Liu Cong1, Liu Bin, He Yongxiong, Peng Yunsheng, Wang Dongsheng
(1) Department of Spine Surgery, People’s Hospital Affiliated to Inner Mongolia Medical College, Hohhot, Inner Mongolia 010020, China)
Resumo: Investigar a eficácia clínica da discectomia lombar percutânea microintertebral e da aspiração à dor discogénica lombar. MÉTODOS: Trinta pacientes com dor discogénica lombar foram tratados por microdiscectomia coaxial com aspiração de disco lombar. RESULTADOS: Tempo operatório: 25 minutos a 60 minutos; tempo de seguimento: 6 a 16 meses. A eficácia pós-operatória foi avaliada de acordo com os critérios Nakano: excelente em 21 casos, boa em 5 casos e aceitável em 4 casos, com uma taxa excelente de 87%, e não ocorreram complicações graves. Conclusão: O tratamento da dor discogénica lombar por discotomia lombar percutânea e irrigação é menos invasivo, simples de operar e tem uma eficácia recente satisfatória. Liu Cong, Departamento de Ortopedia, Primeiro Hospital da Cidade de Hohhot
Palavras-chave: Dores lombares discogénicas (DLBP); foraminoscopia microendoscópica; Discotomia e aspiração
Discectomia lombar percutânea automatizada microendoscópica para as dores lombares discogénicas
Liu Cong 1, Ying He ping 1, Wu Yi Min 1, Li Shu Wen 1, Bai Ming 1, CaoZhenHua 1
(Departamento de Cirurgia da Coluna de Micro invasão, Segundo Hospital Filiado da Faculdade de Medicina da Mongólia Interior, Hohhot 010030)
Objectivo: Investigar o efeito curativo da dor lombar discogénica com discectomia percutânea lombar automatizada microendoscópica (APLD). Métodos: 30 pacientes com dor lombar discogénica foram tratados por discectomia lombar automatizada percutânea coaxial endoscópica. Resultados: Tempo de operação: 25 minutos a 60 minutos; o tempo médio de seguimento foi 6～16 meses após a cirurgia. Os resultados clínicos foram determinados utilizando o critério MacNab modificado: que revelou que 21 pacientes tiveram resultados excelentes, 5 pacientes bons, 4 pacientes justos, a taxa de excelentes e bons :87%, sem complicações graves. Conclusão: A discectomia lombar automatizada percutânea microendoscópica é um método eficaz para a dor lombar discogénica com menor trauma, operação simples e satisfeita com o efeito a curto prazo.
Palavras-chave DPLD; Micro-endoscópio; APLD
A dor lombar é uma condição clínica comum com diferentes etiologias, patologias e tratamentos de diagnóstico. Nos últimos anos, os casos de dor lombar discogénica (DLBP) devido a perturbações da estrutura interna dos discos lombares têm recebido muita atenção na linha da frente clínica. De Fevereiro de 2007 a Dezembro de 2007, 30 pacientes com DLBP que tinham sido tratados conservadoramente com maus resultados foram tratados com lombardiscectomia percutânea automatizada (APLD) sob rigorosa selecção de indicações, e bons resultados recentes foram alcançados.
1 Dados clínicos
1.1 Informação geral
Havia 30 pacientes neste grupo, 19 homens e 11 mulheres, com idades compreendidas entre os 27 e os 65 anos, com uma idade média de 43 anos. A duração da doença variou de 6 a 16 meses, com uma média de 10 meses. Houve 36 espaços lesionados, espaços vertebrais, incluindo L3-46 casos, L4-521 casos e L5S19 casos. Todos os pacientes tinham recebido 2-6 meses de tratamento pré-operatório não cirúrgico sem alívio significativo dos sintomas.
1.1.1 Manifestações clínicas: todos os pacientes apresentavam dor profunda na região lombar e eram incapazes de se sentar ou ficar de pé durante longos períodos de tempo; 15 pacientes puderam ser aliviados em diferentes graus após o repouso, 2 casos foram agravados após o repouso e ligeiramente aliviados após a actividade; os sintomas eram principalmente na região lombar e não foram acompanhados por sintomas nos membros inferiores em 18 casos; 4 casos foram acompanhados por dor bilateral na anca posterior, anterior ou posterior da coxa ou dor palpitante, 8 casos foram unilaterais; 14 casos tiveram graus variáveis de dor de pressão no espaço intervertebral doente, 3 casos não tiveram dor de pressão na região lombar, 2 casos tiveram dor paravertebral Houve dois casos de espasmo muscular paravertebral e 12 casos de atrofia muscular paravertebral de graus variáveis; todos os 30 casos tinham limitação funcional da região lombar; não havia sinais de lesão nervosa nos membros inferiores.
