/L, será medida a glicemia em jejum. A recomendação internacional mais recente é que, em vez de 50g de TCG, um OGTT de 75g pode ser realizado directamente se disponível, com um limite superior normal de 5,1 mmol/L para jejum, 10,0 mmol/L para 1h e 8,5 mmol/L para 2h. Em alternativa, os critérios de rastreio podem ser determinados através da análise da glicemia em jejum. (2) Rotina de urina. 4) Testes preparatórios: (1) Teste de titulação anti-D (para Rh negativo). (2) Corrimento cervicovaginal para detectar o nível de fibronectina fetal (fFN) (nas pessoas com elevado risco de parto prematuro). (v) Exames pré-natais às 33-36 semanas de gestação 1) Educação e orientação sanitária: (1) Orientação sobre o estilo de vida antes do parto. (2) Conhecimentos relacionados com o parto (sintomas do parto, orientação sobre o modo de parto, analgesia do parto). (3) Rastreio de doenças neonatais. (4) Prevenção da depressão. 2) Cuidados de saúde de rotina: (1) Perguntar sobre movimentos fetais, sangramento vaginal, contracções, comichão na pele, dieta, exercício e preparação para o parto. (2) Exame físico, tal como o exame pré-natal para a gravidez 30-32. 3) Exames obrigatórios: rotina urinária. (4) Artigos de preparação: (1) rastreio de Streptococcus B (GBS) às 35-37 semanas de gestação: mulheres grávidas com factores de risco (por exemplo, diabetes mellitus combinada, infecção por GBS em recém-nascidos nas gravidezes anteriores), cultura de secreções vaginais perianais e do terço inferior. (2) Função hepática e testes de ácido biliar sérico às 32-34 semanas de gestação (mulheres grávidas em áreas com elevada prevalência de PIC). (3) Monitorização electrónica do coração fetal (teste sem carga, NST) com início às 34 semanas de gestação (em gravidezes de alto risco). (4) Revisão do ECG (mulheres grávidas de alto risco). (vi) Exame pré-natal às 37-41 semanas de gestação 1. Educação e orientação sanitária: (1) Conhecimentos relacionados com o parto (sintomas do parto, orientação sobre o modo de parto, analgesia do parto). (2) Instrução sobre imunização do recém-nascido. (3) Instrução sobre o puerpério. (4) Monitorização do estado intra-uterino do feto. (5) Hospitalização e indução do parto em ≥41 semanas de gestação. 2. cuidados de saúde de rotina: (1) Perguntar sobre movimentos fetais, contracções, vermelhidão, etc. (2) Exame físico, o mesmo que o exame pré-natal às 30-32 semanas de gestação; exame cervical e pontuação do Bispo. (1) Exame ultra-sónico: avaliar o tamanho fetal, volume de líquido amniótico, maturidade placentária, posição fetal e a razão entre o pico do fluxo sistólico e o fluxo diastólico final (valor S/D) da artéria umbilical. (2) Exame de NST (uma vez por semana). 4. itens de teste sobressalentes: Nenhum. 1. medições extra-pélvicas: Foi bem documentado que as medições extra-pélvicas não prevêem a desproporção cefalopélvica durante o parto. Por conseguinte, as medições extra-pélvicas não são rotineiramente realizadas durante a gravidez. Em mulheres grávidas com parto vaginal, o diâmetro da saída pélvica pode ser medido no final da gravidez. Rastreio serológico para Toxoplasma gondii, citomegalovírus e vírus do herpes simples: não existem testes de rastreio estabelecidos para estes três agentes patogénicos, e nenhum teste serológico específico de anticorpos maternos pode confirmar quando uma mulher grávida está infectada, se o feto está envolvido e se existem sequelas a longo prazo. Não é aconselhável rastrear rotineiramente todas as mulheres grávidas para evitar medos psicológicos e intervenções desnecessárias. 3. rastreio BV: A incidência de BV durante a gravidez é de 10-20% e está associada à ocorrência de parto prematuro. As mulheres grávidas em alto risco de parto prematuro podem ser rastreadas para BV, mas o rastreio BV de rotina não deve ser realizado para todas as mulheres grávidas. 4. Teste de corrimento cervicovaginal para fFN e avaliação ultra-sónica do colo do útero: em mulheres grávidas com alto risco de parto prematuro, o valor destes dois testes de rastreio é que um resultado negativo indica que é provável que não haja parto prematuro num futuro próximo, reduzindo assim a necessidade de intervenção desnecessária. No entanto, não existem provas suficientes para apoiar os testes fFN de secreções cervicovaginais e a avaliação cervical por ultra-sons em todas as mulheres grávidas. 5. Testes de proteínas de urina e sangue em cada visita pré-natal: os testes de proteínas de urina e sangue não são necessários em cada visita pré-natal, mas podem ser repetidos em mulheres grávidas com perturbações hipertensivas da gravidez e anemia da gravidez. 6. rastreio da função tiroideia: O hipotiroidismo em mulheres grávidas afecta o desenvolvimento da neurointeligência em crianças. Alguns peritos recomendam o rastreio da função tiroideia (FT3, FT4, TSH) em todas as mulheres grávidas, mas não há provas suficientes para apoiar o rastreio da função tiroideia em todas as mulheres grávidas, e deve ser assegurada a ingestão adequada de iodo durante a gravidez. 7) Rastreio da tuberculose: Não existem provas suficientes para apoiar o rastreio da tuberculose (incluindo testes PPD e radiografias do tórax) em todas as mulheres grávidas. As mulheres grávidas de alto risco (áreas com elevada prevalência de tuberculose, más condições de habitação, infecção pelo VIH, toxicodependentes) podem ser rastreadas para a tuberculose em qualquer altura da gravidez.