Com o desenvolvimento de intervenções broncoscópicas electrónicas nos últimos anos, a eliminação de tumores nas grandes vias respiratórias não é difícil. Os métodos comummente utilizados incluem faca eléctrica de alta frequência, coagulação de plasma de árgon (APC), laser, congelamento de CO2 e colocação de endopróteses. O condensador de electrobobina é um tipo especial de faca eléctrica de alta frequência, que é amplamente utilizada para electrodesecação e remoção de tumores ou pólipos gastrointestinais [1] e também tem sido utilizada no tratamento de pólipos ou tumores das vias aéreas [2, 3], mas está longe de ser popular. Os autores resumem a experiência de 80 casos de aplicação clínica de armadilhas eléctricas combinadas com o congelamento de CO2 e outros tratamentos de grandes tumores nas vias respiratórias para referência dos colegas. I. Materiais e métodos 1. Dados clínicos Setenta e sete pacientes com grandes tumores ou pólipos intra-arevias, com idades compreendidas entre 33-84 anos (idade média 60,9±1,3 anos), incluindo 54 homens e 23 mulheres, admitidos de Fevereiro de 2010 a Março de 2012, foram analisados retrospectivamente. A natureza das lesões nas vias respiratórias: 70 casos de tumores malignos nas vias respiratórias, incluindo 30 casos primários (incluindo 11 carcinomas escamosos, 8 carcinomas císticos adenóides, 2 adenocarcinomas, 2 carcinomas adenosquâmicos mistos, 2 carcinomas de pequenas células (SCLC) e 2 carcinomas de carcinoides, 1 carcinoma escamoso combinado com carcinoma de pequenas células, 1 carcinoma sarcomatóide e 1 carcinoma epidérmico mucinoso. Houve 40 casos de carcinoma metastático da traqueia, 29 casos de cancro do pulmão (incluindo 24 casos de carcinoma escamoso, 3 casos de adenocarcinoma, 1 caso cada de carcinoma adenosquâmico misto e SCLC), 5 casos de cancro do esófago, 3 casos de cancro da tiróide, 2 casos de cancro renal e 1 caso de cancro colorrectal. Houve 7 casos de lesões benignas nas vias aéreas, incluindo 4 tumores benignos (2 hemangioblastomas, 1 lipoma e 1 fibroma), 2 pólipos de vias aéreas pós-traqueotomia e 1 amiloidose das vias aéreas. O protocolo foi aprovado pelo comité de ética hospitalar e os pacientes e as suas famílias assinaram um termo de consentimento informado. (1) Broncoscópio electrónico (microscópio mole) O microscópio mole utilizado foi um PENTAX-EPM3500 japonês, que foi operado de acordo com a rotina da broncoscopia electrónica, com sedação indolor e anestesia a jacto local antes da operação e sedação intravenosa contínua durante a operação. (2) Âmbito rígido O âmbito rígido utilizado é o Karl Storz (Tutlingen), Alemanha. A operação é realizada no bloco operatório. O oxigénio é administrado por máscara antes da anestesia e pré-oxigenado durante 5 a 10 minutos. Atropina 0,5 mg ou escopolamina 0,3 é administrada por via intravenosa 10 minutos antes da operação para suprimir as secreções excessivas nas vias respiratórias. A saturação de oxigénio, ECG, pressão sanguínea e movimentos respiratórios precisam de ser monitorizados intra-operatoriamente. Aplica-se midazolam 2mg de sedação 5 min antes da indução, seguido de 1 a 2 μg /kg de fentanil e 1% de isoproterenol (1 a 2 mg/kg ). O atracurium relaxante muscular 0,5 mg?kg-1 foi então dado e o espelho rígido pôde ser inserido transoralmente assim que a fibrilação muscular desapareceu e os músculos mandibulares foram relaxados. A concentração do medicamento é mantida a 1% isoproterenol 1~2mg/kg?h-1 e remifentanil 0,1~0,2μg/kg?min-1. O ventilador anestésico e a ventilação por jacto de alta frequência são então ligados e várias operações são realizadas através do orifício de operação na parte de trás do escopo rígido. 