Não houve sinais de danos nervosos nos membros inferiores, e o teste de elevação da perna direita foi negativo em todos os casos.
1.1.2 Manifestações de imagem: a radiografia pré-operatória da coluna lombar em posição frontal e lateral, hiperextensão e hiperflexão, TC e RM foram realizadas rotineiramente. 7 casos tinham estreitamento do espaço intervertebral na radiografia, 23 casos tinham altura normal; 18 casos tinham diferentes graus de redundância óssea nas extremidades anterior e posterior do corpo vertebral do espaço lesionado; a posição de hiperextensão e hiperflexão não indicava instabilidade óbvia da coluna lombar. 17 casos tinham discos salientes na TC sem compressão da raiz nervosa, o espaço intervertebral lesionado era >7 mm, as imagens dos discos estavam claramente definidas, com extremidades lisas e densidade uniforme. Havia 19 casos sem inchaço de disco e 15 casos com degeneração osteoartrítica de pequenas articulações. Todos os discos mostraram um sinal baixo MRI T2, 36 no total, incluindo L3-46, L4-521 e L5S19; sete casos mostraram uma zona de sinal alto de T2 restrita (HIZ) posterior ao anel fibroso do disco (ver Figura a), incluindo dois em L3/4 e quatro em L4/5, e três casos em que HIZ coexistiu com mudanças de sinal na placa terminal. A discografia intra-operatória induziu dor pré-existente em 24 casos, incluindo 2 casos de L3/4, 17 casos de L4/5 e 5 casos de L5S1. Dois discos foram capazes de induzir dor ao mesmo tempo que a imagem, L3/4, L4/5 em 1 caso e L4/5 em 3 casos. Em 12 casos, nenhuma dor foi induzida durante a injecção, e apenas uma sensação de inchaço na parte inferior das costas foi observada.
1.2 Método cirúrgico
Posição: posição prona com a anca e o joelho flexionados a 45 graus cada, evitando a inclinação das costas, fluoroscopia de raio-X do arco em C: as placas superiores e inferiores das vértebras lombares em posição ortostática eram linearmente paralelas, a sombra da taça desapareceu, e o processo espinhoso localizava-se no ponto médio entre os dois arcos vertebrais. Sob anestesia de infiltração local, a punção é realizada no lado sintomático, e o ponto de punção localiza-se a 8-10 cm da linha média posterior da abertura paraspinal afectada em L4/5 e acima, e 6-8 cm em L5/S1; o ângulo da agulha de punção: 35-40 graus entre a agulha e o dorso em L4/5 e acima; 40-45 graus em L5/S1. Após perfuração bem sucedida, a radiografia do arco em C mostra que a ponta da agulha está localizada na linha central do espaço da lesão e na linha da borda interna dos pedículos ipsilateral superior e inferior. Na posição lateral, a ponta da agulha está localizada no meio e posterior 1/2 do espaço intervertebral.
Após uma punção bem sucedida, foi injectada iodoforese composta e realizada discografia (ver Figura e) até que os mesmos sintomas de dor lombar de natureza anterior fossem induzidos, e o volume do empurrão fosse registado. O microscópio é colocado na parede medial do trocarte de trabalho e fixado (ver Fig. b) e observado sob vigilância do monitor (ver Fig. d). O disco degenerado é fixado com uma pinça de núcleo pulposus em diferentes direcções e a diferentes profundidades até não restar nenhum núcleo pulposus visível (ver Fig. f). Um cortador rotativo automático é colocado através do mesmo canal de trabalho e um dispositivo automático de lavagem por pressão negativa é ligado para expulsar o núcleo residual.
Exercícios funcionais, tais como levantar pernas direitas foram iniciados após 1 dia. 5 dias após a operação, as dores nas costas e nas pernas foram significativamente aliviadas ou desapareceram e o paciente pôde sair da cama de forma intermitente. 7 dias após a operação, o paciente estava completamente fora da cama. Evitar carregar peso durante 3 meses após a alta do hospital, e insistir em exercícios de musculatura lombar durante pelo menos 6 meses.
