A neurite óptica (ON) refere-se a uma vasta gama de lesões inflamatórias envolvendo o nervo óptico e é a doença mais comum do nervo óptico cegante em pessoas jovens e de meia-idade. Existem quatro tipos de neurite óptica: neurite óptica retrobulbar – envolvendo apenas os segmentos intraorbital, intracanalicular e intracraniano do nervo óptico, com papilas ópticas normais; papilite óptica – envolvendo as papilas ópticas com edema papilar óptico; neurite óptica peripapilar – envolvendo principalmente a bainha do nervo óptico; e neurite óptica – envolvendo principalmente a bainha do nervo óptico. – retinite óptica – envolve principalmente a bainha do nervo óptico; retinite óptica – envolve tanto a papila óptica como a sua retina circundante.
O método de encenação internacional mais comum é baseado na etiologia. O diagnóstico e tratamento da neurite óptica na China é confuso e há uma necessidade urgente de diagnóstico e tratamento padronizados. Este consenso recomenda que o diagnóstico clínico da neurite óptica seja baseado em estadiamento etiológico e que o tratamento adequado seja seleccionado, tendo em conta a actual evidência baseada em provas sobre a neurite óptica no país e no estrangeiro.
1. classificação etiológica da neurite óptica
Neurite óptica idiopática.
Neurite óptica desmielinizante idiopática (IDON), também conhecida como neurite óptica relacionada com esclerose múltipla (MS-ON); neurite óptica associada à espondilite do nervo óptico (NMO-ON); e outras doenças desmielinizantes do SNC relacionadas com a neurite óptica.
Neurite óptica infecciosa e relacionada com infecções.
Neuropatias ópticas auto-imunes.
Outra neurite óptica não classificável.
2. apresentação clínica
2.1 Neurite óptica idiopática IDON: O tipo mais comum de neurite óptica relatado em estudos europeus e americanos, com uma prevalência de 20-50 anos de idade e uma proporção de homens para mulheres de aproximadamente 1:3. Tem um início agudo ou subagudo e pode ser precedido por uma variedade de factores pródromos. A apresentação típica é a perda de visão monocular com diferentes graus de deficiência visual; os pacientes com deficiência visual relativamente ligeira podem ter perturbações da visão a cores e sensibilidade reduzida ao contraste como as principais manifestações. Alguns doentes têm dor ocular ou dor de rotação ocular.
Existem vários tipos de danos do campo visual, incluindo várias formas de defeitos do campo visual do tipo emaranhado de neurofibrilhas, e latência prolongada e/ou amplitude de onda reduzida em VEP. O efeito papilífero relativo aferente (RAPD) é observado em doentes com episódios unilaterais ou dois ou mais episódios de neurite óptica com um grau assimétrico de lesões bilaterais.
Cerca de 1/3 dos pacientes têm um grau variável de papilaridema óptico e os restantes 2/3 têm neurite óptica retrobulbar, o IDON é de cicatrização branca e estudos na Europa e nos Estados Unidos relataram que 80%-90% dos pacientes recuperaram a acuidade visual acima de 0,5. 1/3 ou mesmo mais de metade dos pacientes com IDON progridem para a EM, uma doença desmielinizante do sistema nervoso central, especialmente em pacientes com lesões desmielinizantes da matéria branca. A hipótese de transformação para a EM pode chegar aos 70% ou mais. Por conseguinte, IDON é também conhecida como MS-ON.
Há uma falta de dados sistemáticos de grandes amostras na China, e estudos de pequenas amostras sugerem que embora alguns doentes ON recuperem melhor, a maioria é semelhante aos registados noutros países asiáticos, sendo a deficiência visual grave e a fraca recuperação a forma mais comum de ON, sendo o IDON relacionado com EM relativamente raro.
NMO-ON: A neuromielite óptica (NMO) é uma doença desmielinizante inflamatória do sistema nervoso central que se distingue da EM, na medida em que envolve principalmente e selectivamente o nervo óptico e a medula espinal. Classicamente também conhecido como doença de Devic, o conceito de NMO recorrente foi introduzido na última década devido à descoberta de um anticorpo para a neuromielite óptica (NMO-IgG) (que desde então foi identificado como um anticorpo para a aquaporina 4, AQP4-Ab).
