>br />Contusões oculares são comuns em traumas oculares. As contusões podem resultar na dissecção da raiz da íris, e pequenas dissecções que não se encontram na área de fissura da tampa podem ser tratadas de forma conservadora porque não afectam a qualidade da visão. No entanto, o descolamento da raiz da íris localizada na área de fissura da tampa ou em maior extensão requer cirurgia de reposicionamento da raiz da íris. Realizámos a reparação da dissecção da raiz da íris ao microscópio em 23 casos (23 olhos) de Junho de 1998 a Outubro de 2010 utilizando o método de sutura nodal e obtivemos melhores resultados, que são relatados abaixo.
1. Dados e Métodos
1.1 Informação geral
Existiam 23 casos (23 olhos) neste grupo. Havia 17 casos de homens e 6 casos de mulheres. A idade variou entre os 5 e 56 anos, com uma média de 27 anos. O tempo para visitar a clínica após a lesão foi de 3 horas~5 dias. As causas da lesão foram lesão de boxe a 11 olhos, lesão de explosão (incluindo lesão de bombinha) a 5 olhos, lesão de fisga a 1 olho, lesão de tiro de brinquedo a 1 olho, e outras lesões acidentais a 5 olhos. A acuidade visual pré-operatória foi de 0,05~0,8, 5 casos tinham diplopia monocular óbvia, e 7 casos tinham fotofobia. O intervalo de dissecção da raiz da íris foi de 30°~90° em 14 olhos e >90° em 9 olhos. A cirurgia foi realizada 7~18 dias após a lesão, e 20% da injecção de manitol foi rotineiramente administrada por via intravenosa 1~2 horas antes da cirurgia.
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1.2 Outras complicações oculares
Existiam 21 olhos com hematoma de câmara anterior, 2 olhos com pequena quantidade de transbordamento de vítreo, 2 olhos com ruptura coróide, 3 olhos com hemorragia vítrea, 16 olhos com edema de retina, 1 olho com buraco macular, 3 olhos com turvação limitada da córnea, 2 olhos com fractura da parede orbital e 1 olho com glaucoma secundário.
1.3 Método cirúrgico
>br /> Foi utilizada anestesia pós-histórica bidireccional com anestesia geral em crianças. Sob o microscópio, a anestesia local subconjuntival foi adicionada ao local da lesão da íris, uma aba conjuntival com o fórnice à medida que a base era feita, foi aplicado cautério para parar a hemorragia, a borda corneoscleral foi cortada em camada completa 1 mm após a linha de junção córnea cinzenta-branca, a câmara anterior foi apunhalada primeiro na parte central, uma certa quantidade de viscoelástico foi injectada, e a agulha descartável com gancho de tracção da íris, ou pinça de mandíbula plana, ou ponta da cabeça caseira dobrada num ângulo agudo foi utilizada para enganchar a borda da íris partida e puxá-la para a incisão, e 10-0 O fio de nylon é passado através do lábio anterior da incisão da margem corneoscleral, a borda destacada da raiz da íris, e o lábio posterior da incisão por sua vez, e as suturas são ligadas.
Ao mesmo tempo, uma sutura adicional pode ser colocada de cada lado, dependendo da situação. Se o descolamento da raiz da íris for extenso, a incisão pode ser feita em secções, suturada em secções, e uma incisão auxiliar da córnea feita no lado oposto do procedimento para ajudar na injecção e aspiração dos instrumentos e viscoelástico. Uma pequena quantidade de derrame de vítreo para a câmara anterior pode ser cortada. A íris é reposicionada e a conjuntiva é suturada no local após aspiração do viscoelástico. Após a cirurgia, é administrada uma injecção subconjuntival de 20.000 U de gentamicina e 3 mg de dexametasona.
1.4 Gestão pós-operatória
>br /> Antibióticos sistémicos, corticosteróides, 20% de manitol por injecção intravenosa para baixar a pressão intra-ocular, pupila dilatada do composto tópico tropicamida activa, olho gotejante de dexametasona de tobramicina, e tratamento sintomático foram aplicados conforme apropriado. Todos os pacientes foram acompanhados durante mais de 6 meses, e os exames incluíram acuidade visual, pressão intra-ocular, lâmpada cortada, fundus, e angioscopia da câmara anterior.