1.3 Avaliação da eficácia
Antes da cirurgia e com 1 semana, 4 semanas e 12 semanas após a cirurgia, a avaliação funcional foi realizada utilizando um questionário baseado no Índice de Disfunção Oswestry (ODI), tendo o último item sobre a função sexual sido retirado do questionário, ou seja, uma pontuação de 45 em 45. A diferença foi considerada estatisticamente significativa em P<0,05. A eficácia pós-operatória foi também medida de acordo com os critérios [1] da Nakano. Excelente: desaparecimento completo dos sintomas e regresso ao trabalho; Bom: ainda com dores lombares baixas, sem efeito na vida diária; OK: os mesmos sintomas de antes ou ligeiramente alterados; Pobre: os sintomas pioraram. O período de seguimento foi de 6-16 meses.
2 Resultados
Tempo operatório: 25 minutos a 50 minutos, média de 35 minutos; todos os 30 pacientes foram acompanhados durante 6-16 meses, média de 10 meses; não ocorreram complicações pós-operatórias tais como infecção ou lesão da raiz nervosa. Os resultados pós-operatórios foram excelentes em 21 casos, bons em 5 casos e aceitáveis em 4 casos de acordo com os critérios Nakano, com uma excelente taxa de 87%. Os escores de ODI pré-operatórios e pós-operatórios de 4 semanas dos pacientes foram processados pelo software estatístico SPSS13.0 para mostrar uma diferença significativa (p<0.01), Tabela 1; a diferença entre os escores de ODI pós-operatórios de 12 semanas e os escores de ODI pós-operatórios de 4 semanas foram significativamente diferentes (p<0.01), ver Tabela 2.
Tabela 1 – Comparação dos resultados do auto-classificação do ODI pré-operatório e pós-operatório de 4 semanas (`x ± s, n = 30)
Pré-operatório 3 semanas pós operatório valor t P
ODI 31,40 ± 4,49 17,23 ± 2,78 13,49 <0,01
Tabela 2: Comparação dos resultados da auto-avaliação do ODI dos pacientes com 4 semanas de pós-operatório e 12 semanas de pós-operatório (`x ± s, n = 30)
4 semanas de pós-operatório 12 semanas de pós-operatório Valor t de pós-operatório P
ODI 17,23 ± 2,78 13,03 ± 2,50 7,67 <0,01
3. discussão
3.1 Diagnóstico de DLBP
Apesar da elevada prevalência da DLBP, há muitas percepções clínicas diferentes do seu início, progressão e regressão, bem como do seu tratamento, e há muitas dificuldades no rastreio de um grande número de casos de dores lombares baixas para um diagnóstico definitivo. Jeffery sugere que devem ser satisfeitos os seguintes critérios: (1) um historial de sintomas recorrentes com ou sem trauma, com duração >6 meses. (2) manifestações clínicas típicas de dor e inchaço na região lombar, ilíaca posterior, glúteo posterior, inguinal, femoral anterior, femoral posterior, e áreas trocantéricas maiores, e (3) discografia CT positiva ou ressonância magnética com redução típica de um segmento de sinal e áreas de alto sinal no anel fibroso posterior[2]. No entanto, muitos estudiosos diferiram quanto aos critérios de diagnóstico. Acreditamos que o diagnóstico pode ser considerado a partir dos seguintes aspectos: primeiro, deve ser excluída a origem não espinal das dores lombares, tais como miofascite dorsal lombar e neurite supraspinal; entre a origem espinal das dores lombares, deve ser excluída a instabilidade lombar, escorregamento, estenose lombar, espondilite anquilosante, bem como infecções, tuberculose e tumores; finalmente, devem ser consideradas as seguintes condições de diagnóstico1 Histórico de dores lombares típicas, incapazes de se sentar e ficar de pé durante mais de 6 meses com episódios recorrentes;2 Sinais físicos Movimento lombar restrito, pode ocorrer dor lombar com flexão extrema do joelho e da anca ou aumento da pressão abdominal; 3 RM da coluna lombar mostrando sinais anormais do disco preto, HIZ ou placa terminal; 4 Replicação da dor por discografia. É importante notar que os itens acima mencionados não são específicos, especialmente as manifestações de ressonância magnética, que também podem ocorrer em casos sem dores lombares baixas, e isto precisa de ser investigado mais aprofundadamente.
