Classificação de imagem patológica do cancro do pulmão I. Imagem patológica no diagnóstico do cancro do pulmão A combinação de imagem patológica tradicional tem dois níveis, um baseia-se nos resultados do diagnóstico patológico como informação de acompanhamento para verificar a correcção do diagnóstico por imagem; o outro baseia-se na descrição das características morfológicas histológicas patológicas para analisar as características de cada tipo patológico e forma patológica na imagem. Com o contínuo avanço da tecnologia de imagem e a melhoria da resolução e da qualidade da imagem, muitos detalhes de imagem tornaram-se pontos de diagnóstico, e a análise qualitativa tradicional por si só não é suficiente. Nos últimos anos, a TCLD tornou-se um meio comum de rastreio do cancro do pulmão na população, e as massas pulmonares, especialmente os nódulos pulmonares periféricos (SPN), revelados pela TC de secção fina têm boa definição, e as varreduras por TC e as técnicas de pós-processamento podem fornecer mais informação de imagem de alta qualidade. Por conseguinte, é necessário fazer uma análise profunda de controlo de imagem patológica de vários detalhes da apresentação das massas pulmonares por TC, que também é chamada imagem patológica. II. Imagens patológicas do processo de progressão patológica do adenocarcinoma pulmonar Uma vez que o adenocarcinoma pulmonar do tipo periférico é responsável por cerca de 80% do adenocarcinoma pulmonar primário do tipo periférico, os estados I e II normalmente não têm sintomas óbvios e não estão significativamente relacionados com o tabagismo intenso, que é difícil de diagnosticar por biopsia broncoscópica e depende principalmente do diagnóstico por TC, o reconhecimento por imagens patológicas do adenocarcinoma pulmonar do tipo periférico é especialmente importante. A progressão do adenocarcinoma pulmonar é basicamente: adenocarcinoma in situ (AIS) – adenocarcinoma microinvasivo (MIA) – adenocarcinoma de crescimento anexial (LPA) – adenocarcinoma invasivo (IAC) [1], e o adenocarcinoma de crescimento sólido pode evoluir ainda mais para o carcinoma de grandes células [5]. Neste processo, a proporção do componente de crescimento adnexal diminui gradualmente, a área de densidade sólida na CT aumenta gradualmente, e o grau de infiltração é largamente consistente com a densidade sólida [2, 3, 16]. O local de aparecimento da zona infiltrativa é aleatório, e os casos de infiltração que aparecem primeiro na zona periférica do tumor não são menos do que os da zona central. De acordo com dados da China, Japão e Coreia, o adenocarcinoma pulmonar representa 60-64% de todos os cancros pulmonares primários, e dados de casos recentes mostram que o adenocarcinoma in situ e o adenocarcinoma microinfiltrativo, adenocarcinoma de crescimento anexial (ou padrão lepidídico) têm sido responsáveis pela maioria dos adenocarcinomas primários. No adenocarcinoma invasivo, o componente de crescimento do adnexal (componente de vidro moído na TC) é visível em cerca de 60% dos casos, pelo que é importante identificar o componente de crescimento do adnexal, que é específico não só para a caracterização do tumor mas também para o estadiamento. O volume total não é tão importante como o tamanho da zona sólida no prognóstico de nódulos mistos de vidro moído [24]. O componente de densidade sólida da imagem de vidro moído de densidade mista (mGGO) na TC também deve excluir o colapso alveolar (áreas de densidade sólida devido à degeneração, que ocorre em cerca de 20% dos adenocarcinomas precoces), após excluir os vasos sanguíneos e obstruir os bronquíolos e o adenocarcinoma mucinoso precoce (cerca de 1-2% do total de adenocarcinoma precoce) [11], deixando essencialmente um componente infiltrativo. Tendo em conta este padrão de progressão do adenocarcinoma, parece que o adenocarcinoma pulmonar primário central é um evento extremamente