2. Resultados
2.1 Iris e morfologia dos alunos
Os resultados do exame de seguimento 3 semanas após a cirurgia mostraram que a desconexão da raiz da íris foi aproximadamente restaurada anatomicamente em todos os olhos, e os sintomas de diplopia desapareceram. A pupila era relativamente redonda em 5 olhos, quase elíptica mas com menos de 5 mm de diâmetro em 9 olhos, e maior que 5 mm de diâmetro nos outros, ou com pupilas irregulares.
2.2 Acuidade visual e pressão intra-ocular
Acuidade visual corrigida pós-operatória foi 0,08 em 1 olho, que teve uma ruptura coróide combinada com vestígios de ruptura passando pela mácula central, 0,1~0,3 em 5 olhos, e 0,4~1,0 em 17 olhos. Num olho, a PIO era de cerca de 35 mmHg às 3 semanas após a cirurgia, e a desconexão original da raiz da íris neste olho atingiu o intervalo de 120°. Foi realizada a cirurgia trabecular do glaucoma, e a PIO pós-operatória foi estabilizada dentro do intervalo normal.
2.3 Condição do ângulo da câmara anterior
O estado do ângulo atrial no local do descolamento da raiz da íris era altamente variável, com algumas lacunas na raiz da íris, alguns pontos de fixação anterior e alguns posteriores, e algumas linhas de Schwalbe não eram visíveis.
2.4 Condições da lente e do fundo vítreo
Três olhos tinham uma ligeira turvação do córtex da lente, um caso tinha uma turvação vítrea significativa, e um caso não tinha descolamento secundário da retina no buraco macular do aloenxerto aos 6 meses de seguimento.
3. Discussão
>br />A razão pela qual as contusões levam ao descolamento da raiz da íris é que a ligação entre a raiz da íris e o corpo ciliar é fraca e prolongada mais tensa, e quando a parte anterior do olho é contornada, a pressão do fluido atrial para trás faz com que a íris se afunde para trás, e devido à falta de suporte da lente por detrás desta área, a raiz fraca é propensa ao descolamento. A extensão da desconexão pode ser grande ou pequena, ou pode ocorrer em segmentos.
O princípio da gestão da lesão da íris é preservar o tecido da íris e as suas estruturas o mais cedo possível. Portanto, a raiz da íris deve ser reposicionada o mais cedo possível para restaurar a forma da pupila, eliminar a diplopia e melhorar a função visual. Nos casos em que o descolamento ocorre acima da íris, devido à cobertura da pálpebra ou a um pequeno descolamento, a deficiência visual não ocorre e pode não ser tratada. Nos casos em que o descolamento da raiz da íris é grande, o tecido descolado da íris obscurece a pupila e causa diplopia monocular, ou se o olho ferido é o único olho útil do doente, é necessária uma cirurgia de reposicionamento.
Porque o descolamento da raiz da íris induzido por contusão é frequentemente combinado com edema corneal, hemorragia da câmara anterior, e iridociclite, é difícil de operar à pressa e tem uma grande resposta inflamatória pós-operatória. A extremidade desconectada foi reposta à sua posição anatómica.
No nosso grupo, 23 casos foram submetidos a cirurgia microscópica de reparação da dissecção da íris 7 a 18 dias após a lesão, e o coágulo parcial residual foi removido primeiro, e a cirurgia foi relativamente suave com pouca resposta inflamatória pós-operatória. Para o momento da cirurgia, Cai Yongshu acredita que é importante descansar tranquilamente durante 2 a 3 semanas após a lesão. Por conseguinte, o momento da cirurgia de restabelecimento também deve ser individualizado.
>br />Existem vários métodos de reparação de rompimentos da íris, mas acabam por ser divididos em 2 categorias, nomeadamente, métodos de reparação incisionais e fechados. O método de reparação fechado evita a incrustação da íris, reduz o risco de infecção intra-ocular, tem uma resposta inflamatória pós-operatória ligeira, sem astigmatismo medicamente induzido, e uma rápida recuperação da visão. As desvantagens são que não é fácil passar a agulha através da borda da ruptura da íris, a ponta afiada da agulha tem o potencial de danificar a lente, e não remove o vítreo que derrama para a câmara anterior.
Realizamos com sucesso a reparação em 23 olhos utilizando o método de sutura nodal incisional. A experiência foi.