3.2 Compreensão da etiologia e lógica de tratamento para DLBP
Foi demonstrado que menos de 30% dos pacientes com dores lombares crónicas têm sintomas devido à compressão nervosa por uma hérnia de disco lombar, e foi mesmo sugerido que esta é inferior a 1% [3]; DLBP é o tipo mais comum de dor lombar crónica, representando aproximadamente 40% dos casos, e o mecanismo exacto da sua patogénese não foi elucidado [4].
Crock[5] sugeriu que as perturbações intradiscais são a principal causa de DLBP, e que as perturbações intradiscais são alterações patológicas no núcleo pulposus e radiolucências que se estendem até à camada externa do anel fibroso, sem anomalias estruturais do disco ou compressão das raízes nervosas, que podem causar dores lombares sob certos estímulos mecânicos ou químicos. Existem mais terminações receptoras de lesões na placa terminal, no anel fibroso e no núcleo pulposo do disco do que apenas no disco degenerado. Burke[7] descobriu que a patologia da DLBP se baseava na acumulação de mediadores inflamatórios dentro do disco, e Peng[8] sugeriu que a distribuição extensa de terminações de fibras nervosas dentro do tecido de granulação que crescia na fissura posterior do anel fibroso do disco era a base patológica para a DLBP e a replicação da dor de contraste.
No tratamento da DLBP, foi defendido o princípio do tratamento conservador seguido de cirurgia. A nossa microdiscectomia é uma combinação de discectomia percutânea (APLD) e endoscopia microscópica. As vantagens deste procedimento são que a extensão da degeneração discal pode ser claramente observada sob vigilância, a extensão e profundidade da dissecação pode ser apreendida e a lesão pode ser evitada. A adição de gentamicina e injecção de dexametasona à solução de irrigação também previne a infecção e suprime a resposta imunitária. Acreditamos que o mecanismo patogénico do DLBP pode ser bloqueado pelo tratamento, como evidenciado pela redução da pressão intradiscal, a remoção de tecido inflamatório, o fim da resposta auto-imune e, em última análise, a alteração do ambiente intrínseco do disco.
A microdiscectomia cumpre os requisitos do conceito minimamente invasivo e tem as vantagens de trauma mínimo, baixo impacto na estabilidade espinal, operação simples, tempo de cama curto, baixo custo e fácil aceitação pelo paciente. A eficácia da técnica tem ainda de ser avaliada com um acompanhamento a longo prazo de um grande número de casos. Embora esta técnica não possa substituir a discectomia lombar e a fusão vertebral, é um tratamento melhor para pacientes para os quais o tratamento não cirúrgico é ineficaz e que não são adequados para cirurgia aberta.
4. referências
1. NakanoN.NakanoT: Surgicaltechbiqur of anterior extraper itoneal lombar discectomy to the lumbar discerniation[J]. Operação, 1987. 41-45.
2. Jeffery S ,Fischgrund ,David M. Diagnóstico e tratamento das dores lombares discogénicas[J ] . Orthopadic Review ,1993 ,3 :311-317.
3. Ito M, Incorvaia KM, Yu SF, et al . Sinais preditivos de dor lombar discogénica em ressonância magnética com correlação discográfica. Spine.1998 Jun 1;23(11):1252-8.
4. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R,et al. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine.1995 Sep 1;20(17):1878-83.
5. Crock HV. Ruptura interna do disco : Uma canela a disco praplas cinquenta anos depois. Coluna vertebral , 1986 , 11 : 650
6. Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C, et al. Expressão do factor de crescimento nervoso e inervação do doloroso disco intervertebral[J].J Pathol, 2002, 197( 3) : 286- 292.
7. Burke JG, Watson RWG, McCormack D, et al. O núcleo humano pode responder a um estímulo pró-inflamatório [J].Spine, 2003, 28( 24) : 2685- 2693.
8. Peng B , Wu W, Hou S , et al . The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg (Br) , 2005 , 87 (1) : 62
a. RM de um caso diagnóstico de DPLD com setas apontando para o “disco preto” e HIZ; b. Punção bem sucedida seguida da colocação de um trocarte de trabalho com 6,4 mm de diâmetro; c. Fluoroscopia do arco em C mostrando perfuração e colocação do trocarte; d. Monitor mostrando degeneração da polpa do disco doente; e. Braço em C mostrando injecção de contraste; f. Braço em C mostrando pinçagem da polpa. Braço em C mostrando o aperto do núcleo pulposus