I. Princípios do estadiamento de TNM No início da formação de TNM em meados do século XX, a cirurgia era o principal, se não o único, meio de tratamento do tumor; o estadiamento de TNM foi desenvolvido principalmente para acomodar o tratamento cirúrgico; T representa o tumor primário em si, N representa a invasão dos gânglios linfáticos drenantes e M representa as metástases distantes. Os números adicionais à direita inferior das três letras de TNM indicam a extensão da deterioração de um tumor específico, tais como T0, T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1 . T indica o tumor primário e está dividido em quatro graus (T1, T2, T3, T4) dependendo do tamanho e extensão local do tumor. Os critérios para este grau variam de um local (órgão) para outro e em muitos departamentos podem ser acrescentados dois outros graus: Tis (carcinoma in situ) e T0 (nenhum tumor primário visto). N é utilizado para descrever a condição dos gânglios linfáticos regionais e pode ser classificado em quatro níveis (N0, N1, N2, N3) dependendo da extensão do envolvimento dos gânglios linfáticos, cujos critérios variam de um local para outro. Para a maioria dos tumores, M significa metástases distantes, M0 significa sem metástases distantes e M1 significa metástases distantes. A fase inicial é a ausência de metástases dos gânglios linfáticos, a fase intermédia é a presença de metástases dos gânglios linfáticos locais, mas ainda resecáveis, e a fase avançada é sinónimo de ressecção inoperável. Estes conceitos ainda hoje são utilizados e pode-se ver que alguns deles, embora inadequados, devem ser seguidos por M2 e M3 na perspectiva actual, representando respectivamente que tecidos ou órgãos são invadidos e indicando também o grau de invasão. Durante o último meio século, sob a organização da União Internacional Contra o Cancro (UICC) e da Sociedade Americana contra o Cancro (AJCC), este sistema foi continuamente enriquecido e melhorado, e tornou-se a “linguagem comum” da comunidade clínica oncológica. Contudo, da perspectiva da actual investigação clínica e da evolução do tratamento em oncologia, existem ainda muitas lacunas. Além disso, devem existir indicadores que reflictam tanto a tendência (taxa) do desenvolvimento tumoral como os aspectos do organismo, a fim de orientar o tratamento e prever possíveis prognósticos de uma forma mais abrangente. Uma descrição precisa e uma classificação histológica da extensão da invasão do cancro em cada local permitiria alcançar os seguintes objectivos: 1) orientar os clínicos no planeamento do tratamento; 2) prever até certo ponto o prognóstico dos doentes; 3) facilitar a avaliação da eficácia; 4) facilitar a troca de informações entre centros de tratamento; e 5) facilitar o estudo contínuo dos cancros humanos. A extensão da invasão tumoral pode ser descrita sucintamente por T0, T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1. As regras básicas aplicáveis aos cancros em todas as partes do corpo são: 1. todos os casos na classificação TNM de cada sítio devem ser confirmados histologicamente, e aqueles sem confirmação histológica devem ser relatados separadamente. (1) Classificação clínica (classificação clínica pré-tratamento): expressa como TNM (ou cTNM). Esta classificação baseia-se em provas não tratadas de exame físico, imagiologia, endoscopia, biópsias e outros testes e investigações cirúrgicas relevantes. Se for necessária uma classificação mais detalhada, pode ser utilizado um método de subdivisão (T1a, T1b ou N2a, N2b, etc.). (2) Classificação patológica (classificação histopatológica pós-cirúrgica): esta é expressa como pTNM. Esta classificação baseia-se na base de diagnóstico obtida antes do tratamento, complementada ou modificada por outras bases de diagnóstico obtidas por cirurgia e exame anatomopatológico. O diagnóstico patológico de um tumor primário (pTNM) requer ou a excisão do tumor primário ou um exame histológico que forneça a melhor estimativa do tumor primário. O diagnóstico patológico de gânglios linfáticos regionais (pN) requer a remoção de um número suficiente de gânglios linfáticos para confirmar o grau mais grave de gânglios linfáticos regionais livres de metástases (pNO ou pN). Para o diagnóstico patológico de metástases distantes (pM), é necessário um exame histológico. pT – tumor primário pTx: nenhuma estimativa histopatológica do tumor primário pode ser feita no pós-operatório. pTo: nenhum tumor primário encontrado no exame histopatológico pós-operatório. pTis: carcinoma in situ. pT4: extensão histologicamente confirmada do tumor primário no pós-operatório (em ordem ascendente). pN I linfonodos regionais pNx: a estimativa histopatológica pós-operatória dos linfonodos regionais não pode ser feita. pN0: não foram encontradas metástases linfonodais regionais no exame histopatológico pós-operatório. PN1,pN2,pN3: extensão histopatologicamente confirmada do envolvimento dos gânglios linfáticos regionais no pós-operatório (em ordem ascendente). (Nota: A propagação directa do tumor primário para os gânglios linfáticos é classificada como metástase dos gânglios linfáticos. Quando o tamanho dos gânglios linfáticos é utilizado como critério de classificação pN (por exemplo, cancro da mama), mede-se o tamanho da porção metastásica em vez de todo o gânglio linfático. pM – metástases distantes pMx. Não pode ser feita uma estimativa histopatológica de metástases distantes; pMo: nenhuma metástase distante no exame histopatológico; pMl: confirmação histopatológica de metástases distantes. Outras designações que especificam o local das metástases PMl são descritas anteriormente. Uma vez determinada a T, N, M e/ou PT, PN, PM, a encenação pode ser feita em conformidade. uma vez determinada a classificação TNM e a encenação, estas não podem ser alteradas no registo do caso. Embora o estadiamento clínico seja necessário para seleccionar opções de tratamento e avaliar resultados, o estadiamento patológico fornece a informação mais precisa para estimar o prognóstico e prever o resultado final. O sistema TNM é uma classificação precisa e racional e regista a extensão anatómica da doença num relance. Para um determinado tumor, T é dividido em quatro graus, N em três graus e M em dois graus. Desta forma, existem 24 grupos de TNM. Por conseguinte, é necessário agrupar estes grupos em várias fases TNM apropriadas para facilitar a análise e a apresentação tabular. Tal fase é adoptada a fim de alcançar, tanto quanto possível, um grau de consistência nos casos de cancro dentro do mesmo período em termos da base de sobrevivência, enquanto as taxas de sobrevivência variam significativamente entre os diferentes períodos. Existem outros tumores em que o estadiamento de TNM não reflecte com precisão a relação com o prognóstico, ou em que a doença é sistémica no momento do diagnóstico, pelo que é necessário um sistema de estadiamento separado para tratar o tratamento. Alguns dos mais importantes são o cancro do pulmão de pequenas células, linfoma, leucemia e mieloma múltiplo.