(1) A injecção subconjuntival de anestésico com um traço de cloridrato de epinefrina e cautério de superfície escleral no local da incisão pode proporcionar uma boa hemostasia e dar uma visão cirúrgica clara da porta externa;
(2) Para dissecções mais pequenas, é utilizada 1 incisão, sendo a câmara anterior perfurada primeiro no meio da incisão e injectada uma quantidade adequada de viscoelástico para manter a profundidade da câmara anterior, proteger o endotélio córneo, prevenir o transbordamento de vítreo, proteger o processo ciliar e outros tecidos, bem como parar a hemorragia e ajudar a remover os coágulos de sangue acumulados;
(3) Os ganchos de tracção da íris são utilizados durante a cirurgia para enganchar o tecido da borda quebradiça da íris, por vezes com pinças de ponta plana ou agulhas de seringa descartáveis caseiras com a ponta dobrada num ângulo agudo;
(4) Para dissecções maiores da raiz da íris, a borda corneoscleral é cortada em secções e suturada em segmentos, e é feita uma porta auxiliar de punção no lado oposto ou lateral da incisão, através da qual os instrumentos auxiliares podem entrar, e a partir da qual se pode injectar viscoelástico para empurrar o tecido da íris para a incisão, facilitando a extracção da íris e encurtando a distância dos instrumentos para a câmara anterior. O risco de produzir astigmatismo clinicamente significativo é teoricamente evitado através da divisão da incisão e da sutura. Este procedimento foi realizado em 8 olhos com uma dissecção >90°;
(5) Se houver um pequeno derrame de vítreo no desprendimento, este pode ser excisado melhor do que a abordagem fechada. (6) A íris começa pelo meio anterior do corpo ciliar, e o volume final da íris é o último de muitas saliências na superfície da íris, que está junto à raiz da íris e representa a borda posterior do ângulo da câmara anterior, portanto, teoricamente, a raiz da íris é desconectada neste local. causará inevitavelmente danos secundários no ângulo da câmara anterior.
A microscopia do ângulo da câmara anterior pós-operatória mostrou que algumas das raízes da íris na área restaurada tinham aberturas e os pontos de fixação eram anteriores ou posteriores, e algumas das linhas de Schwalbe não eram visíveis. No entanto, afinal, a restauração da posição anatómica geral da íris melhorou a forma da pupila, melhorou a qualidade da visão, e facilitou os exames oculares subsequentes e a cirurgia ocular interna. Alguns autores relataram que em olhos feridos com dissecção combinada da raiz do íris e da catarata, a dissecção da raiz do íris foi tomada e reposicionada e a cirurgia da catarata foi realizada num único procedimento.
Durante a cirurgia, o descolamento da raiz da íris foi primeiro reposicionado, e depois a cápsula lacrimal anular foi realizada para emulsionar e remover a lente turva e implantar a IOL, o que alcançou melhores resultados clínicos e evitou a cirurgia secundária da catarata.
Neste grupo de 23 casos (23 olhos), depois de reposto pelo método de sutura nodal e tratamento sintomático ao microscópio, a pupila era quase redonda, a diplopia monocular desapareceu, e a acuidade visual foi de 0,1~0,3 em 5 olhos e 0,4~1,0 em 17 olhos, indicando que a cirurgia de reposto não só repõe anatomicamente o tecido da íris e obtém uma pupila mais redonda, mas também melhora a acuidade visual e a qualidade visual. Quanto à acuidade visual pós-operatória de 0,08 num olho, foi devido à combinação de ruptura coróide e vestígios que atravessam a área macular central.
A PIO num olho era de cerca de 35 mmHg às 3 semanas após a cirurgia no seguimento, e a desconexão original da raiz da íris neste olho atingiu o intervalo de 120°. A destruição do ângulo atrial neste caso foi grande, o que afectou a drenagem normal do líquido atrial, e a cirurgia anti-glaucoma foi realizada, e a PIO pós-operatória foi estável e o campo visual não estava defeituoso. Por conseguinte, deve-se prestar atenção à revisão pós-operatória das condições oculares, e os problemas devem ser detectados e tratados atempadamente.
Em conclusão, a aplicação flexível de suturas nodais, dissecção microscópica da raiz da íris e cirurgia de reposicionamento, complementada pelo uso intra-operatório de viscoelástico, e o uso razoável de instrumentos auxiliares para puxar ou prender a íris e suturá-la, pode devolver melhor a forma pupilar, eliminar a diplopia, e melhorar a qualidade visual.