2. equipamento de intervenção traqueoscópica O equipamento utilizado para a coagulação de plasma de argônio (APC) é um CESEL 3000 de fabrico alemão. A sonda APC é prolongada através do orifício de biópsia broncoscópica electrónica na extremidade de inserção do broncoscópio (onde a marca da sonda é visível) e o cautério é iniciado dentro de 0,5 cm da lesão. A saída de APC é de 30-50 W e o fluxo de árgon é de 0,8-1,6 L/min. O oxigénio não deve ser parado durante o cautério, mas o cautério intermitente (cerca de 5-10 s de cada vez) é preferível e não deve ser demasiado longo, e o tecido carbonizado e coagulado deve ser removido continuamente com a pinça de biópsia (o tecido carbonizado é inflamável). O gerador de alta frequência ( PSD-20, UES-30) é produzido pela Olympus no Japão e o tipo de electrobobina é produzido pela Nanjing Minitron. A potência de electrocoagulação é de 30~40 W. Quando o tumor é removido, a armadilha é colocada à volta da base do tumor, a armadilha é apertada à mão, e depois a electrocoagulação de alta frequência é activada durante 5~10 s. O tumor é então removido usando uma pinça de biopsia óptica ou crioterapia. O tumor é então removido usando uma pinça de biopsia óptica ou congelado. Para tumores maiores na base ou que não possam ser aprisionados, é utilizado o método de congelação. O aparelho de congelação é o aparelho de crioterapia K300 fabricado pela Beijing Kulan Medical Equipment Co Ltd e pela ERBE alemã. A crioproteína maleável curvável tem um diâmetro de 1,9-2,3mm e um comprimento da extremidade da sonda de 5mm. a fonte fria é o dióxido de carbono líquido. A cabeça metálica da crioproteína é colocada sobre a superfície do tumor ou empurrada para dentro do tumor e congelada durante 5-10 segundos para criar um volume máximo de bolas de gelo à sua volta. Se houver hemorragia após congelação e extracção, esta é combinada com APC para parar a hemorragia. 3. julgamento da eficácia De acordo com a experiência dos autores, a via aérea de tipo central é dividida em 8 zonas[5]: a traqueia principal é dividida em 3 partes, de cima para baixo como zonas 1, 2 e 3; o mediastino é zona 4; o brônquio principal direito é zona 5; o brônquio médio direito é zona 6; o segmento proximal 1/2 segmento do brônquio principal esquerdo é zona 7 e o segmento distal 1/2 é zona 8. As diferentes zonas devem ser tratadas de forma diferente. Os critérios para determinar a eficácia da recanalização das vias aéreas [ 6] são: completamente eficaz (CR): o lúmen é completamente limpo e a função é normalizada; parcialmente eficaz (PR): mais de 50% da estenose é reaberta, o exame funcional é aproximadamente normal e os sintomas subjectivos do paciente melhoram; ligeiramente eficaz (MR): a estenose é melhorada em menos de 50%, mas a inflamação na distal do pulmão para a estenose é dissipada por drenagem; não eficaz (NR): a lesão não é eliminada e a estenose não é aliviada. NR: lesão não resolvida, estenose não resolvida. A falta de ar foi classificada utilizando a escala de respiração da American Thoracic Society [7]: Grau 0: normal; Grau 1: falta de ar durante caminhada rápida; Grau 2: falta de ar durante caminhada à velocidade normal; Grau 3: falta de ar durante caminhada à velocidade normal e paragem da caminhada; Grau 4: falta de ar após actividade ligeira. 4. processamento estatístico: o pacote estatístico SPSS 11.0 foi utilizado para análise e o teste t foi aplicado. 