Existem muitas opções para a cirurgia de reconstrução da restrição uretral masculina, mas independentemente do procedimento, existe uma elevada incidência de disfunção sexual pós-operatória, particularmente a disfunção eréctil. Há uma escassez de investigação nesta área, utilizando diferentes métodos, pelo que é difícil determinar de forma conclusiva a incidência exacta da disfunção sexual após a cirurgia de reconstrução uretral. A fim de estudar os factores que afectam a função eréctil e a qualidade de vida sexual em homens submetidos a cirurgia de reconstrução uretral para a estreitamento uretral, analisámos retrospectivamente os dados clínicos de 326 pacientes do sexo masculino submetidos a cirurgia de reconstrução uretral e utilizámos um questionário padrão e validado para avaliar a função eréctil e a qualidade de vida sexual.
1. materiais e métodos
1.1 Dados clínicos Um total de 517 pacientes do sexo masculino com restrição uretral que foram submetidos a cirurgia reconstrutiva uretral no nosso departamento entre Janeiro de 2003 e Janeiro de 2007. 326 pacientes do sexo masculino com idades entre os 20 e os 65 anos foram seleccionados de acordo com as necessidades do estudo, todos eles casados ou tinham parceiros sexuais regulares. Foram excluídos os pacientes que tinham sido submetidos a quimioterapia de irrigação da bexiga ou radioterapia ou quimioterapia para outros tumores; nenhum historial de cirurgia no prazo de 6 meses após a cirurgia.
1.2 Questionários e pontuação Os pacientes preencheram os formulários QoL, IIEF-5 e SLQQ para avaliar as condições pré-operatórias, 3 meses e 6 meses pós-operatórias, respectivamente, com um período de seguimento de 6-54 (28,5±13,0) meses, através de três métodos: acompanhamento ambulatório, correspondência de formulários e acompanhamento telefónico. 13.0) meses. Os doentes foram avaliados no pré-operatório e 3 meses no pós-operatório por recolha e o mais recente fluxo urinário foi também registado. As primeiras 10 perguntas que medem a qualidade de vida sexual foram seleccionadas da tabela SLQQ [2] e a pontuação original de -4 a + 4 foi convertida num intervalo de 0 a 8 mais 4 pontos para cada entrada, ou seja, foram adicionados 4 pontos a cada pontuação, e a pontuação total para cada entrada foi calculada.
1.3 Processamento estatístico O pacote de dados SAS 6.12 foi utilizado para análise estatística. Os dados foram expressos como -`x±s, foram utilizados testes t pareados antes e depois da cirurgia para dados de medição, foram utilizados testes t de grupo para comparação entre grupos, e foram utilizados testes x2 para dados de contagem. Os factores de risco que levam à DE pós-operatória foram analisados por regressão logística multifactorial. p < 0,05 foi estatisticamente significativo.
2. resultados
Foram recolhidos 172 (52,8%) dados válidos de 326 pacientes acompanhados, com 41,8 ± 12,0 anos, dos quais 80 eram <40 anos, 47 eram 40 ~ 50 anos, 32 eram 50 ~ 60 anos e 13 eram ≥60 anos. Houve 93 casos de estrangulamentos uretrais anteriores e 79 casos de estrangulamentos uretrais posteriores. O comprimento das estreituras variou de 0,5 a 20 (3,7±3,9) cm, e o comprimento da estreitura foi <50px em 65 casos, 2 a 125px em 70 casos, 5 a 250px em 16 casos, e ≥250px em 21 casos. A operação foi realizada por uretrotomia interna em 56 casos, anastomose uretral trans-perineal em 57 casos, anastomose uretral trans-púbica em 7 casos, e vários tipos de reconstrução autóloga do tecido em 52 casos. O número de operações variou de 1 a 9 (1,9±1,4). Globalmente, a pontuação QoL e Qmax melhoraram significativamente após a cirurgia, p < 0,05; as pontuações IIEF-5 e SLQQ diminuíram significativamente após a cirurgia em comparação com as pontuações pré-operatórias, p < 0,05 (Tabela 1).
Tabela 1 Comparação de Qmax, QoL, IIEF-5, SLQQ antes e depois da cirurgia (`x±s)
Quadro 1: Comparação de Qmax, QoL, IIEF-5, SLQQ antes da cirurgia com
6 meses após a cirurgia(`x±s )
Antes da cirurgia 6 meses após a cirurgia P
Qmax (ml/s) 6,8±4,6 23,4±9,0 0,000
QoL 4,9±1,2 1,1±1,4 0,000
IIEF-5 18,6±9,6 16,0±10,2 0,002
SLQQ 55,2±31,3 49,6±33,1 0,026
De acordo com o grupo etário, os pacientes <40 anos de idade e 40-50 anos de idade mostraram uma diminuição significativa no IIEF-5 em comparação com o período pré-operatório; de acordo com o grupo de comprimento da estenose, os pacientes do grupo de 2-125 px mostraram uma diminuição significativa no IIEF-5 após a cirurgia; de acordo com o grupo de sítio de estenose, os pacientes com estenose uretral posterior mostraram uma diminuição significativa no IIEF-5 após a cirurgia; de acordo com o grupo de procedimento, apenas a anastomose uretral por via perineal teve o efeito mais significativo na função eréctil (Tabela 2).