A neurite óptica associada ao NMO e NMO (NMO-ON) é mais prevalecente nos países asiáticos do que na Europa e nos EUA. As características clínicas do NMO-ON diferem das do IDON. A neurite óptica clássica associada à NMO caracteriza-se por perda de visão rápida e grave em ambos os olhos simultaneamente ou sequencialmente (horas, dias ou mesmo semanas de intervalo), sendo a dor ocular relativamente rara; alguns pacientes desenvolvem edema papilar óptico, tortuosidade da veia retiniana, dilatação e exsudados peripapilares; a recuperação da função visual é deficiente e a maioria dos pacientes fica com grave deficiência visual em ambos os olhos ou pelo menos num olho (acuidade visual final abaixo de A maioria dos pacientes terá graves deficiências visuais (acuidade visual final inferior a 0,1) em ambos ou pelo menos num olho.
A lesão aguda da medula espinal em NMO pode ocorrer antes, depois ou mesmo ao mesmo tempo que a perda visual, e pode ocorrer com dias, semanas, meses ou mesmo anos de intervalo, com paraplegia, disfunção sensorial e esfíncter e, em casos graves, paralisia muscular respiratória.
Neurite óptica associada a outras perturbações desmielinizantes do SNC: a neurite óptica associada a outras perturbações desmielinizantes do SNC é menos comumente relatada em estudos nacionais e internacionais. A encefalomielite aguda disseminada é mais comum em crianças nos 1-3 meses seguintes à vacinação, e a neurite óptica pode ocorrer como resultado de lesões desmielinizantes envolvendo o nervo óptico. Esta neurite óptica ocorre geralmente em ambos os olhos ao mesmo tempo e está associada a edema de papila óptica mais pronunciado e a um grau variável de deficiência visual, embora a função visual recupere bem após o tratamento com glicocorticóides. A neurite óptica associada à cirrose concêntrica e à doença de Scherderman raramente é relatada.
2.2 Neurite óptica infecciosa e relacionada com infecções Uma grande variedade de agentes patogénicos está associada à neurite óptica, incluindo infecções bacterianas tais como sífilis, tuberculose, doença de Lyme, doença de arranhão de gato e brucelose, e vários vírus tais como o vírus da hepatite, o vírus da imunodeficiência humana tipo 1 e o vírus da varicela zoster. Infecções locais tais como intra-ocular, intra-orbital, sinusite, mastoide, infecções orais e intracranianas, bem como infecções sistémicas podem ser a causa de neurite óptica.
Os agentes patogénicos podem invadir o nervo óptico directamente através de propagação directa, disseminação sanguínea (neurite óptica infecciosa, por exemplo, neurite óptica sifilítica, neurite óptica infectada pela tuberculose), ou podem causar inflamação do nervo óptico desencadeando mecanismos imunitários (neurite óptica associada à infecção). Vale a pena notar que várias infecções patogénicas, especialmente infecções virais, podem actuar como desencadeadores da neurite óptica idiopática, e por isso existe uma sobreposição conceptual e categórica entre a neurite óptica associada à infecção e o IDON, que precisa de ser mais esclarecida em futuros estudos de casos em grande escala.
A neurite óptica infecciosa ou associada à infecção pode ser aguda ou subaguda num ou em ambos os olhos. Pode apresentar-se clinicamente como papilite óptica, neurite óptica retrobulbar, retinite óptica ou neurite peri-óptica. O prognóstico varia muito em função do patogénico e do grau de infecção. Algumas neurite ópticas infecciosas são de cura branca (por exemplo, papilite do nervo óptico, inflamação do nervo peri-óptico), ou se a doença não for suficientemente grave para ser diagnosticada precocemente e tratada com antibióticos específicos, a recuperação da função visual é melhor; alguns casos (por exemplo, neurite óptica sifilítica ou Mycobacterium tuberculosis-infectada) ou infecções graves, se não forem tratadas prontamente, têm uma recuperação deficiente. A maioria dos casos de neurite óptica associada a infecções tem um bom grau de recuperação visual.
2.3 A neuropatia óptica auto-imune pode ser parte de uma doença auto-imune sistémica (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico, síndrome da seca, leucoaraiose, doença nodular, etc.) ou pode ser a primeira manifestação de uma doença auto-imune sistémica. É mais comumente visto em mulheres jovens a de meia-idade e pode envolver um ou ambos os olhos. Em comparação com o IDON, o grau de deficiência visual é mais grave e a recuperação é mais pobre; a maioria tem edema papilar óptico e alguns têm pequenas hemorragias peri-discal escamosas; podem ser combinados danos múltiplos do sistema e dos órgãos e a positividade de anticorpos auto-imunes; a recidiva é fácil e alguns pacientes são dependentes de glicocorticóides.