5. curvas de sobrevivência O ponto de partida do tempo de sobrevivência foi calculado a partir do 1º d de recepção do electrocautério de HF. A taxa de sobrevivência foi calculada utilizando a fórmula de Kaplan-Meier. III. RESULTADOS 1. local da via aérea onde a lesão circundante estava localizada Tabela 1 Local da via aérea onde a lesão circundante estava localizada Local da lesão 32 lesões malignas primárias 46 lesões malignas secundárias benignas (n/%) (n/%) (n/%) 1 2( 5,4 ) 1( 2,2) 1(14,3) 2 3( 8,1 ) 2( 4,3) 1(14,3) 3 5(13,5) 11(23,9) 1( 14,3) 4 0( 0) 1( 2,2) 1(14,3) 5 7(18,9) 14(30,4) 1(14,3) 6 5(13,5) 4( 8,7) 0( 0) 7 2( 5,4) 4( 8,7) 1(14,3) 8 5(13,5) 4( 8,7) 0( 0) Superior direito 2( 5,4) 0(0) 0( 0) 0( 0) 0( 0) Inferior esquerdo 1( 2,7) 0(0) 0( 0) Superior esquerdo 0( 0) 1(2,2) 1(14,3) Como se vê no Quadro 1, 70 casos de tumores malignos das grandes vias aéreas ocorreram no brônquio direito (5+6) em 30 casos (42,9%), nas principais vias aéreas (1+2+3) em 24 casos (38,3%) e no brônquio esquerdo (7+8) em 15 casos (21,4%). Não houve diferenças significativas entre os dois grupos para as malignidades primárias e secundárias, sendo ambas mais comuns nas zonas 3 e 5. Não houve padrão na localização de lesões benignas. De acordo com a localização da lesão na parede do canal, tumores primários: (intraductal + parede do canal + extraductal) em 20 casos (62,5%), (intraductal + parede do canal) em 8 casos (25%) e intraductal em 4 casos (12,5%). Tumores metástáticos: (intraductal + parede + extraductal) em 20 casos (43,5%), (intraductal + extraductal) 22 casos (47,8%), intraductal 4 casos (8,7%). Havia significativamente mais tumores metastáticos no grupo com tumores metastáticos (intraductal + ductal) do que no grupo com tumores primários (p<0,05), sem diferença significativa entre os outros dois grupos. O tipo misto de malignidade (mais de dois tipos de lesões) representou 89,7%, enquanto que o tipo intra-tubular por si só representou apenas 10,3%. Neste grupo, 77 pacientes foram tratados por laparoscopia traqueoscópica 85 vezes, das quais só 3 vezes foram feitas sob broncoscopia electrónica, enquanto as restantes 82 vezes foram feitas por broncoscopia rígida combinada com broncoscopia electrónica. 32 vezes foram feitas para 30 tumores primários e 46 vezes para 40 tumores metastáticos. Todos os 70 pacientes com tumores malignos receberam uma média de 3,8±0,4 tratamentos traqueoscópicos por caso. Quadro 2 Melhoria da obstrução das vias aéreas e estado clínico dos pacientes antes e depois do tratamento com armadilhas Tumores malignos (n=76) Lesões benignas (n=7) Grau de obstrução das vias aéreas (%) Antes do tratamento 84,0±2,2* 80,0±10,6* Depois do tratamento 22,2±3,3 22,9±10,4 KPS score (%) Antes 62,9±2,2* 70,0±6,9 Depois 80,6±1,6 82,9±8,1 Shortness of breath score Antes 2,8±0,1* 2,4±0,4* Depois 1,3±0,1 0,7±0,4 Nota: Comparação entre o mesmo grupo antes e depois do tratamento (*P < 0,01) Como se vê no Quadro 2, excepto para o grupo de lesão benigna onde não houve diferença significativa antes e depois do tratamento com armadilha KPS, todos os outros Houve alterações significativas em todos os índices de tratamento antes e depois do tratamento com a armadilha (todos P < 0,01). O tumor ou pólipo podia ser removido com a armadilha eléctrica combinada com congelamento (Fig. 1B, Fig. 2B), e a ferida pós-operatória era plana, branca e coagulada em torno da periferia, sem perfuração e com hemorragia menos controlada. Os tumores com uma ponta podem ser removidos numa única passagem, enquanto tumores maiores ou de base ampla podem requerer múltiplas ligações laparoscópicas, ou uma combinação de congelação e APC. Após o tratamento, a maioria das lesões nas vias aéreas desapareceu e o lúmen estava patente (Figura 1C, Figura 2C). Após o tratamento, 78 casos de tumores malignos foram tratados com CR em 24 casos (30,8%), PR em 47 casos (60,3%) e MR em 7 casos (9,0%). A taxa de