improvável, e que o adenocarcinoma invasivo encontrado na biopsia brônquica cresce normalmente num infiltrado intramural, raramente formando uma massa intraductal, e que a histologia patológica do epitélio colunar pseudoestratificado brônquico está normalmente presente sem heterogeneidade. Portanto, o chamado adenocarcinoma invasivo central é apenas um tipo periférico de adenocarcinoma pulmonar próximo da via aérea central que invade a parede brônquica [33]. No adenocarcinoma in situ (AIS) e na hiperplasia adenomatosa atípica (AAH), a estrutura interna do tecido tumoral é homogénea e o espessamento do septo alveolar é muito próximo, geralmente a 25-40 μm, e a estrutura alveolar é na sua maioria não danificada e as células tumorais não estão densamente dispostas, de modo que a quantidade de ar contida no tecido tumoral é relativamente constante. O conteúdo de ar de AAH é de cerca de 60-70%, e o valor da TC está entre -700 e -600Hu em conformidade; o conteúdo de ar de AIS é frequentemente de 50-60%, e o valor da TC está normalmente entre -600 e -500Hu; enquanto no adenocarcinoma microinfiltrante (MIA), devido ao aumento da densidade global de células tumorais e tecido tumoral, a acumulação de células esfoliadas na cavidade alveolar tumoral aumenta, e o ar local Neste momento, a fronteira entre a área infiltrante e a área de crescimento ligada (área inicial) torna-se cada vez mais clara, e a área infiltrante substitui gradualmente a área inicial, mas o conteúdo de ar da área inicial ainda atinge cerca de 50%, e o valor de TC correspondente permanece em torno de -500Hu. A estimativa dos valores de CT em filmes de patologia é muito precisa, com ar como -1000Hu, água e tecidos moles como 0-40Hu (média de cerca de 30Hu), e gordura como cerca de -100Hu, e um valor de CT real mais preciso pode ser obtido fazendo um cálculo médio de acordo com a quota de área, que é consistente com a física da imagem radiológica [4, 10, 17, 19]. Em tumores benignos, o teor de ar é essencialmente zero, pelo que os valores de TC são geralmente superiores a 0Hu em condições que excluem efeitos de volume. Em carcinomas escamosos e adenosquâmicos, o tecido tumoral é essencialmente livre de conteúdo de ar, e os valores da TC são superiores a 0Hu. Na observação diária, não há diferença significativa entre a janela mediastinal ou a janela pulmonar para medir a área sólida [12]. 2. Boa correspondência das estruturas anatómicas As estruturas anatómicas nos pulmões são principalmente as artérias pulmonares, veias pulmonares e brônquios. Patologicamente, as artérias pulmonares têm uma companheirismo muito forte com os brônquios do mesmo nível, até que os brônquios finos sem cartilagem e com músculo liso esparso permanecem companheiros. As veias pulmonares viajam quase sempre de forma independente. O diâmetro das arteríolas brônquicas é normalmente cerca de dez vezes diferente das correspondentes arteríolas pulmonares, e na fase T1 do cancro do pulmão o seu papel no fornecimento de sangue é bastante limitado e o seu espessamento não pode ser mostrado em imagens gerais. No adenocarcinoma pulmonar em fase inicial, o tecido tumoral cresce ao longo da parede alveolar contra a parede, o que basicamente não danifica os vasos sanguíneos e brônquios, e não há uma forte força de tracção, pelo que não há possibilidade do chamado emaranhado de tracção e torção vascular. Quanto à razão pela qual os vasos sanguíneos na área tumoral aumentam e parecem emaranhados, é porque o fornecimento de sangue à área tumoral aumenta e depende principalmente do fornecimento da artéria pulmonar, o que torna as artérias e veias pulmonares locais mais espessas e os ramos minúsculos que não puderam ser mostrados podem ser mostrados na TC e centrados na área tumoral. Os gânglios linfáticos intrapulmonares têm locais relativamente fixos, mais frequentemente em fissuras interlobulares e subpleurais, em forma de feijoada ou de feijão, e são muitas vezes confundidos com GGO numa película plana de 5 mm de espessura. As varreduras de camada fina podem mostrar margens claras e suaves, com densidade sólida no interior. A reconstrução multiplanar (MPR) combinada com a reconstrução de reprodução de volume (VR) mostra melhores estruturas anatómicas e ajuda no diagnóstico por TC de pequenos nódulos pulmonares [22]. 