Quadro 2: Comparação das pontuações IIEF-5 antes e depois da cirurgia em cada grupo
Tabela 2: Divisão em grupos para comparar a pontuação IIEF-5 antes da cirurgia com 6 meses após a cirurgia
Grupo n (%)
IIEF-5 pontuação(`x±s )
P
Antes da cirurgia 6 meses após a cirurgia
Idade: 172 (100) 18,6±9,6 16,0±10,2 0,002
<40 80 (46.5) 19.5±9.6 16.6±10.4 0.023
40-50 47 (27.3) 18.8±9.8 15.4±10.5 0.035
50-60 32 (18.6) 17.1±9.8 14.9±9.7 0.222
>60 13 (7.6) 17.2±9.8 17.8±9.5 0.832
Comprimento da restrição:
<50px 65 (37,8) 20,8±8,2 20,2±8,8 0,473
2-125px 70(40,7) 18,9±9,7 14,3±10,0 0,001
5-250px 16(9.3) 15.8±11.2 13.4±11.4 0.374
>250px 21(12.2) 13.4±10.4 11.4±10.0 0.547
Localização da restrição:
AU 93(54,1) 19,2±9,1 19,0±8,9 0,906
PU 79(45,9) 18,0±10,3 12,4±10,5 0,000
Método de Cirurgia:
IU 56(32,6) 20,8±8,4 21,2±7,9 0,496
PAUP 57(33,1) 19,3±9,4 14,1±10,0 0,000
PAUSP 7(4.1) 15.7±11.6 10.0±11.2 0.488
SUAT 52(30.2) 16.1±10.5 13.4±10.6 0.138
AU: uretra anterior.
PU: uretra posterior.
IU: uretrotomia interna.
PAUP: uretroplastia anastomótica posterior através do perinaeum.
PAUSP: uretroplastia anastomótica posterior através da sínfise púbica.
SUAT: uretroplastia de substituição com tisse autóloga.
Havia 56 pacientes (32,6%) com DE pré-operatória e 88 pacientes (51,2%) no acompanhamento pós-operatório, um aumento de 18,6%, dos quais 6 pacientes (10,7%) com DE pré-operatória tinham melhorado a função sexual no pós-operatório. No pré-operatório, 116 pacientes (67,4%) com função eréctil normal e 38 (32,8%) com DE pós-operatória foram analisados univariadamente no pós-operatório destes 116 pacientes, sendo o comprimento da restrição uretral (p = 0,0001), o local da restrição (p = 0,001), a abordagem cirúrgica (p = 0,001) e a recidiva pós-operatória (p = 0,001) factores de risco (Tabela 3).
Quadro 3 Análise de um factor de influência sobre a função sexual pós-operatória
Quadro 3: Um factor de análise da uretroplastia que influencia a função sexual pós-operatória
Grupo n idade comprimento(cm)* vezes
Localização(n)*
Método de Cirurgia(n)*
Taxa de recidiva* (%)
AU/PU
IU PAUP PAUSP SUAT
ED 38 40,4±10,2 4,7±3,9 1,9±1,0 10/28 3 22 2 11 36,8
Normal 78 40.1±11.5 2.3±2.5 1.6±1.1 55/23 42 18 1 17 4.0
*: p < 0.05< span="">“”>””>
Para controlar as interacções e factores de confusão entre os factores e para excluir outros termos de confusão, todas as quatro variáveis que eram estatisticamente significativas na análise univariada foram introduzidas na equação de regressão logística condicional múltipla de acordo com o critério de significância P < 0,05, e os três factores estatisticamente significativos foram finalmente analisados, por ordem de risco, como local de estricção uretral, método cirúrgico, e recidiva pós-operatória (Tabela 4).
Quadro 4 Análise de regressão logística multi-factor de reconstrução uretral que afecta a função sexual pós-operatória
Quadro 4: Análise de regressão logística da uretroplastia influenciando a função sexual pós-operatória
Parâmetro Variável Padrão Wald P Regressão OU
Coeficiente Qui-quadrado de Erro Estimado
Localização 3,0123 0,6957 18,7458 0,0001 0,830045 20,334
Método -1.1884 0.3017 15.5158 0.0001 -0.774591 0.305
Recorrência -2,2642 0,7404 9,3530 0,0022 -0,508247 0,104
3 , Discussão
Devido à complexidade da lesão, não existe um método de tratamento único. Dependendo da etiologia, localização, comprimento e complicações das estreituras uretrais, os principais métodos de tratamento são dilatação uretral, uretrotomia interna, anastomose uretral término-terminal e substituição autóloga do tecido uretral. Estruturas uretrais mais longas não são geralmente adequadas para a ressecção da estenose e anastomose término-terminal, uma vez que podem levar a curvaturas penianas e erecções dolorosas, mas requerem uretroplastia alternativa, divisão da estenose e uretroplastia de segunda fase.