3. diagnóstico e diagnóstico diferencial ON e critérios de diagnóstico para cada tipo etiológico.
O diagnóstico clínico de cada tipo de neurite óptica baseia-se principalmente na idade típica de aparecimento, modo, sintomas e sinais, e evolução do curso da doença. Aqueles com manifestações clínicas atípicas serão diagnosticados após a exclusão de outras doenças possíveis em conjunto com investigações acessórias, conforme o caso. O diagnóstico correspondente pode ser considerado se as seguintes condições simplificadas forem cumpridas, e recomenda-se um diagnóstico diferencial cuidadoso no trabalho clínico prático.
Diagnóstico diferencial: Outros tipos de doenças do nervo óptico que requerem diferenciação da neurite óptica incluem neuropatia óptica isquémica não artérica, neuropatia óptica compressiva e infiltrativa, neuropatias traumáticas, metabólicas tóxicas e nutricionais, e neuropatias ópticas hereditárias. O conhecimento das características clínicas dos diferentes tipos de neuropatia óptica, a recolha exaustiva da história e a correcta selecção de investigações auxiliares adequadas são importantes para o diagnóstico diferencial.
As lesões ópticas cruzadas e centrais, que se apresentam principalmente como hemianopia temporal bilateral ou diferentes tipos de hemianopia sinóptica, não são geralmente facilmente confundidas com neurite óptica, mas em casos raros podem ser mal diagnosticadas. Outras doenças oftálmicas (erro refractivo, glaucoma, retinopatia, inflamação orbital, etc.) e mesmo cegueira histérica ou fraudulenta (perda de visão não orgânica) requerem uma combinação rigorosa de história, sinais e o uso correcto de testes auxiliares para fazer um diagnóstico diferencial mais preciso.
4. tratamento
O tratamento da neurite óptica é defendido para tratar a causa da doença e maximizar a função visual, prevenindo ou reduzindo e retardando mais danos neurológicos. O diagnóstico da neurite óptica deve primeiro ser clarificado, seguido da natureza e causa da lesão, se possível, para que o tratamento adequado possa ser seleccionado. É importante notar que a disfunção visual só pode ser um sintoma de uma doença sistémica subjacente, por isso, se for identificada uma possível condição associada, esta deve ser encaminhada para as especialidades relevantes, tais como neurologia, reumatologia, doenças infecciosas, otorrinolaringologia, etc., para tratamento sistémico.
4.1 Os glicocorticóides são a primeira escolha para o tratamento agudo da neurite óptica não-infecciosa. As preparações mais utilizadas na China são a prednisona, metilprednisolona, dexametasona e hidrocortisona. Os usos comuns incluem gotejamento intravenoso e/ou administração oral. Não se recomenda a injecção de glucocorticoides pósbulbar ou peribulbar. Esteja atento aos efeitos secundários das drogas ao aplicar.
NMO-ON: Há uma falta de ensaios clínicos na China e no estrangeiro que forneçam um elevado nível de provas para o tratamento do NMO-ON.
Combinamos as características clínicas dos doentes domésticos, consultamos a Academia Europeia de Neurologia, as directrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento da neuromielite óptica e revisões autorizadas sobre o tratamento da NMO no estrangeiro, e recomendamos o seguinte regime de tratamento: é preferível o tratamento intravenoso com metilprednisolona gota-a-gota, metilprednisolona gota-a-gota 1 g/d x 3 d, seguida de prednisona oral 1 mg/kg de peso corporal por dia com redução gradual, e a terapia sequencial oral deve ser mantida para O regime oral deve ser mantido por um período não inferior a 4-6 meses.
Se a deficiência visual for grave e combinada com a positividade AQP4, ou se houver episódios recorrentes de dependência do glicocorticóide, a metilprednisolona pode ser administrada como dose sedativa de 1 g/d x 3-5 d, seguida de uma redução gradual da dose, se apropriado, para menos de 120 mg para 2-3 d cada, seguida de comprimidos de prednisona oral a 1 mg/kg de peso corporal por dia e uma redução gradual da dose, mantendo o curso total do tratamento durante não menos de 6-12 meses.