3. correspondência de imagem patológica da degeneração tumoral interna O primeiro tipo de degeneração é a necrose. O carcinoma de células escamosas é propenso à necrose hipóxica, e esta morfologia irregular da necrose tem valores estáveis da TC sem realce, e é difícil formar calcificações distróficas devido ao tempo limitado de formação da necrose. O segundo tipo de degeneração é a fibrose. O crescimento do tecido tumoral excede o aumento do fornecimento de sangue, e o fornecimento insuficiente de oxigénio torna as células tumorais incapazes de manter a estrutura e função celular, transformando-se assim em tecido fibroso com pouca procura de oxigénio. Na fase inicial do adenocarcinoma pulmonar, há fuga de proteínas plasmáticas na cavidade alveolar local, e a estrutura alveolar desaparece gradualmente, formando uma zona de colapso alveolar com menos histocitos. A zona de colapso completa tem um limite claro, e o conteúdo de ar em ambos os lados da zona de colapso é muito diferente, e há um aumento acentuado do valor da TC desde a zona inicial até à zona de colapso por imagem, que é diferente do aumento gradual do valor da microinfiltração, e esta alteração súbita causa o pico de concentração do valor da TC na zona tumoral elevada [6, 8, 12, 14]. No adenocarcinoma invasivo, o tecido tumoral é denso e o início da regressão fibrótica varia, com um grande número de células epiteliais a sofrer fibrose irregular dispersa, e a região central pode fundir-se numa grande área de fibrose baseada na fibrose dispersa. Em secções histológicas patológicas, o número de células nas áreas fibróticas é mais elevado e pode ser observado um espectro completo de transição morfológica de células epiteliais para fibroblastos típicos. Por conseguinte, acreditamos que os fibroblastos têm origem na transição mesenquimal epitelial (TEM) das células tumorais, e a TEM é mais pronunciada no adenocarcinoma do que no carcinoma escamoso, e as áreas fibróticas são mais amplamente distribuídas e dispersas. As áreas fibróticas dentro do tumor mostraram uma densidade de tecido mole comum no TAC simples e um baixo realce no realce, e no MRI o realce mostrou áreas de baixo sinal irregularmente distribuído dentro da área tumoral global aparentemente de alto sinal, sendo a região central a mais óbvia. A terceira consideração degenerativa é a transformação linfocítica do tecido tumoral, que é relativamente pequena em extensão e parece não ser visível. A transformação linfocítica é mais comum no adenocarcinoma, onde as células tumorais acabam por evoluir para linfócitos, ambos linfócitos T e B. No AIS, os montes dispersos de tecido linfocitário atingem geralmente um diâmetro de 0,5 a 0,9 mm, resultando em sombras dispersas de alta densidade em forma de pontos, vistas em varreduras de secção fina de TC, que não são difíceis de distinguir das sombras de secção transversal de pequenos vasos. (1) Tumor malformado: A sua composição tecidual é cartilagem, músculo liso, mucosa brônquica e uma pequena quantidade de tecido fibroso, e o arranjo de vários tecidos carece de regularidade, muitas vezes com vários pedaços de tecido cartilagíneo oval ligado como núcleo, rodeado e embutido com mucosa brônquica extrudida e tecido muscular liso, e o espaço residual é frequentemente preenchido com tecido gorduroso. O tumor é geralmente pequeno, com margens pouco profundas lobuladas e uma superfície lisa, sem o componente de vidro moído dos alvéolos contendo ar. A presença de componentes