Em geral, a reconstrução uretral melhora significativamente a micção e a qualidade de vida, mas também reduz a função eréctil e a qualidade de vida sexual no período pós-operatório. pacientes jovens e de meia-idade com menos de 50 anos de idade são mais propensos a desenvolver DE após a cirurgia, provavelmente devido ao maior impacto psicológico, enquanto os pacientes mais velhos tendem a ter a função eréctil reduzida antes da cirurgia, pelo que o impacto do procedimento é relativamente mínimo. Em termos do local da restrição uretral, é mais provável que a DE ocorra após a cirurgia para as estreituras uretrais posteriores, enquanto que as estreituras uretrais anteriores têm pouco ou nenhum efeito após a cirurgia. Isto está relacionado com o facto de os nervos cavernosos que passam através do pénis serem danificados durante a cirurgia. Na uretra membranosa, o nervo cavernoso está localizado nas posições das 3 e 9 horas, com algumas fibras nervosas atravessando a membrana branca do corpo cavernoso uretral e as restantes fibras nervosas nas posições das 1 e 11 horas, acompanhadas por ramos da artéria púbica interna e veia cavernosa no pedículo peniano, tornando extremamente fácil danificar o nervo cavernoso que passa através dele durante a cirurgia de reconstrução uretral posterior. Num ensaio clínico, Feng Chao et al. descobriram que o comprimento eréctil, a circunferência e mesmo a duração da erecção eram significativamente inferiores em doentes com lesão uretral posterior ou cirurgia do que em doentes com lesão uretral anterior ou cirurgia, dado o mesmo comprimento de estricção uretral. Os nervos erécteis que se ramificam no interior do pénis ramificaram-se na rede cavernosa bilateral na uretra anterior, pelo que uma lesão ou cirurgia à uretra anterior não perturba completamente a função eréctil do pénis. A anastomose uretral de ressecção de cicatrizes é um bom tratamento para as estruras uretrais simples, e neste grupo houve uma diminuição significativa da função eréctil e da qualidade de vida sexual após a anastomose uretral transconjuntival.Moudouni et al. realizaram comissuras uretrais endoscópicas (30 pacientes) e anastomose uretral convencional de ponta a ponta (10 pacientes) em 40 pacientes com lesões uretrais posteriores, e quatro pacientes (40%) desenvolveram DE após anastomose de ponta a ponta.Harwood et al[8 ] sugeriu que a incidência de DE após anastomose uretral de ponta a ponta variava de 3% a 69%, o que está relacionado com o facto de o feixe nervoso vascular em torno da uretra poder ser danificado durante este tipo de procedimento, aumentando assim a incidência de DE. No nosso estudo, os pacientes com estruras de 2 a 125 px tiveram uma diminuição significativa da função eréctil após a cirurgia, principalmente porque os pacientes com estruras inferiores a 50 px tinham uma uretrotomia interna. 2 a 125 px de estruras uretrais posteriores foram geralmente tratados com uma anastomose uretral trans-perineal, o que resultou numa diminuição significativa da função eréctil após a cirurgia, enquanto que as estruras na uretra anterior não eram adequadas para anastomose de ponta a ponta devido a complicações como a curvatura do pénis e erecções dolorosas. Em contraste, o uso de substituição autóloga de tecido para as estruras uretrais anteriores não produz ED.
A qualidade de vida sexual em pacientes pós-operatórios está intimamente relacionada com a sua função eréctil, pelo que neste estudo a análise dos factores relevantes foi limitada aos que afectam a função eréctil. A análise mostrou que os factores que afectam a função eréctil pós-operatória estavam relacionados com o local de estricção uretral, a abordagem cirúrgica e a recorrência pós-operatória. Também de significado comparativo foi a constatação de que 88 pacientes (51,2%) tiveram DE após 6 meses de cirurgia, 19 menos que os 107 pacientes (62,2%) que tiveram DE 3 meses após a cirurgia. O SLQQ foi de 40,8±33,9 e 49,6±33,1 3 meses e 6 meses após a cirurgia respectivamente, p<0,05, e o IIEF-5 foi de 14,5±10,9 e 16,0±10,2 respectivamente, p<0,05, ambos estatisticamente significativos. Isto sugere que a função eréctil pós-operatória e a qualidade da vida sexual podem melhorar gradualmente com um tempo pós-operatório mais longo. Esta descoberta foi também confirmada pelos resultados de Mundy, que analisou retrospectivamente mais de 200 pacientes da reconstrução uretral e constatou que, embora tenha havido uma elevada incidência de declínio pós-operatório da função eréctil, a maioria recuperou ao longo do tempo. As principais razões para isto foram a recuperação psicológica e física gradual, o retorno da sensibilidade peniana e a redução do inchaço dos tecidos locais. corriere avaliou 60 pacientes com lesão uretral posterior, 29 (48%) não tinham qualquer função eréctil no período pós-operatório imediato, diminuindo para 20 (33%) após 1 ano, demonstrando que existe também uma forte associação entre o tempo de recuperação pós-operatória e a disfunção eréctil.