Neuropatia óptica auto-imune: Este tipo de neurite óptica ainda é controversa devido ao diagnóstico e classificação e à falta de provas para estudos de tratamento. Dado que a leucodistrofia sistémica está frequentemente associada à NMO e que existem certos mecanismos imunopatofisiológicos comuns entre os dois, recomenda-se a referência ao protocolo NMO-ON. Alguns pacientes com neuropatia óptica auto-imune são dependentes de glicocorticóides e os glicocorticóides orais devem ser mantidos por um período de tempo mais longo, quando apropriado, com doses baixas consideradas por mais de 1-2 anos.
Os agentes comummente utilizados incluem: azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, metotrexato, mescalina, rituximab, etc. Não há uma utilização uniforme e recomenda-se a escolha do fármaco e da dosagem de acordo com o estado, tolerância e condições económicas do paciente. Para AQP4-positivo ou recorrente NMO-ON, a azatioprina (25 mg/dose oral, 2 vezes/d; aumentar gradualmente para 50 mg/dose, 2 vezes/d se tolerada) é a primeira opção.
Se a recorrência for frequente, ou se outras partes da medula espinal estiverem envolvidas, pode ser utilizada ciclosporina A ou ciclofosfamida; no entanto, deve ser dada especial atenção aos efeitos secundários graves da mielossupressão e da incapacidade hepática e renal da azatioprina, e devem ser efectuados testes sanguíneos de rotina e atempados e análises de função hepática e renal. Os pacientes com neuropatia óptica auto-imune com doença auto-imune sistémica combinada devem ser encaminhados para o departamento de reumatologia para imunoterapia especializada de forma atempada.
4.3 Agentes modificadores da doença da esclerose múltipla (DMA) A DMA é principalmente utilizada para o tratamento da esclerose múltipla. Estudos estrangeiros [28-32] mostraram inicialmente que a DMA ajuda a reduzir o risco de transformação de IDON para EM, pelo que nos últimos anos a DMA tem sido utilizada em doentes com IDON. Indicações recomendadas: pacientes IDON típicos com lesões desmielinizantes visíveis na ressonância magnética craniana. As drogas mais usadas incluem: beta-interferão, acetato de glatiramer, mitoxantrona e natalizumab também têm sido relatadas em aplicações de investigação.
4.4 Outros tratamentos de troca de plasma: pode ser utilizado na fase aguda em doentes com neurite óptica grave e fraca recuperação, incluindo neuropatias ópticas NMO-ON e auto-imunes [33-35], especialmente naqueles com anticorpos AQP4 positivos ou recaídas frequentes. Utilização de referência: Substituição do plasma a 40 ml/kg de peso corporal, 2-4 vezes por semana durante 1-2 semanas, dependendo da gravidade da doença.
Imunoglobulinas: podem ser consideradas como uma opção de tratamento para pacientes com IDON ou NMO-ON na fase aguda [10, 35]. No entanto, ainda há falta de provas suficientes para apoiar a sua eficácia definitiva. Utilização de referência: 0,2-0,4 g/kg de peso corporal diariamente por infusão intravenosa para 3-5 d.
Antibióticos: o curso regular e completo e a dose de antibióticos devem ser administrados o mais cedo possível para a neurite óptica infecciosa com um agente patogénico claro. A neurite óptica sifilítica deve ser tratada com terapia anti-sifilítica (incluindo gotejamento de penicilina e injecção intramuscular de longa duração); a neurite óptica tuberculosa deve ser tratada com terapia padrão anti-TB (incluindo isoniazida, etambutol, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida, etc.); a doença de Lyme deve ser tratada com um longo curso de ceftriaxona; a neurite óptica da sinusite fúngica deve ser tratada com terapia antifúngica adequada baseada em intervenção cirúrgica apropriada. O tratamento antifúngico deve ser dado com base em intervenção cirúrgica apropriada.
Fitoterapia chinesa: Para além da imunoterapia acima referida, a fitoterapia chinesa pode ajudar a reduzir a recorrência da neurite óptica, a reduzir os efeitos secundários da terapia hormonal e a promover a recuperação da função visual.
Medicamentos que nutrem os nervos: tais como vitaminas B (metilcobalamina), factor de crescimento nervoso, gangliosides, etc., são úteis como adjuvantes no tratamento da neurite óptica.