gordurosos intersticiais mostra áreas hipodensas características em torno de -100Hu. A calcificação em tumores malformados ocorre apenas nos componentes da cartilagem, especialmente a calcificação em forma de crescente na área do pericôndrio da massa da cartilagem, e a calcificação em toda a massa da cartilagem mostrando uma aparência redonda ou tipo pipoca é menos comum, mais frequentemente é uma ligeira calcificação difícil de identificar a olho nu, que é também mais vaga nas películas patológicas coradas por HE e mais difícil de determinar nas películas de TC, muitas vezes com base em valores medidos de TC (superiores a 100 ou 160 Hu) para estimar [21]. (2) Pneumocitoma esclerosante:
A origem dos tecidos é alvéolos displásicos, brônquios finos e tecidos derivados, que formam no seu conjunto uma massa redonda ou oval com uma superfície lisa que é distendida e de crescimento muito lento, sem essencialmente cartilagem interna e componentes musculares lisos, resultando num tumor com uma superfície lisa e fronteiras claras [27]. A calcificação tem origem em tecido fibrótico antigo, pelo que as áreas calcificadas têm uma morfologia irregular, e as células do tecido tumoral são frequentemente abundantes, e além das áreas fibróticas são ricamente vascularizadas e frequentemente contêm áreas angiomatosas, pelo que as varreduras melhoradas mostram uma melhoria significativa. O fornecimento de sangue rico e a ausência de vasculatura pulmonar normal e brônquio no interior do tumor fazem com que a vasculatura viaje perto da massa. O pneumocitoma esclerosante é frequentemente rodeado por uma área nublada de auréola, que é o resultado de hemorragia dentro do tumor para o tecido pulmonar circundante [26]. (3) Adenocarcinoma pulmonar primário: Numa grande amostra estatística, o adenocarcinoma pulmonar representava 64% de todos os cancros pulmonares primários (com dados histopatológicos) e mais de 80% dos cancros pulmonares periféricos.Desde 2011, surgiu um consenso multidisciplinar sobre o processo de desenvolvimento do adenocarcinoma pulmonar: basicamente, é um processo contínuo de AAH a AIS a MIA a IAC (adenocarcinoma invasivo). Com o desenvolvimento da infiltração, a TC mostra alterações correspondentes na densidade, número, fronteira e tamanho do componente sólido dentro da lesão [14, 15, 25]. Os brônquios na área do tumor também são preenchidos ou perturbados com a progressão da infiltração, e a TC mostra uma correlação positiva entre o desaparecimento dos sinais brônquicos insufláveis e a metástase dos gânglios linfáticos [23]. Esta compreensão é importante para a compreensão das características patológicas de cada etapa. Cerca de metade dos adenocarcinomas invasivos contêm um componente de crescimento do apêndice, que aparece na TC como uma área residual de vidro moído, frequentemente na periferia do tumor, anteriormente conhecido como o “sinal halo”, e à medida que a resolução da TC melhora, os limites internos e externos destas áreas de crescimento do apêndice podem ser claramente vistos e o valor da TC da área de vidro moído pode ser medido com precisão. As áreas sólidas internas sem ou minúsculas, sem rebarbas e bordas lobuladas representam frequentemente adenocarcinoma in situ [7]. Há alguma precisão em distinguir o AIS do MIA com base na densidade, morfologia, margens, tamanho e alterações dos tecidos adjacentes da área tumoral na TC [20]. No adenocarcinoma pulmonar precoce, um fornecimento abundante de sangue também sugere um aumento da malignidade, e a TC mostra um aumento da sombra vascular e alterações morfológicas na área tumoral positivamente correlacionadas com o desenvolvimento de infiltração [9]. A maior parte do carcinoma periférico de grandes células (LCLC) originalmente considerado é um tipo de crescimento sólido de adenocarcinoma invasivo, e a proporção de carcinoma de grandes células no cancro do pulmão diminuiu de cerca de 12% para 1-2% durante a última década, e muitos estudiosos acreditam que o carcinoma de grandes células não é um tipo patológico independente [5]. O carcinoma das grandes células tem relativamente pouco tecido fibroso interno, e a necrose puntiforme e irregular é comum, mostrando uma aparência redonda na TC com menos contracção externa e rebarbas menos pronunciadas, lobulação e tracção pleural. Para a maioria das rebarbas na borda pulmonar dos tumores adenocarcinoma infiltrantes, segundo a nossa observação, a histologia patológica não encontrou infiltração tumoral para formar uma protrusão fina e acentuada, considerando que tais rebarbas estão relacionadas com a contracção da fibrose tumoral. (4) Tumores carcinóides e outros tumores neuroendócrinos: os tumores carcinoides típicos são encontrados na região central do pulmão de mulheres jovens e de meia idade, e os que crescem em grandes sítios brônquicos muitas vezes sobressaem significativamente nas vias respiratórias e obstruem os brônquios. O carcinoma neuroendócrino de grandes células é mais comum em homens de meia-idade e idosos, e o tumor é frequentemente arredondado e contém necrose focal dispersa, que é geralmente mais pequena do que a do carcinoma escamoso. A incidência de tumores carcinoides atípicos é baixa e necessita de mais estudos devido à falta de dados estatísticos multicêntricos. O carcinoma de pequenas células tem má aderência celular, forte infiltração de tecido e metástase linfonodal fácil em comparação com o carcinoma escamoso, e relativamente menos obstrução aos brônquios, e estas diferenças são frequentemente mostradas na TC [30]. (5) Carcinoma escamoso: O carcinoma escamoso ocorre na mucosa brônquica, e a maioria dos carcinomas escamosos são do tipo central, e o carcinoma escamoso do tipo periférico está frequentemente próximo dos brônquios segmentares. Carcinoma escamoso de tipo central. Histologicamente, os ninhos de carcinoma escamoso são maiores, e os ninhos são propensos à necrose e podem fundir-se em pedaços, formando grandes áreas necróticas irregulares. Pode ser facilmente distinguido na tomografia computorizada. O carcinoma escamoso periférico é na sua maioria bem definido com poucos lóbulos profundos, poucas rebarbas, falta de sombra periférica de vidro moído, e alterações de obstrução brônquica são comuns, o que ajuda a distingui-lo do adenocarcinoma [28, 29]. No diagnóstico radiológico de tumores malignos, a determinação dos gânglios linfáticos mediastinais é de grande importância, e um aumento da área transversal máxima e do diâmetro curto dos gânglios linfáticos indica frequentemente metástase dos gânglios linfáticos [31]. (6) Interpretação patológica de vários sinais de TC comuns de adenocarcinoma pulmonar de tipo periférico ①Air sinal de bolha: é comumente visto em adenocarcinoma pulmonar em fase inicial, a incidência é de cerca de 30-60%, que é formada pelo alargamento e fusão de alvéolos na área de crescimento da parede intra-tumoral. ② tracção pleural e depressão pleural: ambas são causadas pela contracção das fibras após o crescimento do tumor, que não se encontra em tumores pulmonares benignos. A contracção de cicatrizes de nódulos pulmonares inflamatórios também leva à tracção pleural e depressão, cuja extensão é frequentemente inferior à do cancro do pulmão periférico. Na pleura interlobular, a tracção do tumor sobre a pleura tornará a pleura suja contralateral próxima da massa, que raramente forma efusão triangular, tal como a efusão pleural submural. No mapa de reconstrução multiplanar bem apresentado, podem ser observadas frequentemente linhas transversais curtas de sombra de densidade aumentada entre a pleura interlobular, presumivelmente esta é também uma espécie de derrame minúsculo. (iii) Sinal esférico, sinal espiculado e borda clara do pulmão tumoral: No adenocarcinoma pulmonar não mucinoso precoce, a componente de crescimento adni-anexal não salta e a taxa de crescimento está próxima em todas as direcções, pelo que a morfologia geral está próxima de uma esfera redonda e a borda é clara. Os limites claros são muito úteis para diferenciar das lesões inflamatórias, especialmente a pneumonia esférica. Por vezes o crescimento tumoral encontra septos lobulares obstruídos, formando uma borda recta ou mesmo côncava de um lado ou localmente em adenocarcinoma precoce. O adenocarcinoma precoce tem um crescimento marginal ligeiramente diferente, formando uma colisão com uma largura e altura de 2-3 mm, como um terreno montanhoso entre planícies e montanhas, e esta morfologia da superfície pulmonar do tumor pode ser muito bem demonstrada durante a RV (reconstrução da reprodução volumétrica). (4) Sinal de emaranhamento vascular: No adenocarcinoma pulmonar precoce, o fornecimento de sangue é aumentado sem destruição significativa das artérias e veias pulmonares, e os vasos sanguíneos na área do tumor são espessados, em comparação com os que podem ser mostrados fora do tumor. De facto, a formação de novos vasos sanguíneos na área tumoral do adenocarcinoma precoce é tão discreta que é difícil de ser mostrada na TC. 4. Diferentes tipos de inflamação têm diferentes características de imagem patológicas 1. nódulos inflamatórios granulomatosos. Entre eles, a tuberculose é o tipo mais comum, os pacientes jovens são mais frequentemente vistos no segmento posterior dos apices do lobo superior e no segmento dorsal do lobo inferior, porque a Mycobacterium tuberculosis tem uma forte força destrutiva e uma forte vitalidade, normalmente causa necrose, frequentemente uma grande área de queijo como necrose completa na região central do nódulo, há também tiras de necrose múltipla, a área necrótica é o centro do nódulo, formam-se nódulos granulomatosos em torno da área necrótica, por isso por vezes é uma bola de tuberculose, por vezes é um tipo de empilhamento Os focos satélites variam na proximidade do nódulo principal e estão frequentemente ligados ao nódulo principal. O tamanho dos focos satélites é muitas vezes de cerca de 1-2 mm, exigindo assim um varrimento de secção fina e uma reconstrução multiplanar. A concentração em características como os focos de satélite pode reduzir o diagnóstico incorrecto [35]. Nódulos inflamatórios granulomatosos, nos quais a necrose é frequentemente pequena ou ausente, são inflamação granulomatosa predominantemente granulomatosa com proliferação fagocitária multinucleada e contracção fibrosa insignificante, raramente causando tracção pleural e depressão pleural mesmo nas proximidades da pleura. Nódulos pulmonares criptocócicos assintomáticos não são raros, que são uma doença inflamatória focal dominada pela proliferação com uma tracção pleural insignificante [36]. 2, Pseudotumores inflamatórios com nódulos inflamatórios crónicos comuns. Estas lesões surgem de pneumonia lamelar e após reabsorção incompleta deixam áreas de hiperplasia fibrosa com pequenas quantidades de infiltração de células inflamatórias com bordas irregulares, que são relativamente fáceis de absorver em áreas rodeadas por alvéolos e mais difíceis de absorver se rodeadas por estruturas truncais ou septos lobulares, deixando tecido fibrótico inflamatório crónico que produz ângulos agudos, bordas rectas e concavidades profundas [34] Vários modelos têm sido utilizados para a identificação de malignos-malignos e considera-se geralmente que massas grandes, bem definidas, rebarbas, grandes nódulos e falta de calcificação aumentam a probabilidade de malignidade [32]. Estes vários modelos de diagnóstico comparam lesões benignas e malignas como uma categoria cada, com a óbvia desvantagem de a variação dentro do grupo das lesões benignas ser tão grande que muitas características morfológicas das lesões benignas e inflamatórias são submersas em estatísticas generalizadas.