eficácia (CR+PR) foi de 91% e a taxa de benefício clínico (CR+PR+RM) foi de 100%. Lesões benignas RC em 4 casos (57,1%), PR em 2 casos (28,6%) e RM em 1 caso (14,3%). De acordo com a curva de sobrevivência de Kaplan-Meier, 27,1% dos tumores malignos sobreviveram durante mais de 1 ano (o cancro traqueal primário foi semelhante ao cancro traqueal metastásico). O tempo médio de sobrevivência foi de 6 meses, com um tempo médio de sobrevivência de 8,3 meses. A faca eléctrica de alta frequência é uma técnica de coagulação térmica que converte energia eléctrica em energia térmica para remover ou abloquear tecidos doentes. Em 1984, a faca eléctrica transbroncoscópica de alta frequência foi introduzida na China para o tratamento de tumores traqueobrônquicos benignos e malignos e granulomas inflamatórios [8]. Um tipo especial de faca eléctrica de alta frequência é utilizada para a excisão de tumores ou pólipos com um coágulo. A armadilha eléctrica é uma ferramenta essencial para a gastroscopia e tornou-se uma indústria importante [9]. No entanto, no campo respiratório, os electrocirculadores têm apenas aplicações e relatórios esporádicos e estão longe de ser uma indústria. Os grandes tumores ou pólipos nas vias aéreas são os mais problemáticos para os endoscopistas respiratórios, e são difíceis de agarrar com pinças de biopsia normais devido ao grande tamanho do tumor. Autores anteriores trataram grandes tumores ou pólipos nas vias aéreas principalmente com APC e extracção por congelação[4, 10] , mas há riscos de hemorragia e asfixia. Contudo, existe o risco de hemorragia e asfixia, e o procedimento leva muito tempo e o número de tratamentos é elevado. Neste artigo, o brônquio principal direito foi a lesão mais comum, seguido pelo brônquio principal inferior. O tumor ou pólipo está localizado dentro do lúmen. Só as lesões intraluminais são raras, mas a maioria são mistas (intraluminal combinadas com intramural ou extraluminal). Independentemente de o tumor ou pólipo ter ou não uma ponta, desde que seja elevado na superfície da mucosa, é adequada uma armadilha eléctrica. A armadilha consiste de um fio de armadilha, uma cânula de plástico e uma pega. A armadilha tem uma forma oval quando aberta, mas também pode ser hexagonal ou em forma de lua crescente. Ajustar a posição do espelho durante o tratamento, estender a armadilha a partir do canal da pinça, abrir a armadilha de acordo com o tamanho da lesão, cobrir a lesão com a extremidade frontal da caixa exterior da armadilha, depois apertar gradualmente a armadilha para cobrir o tamanho da lesão, conforme necessário. Uma vez colocada, a armadilha pode ser movida ligeiramente para trás e para a frente, apertando gradualmente a armadilha durante a energização até que a lesão seja removida. Para tumores ou pólipos com uma ponta, o dispositivo cativo é colocado sobre a ponta e energizado para remover o tecido por electrocoagulação, geralmente sem causar hemorragia. Os tecidos maiores podem ser removidos com uma pinça de 3 mandíbulas de corpo estranho ou congelados. Para pólipos não pontiagudos, solução salina hipertónica ou solução 1:10.000 epinefrina deve ser injectada na base do tumor ou pólipo em 1 a 2 pontos, 1,0 ml por ponto, e depois o tecido levantado deve ser removido com uma manga de laço. Para tumores com uma base grande ou aqueles que não podem ser directamente retidos, a sonda de electrocoagulação da armadilha pode ser colocada sobre a lesão com a bainha ligeiramente saliente e energizada durante 10-30 segundos, e depois electrocoagulada com vários cliques para coagular e vaporizar a lesão. Em alternativa, o tecido pode ser cortado em vários pedaços para facilitar o acesso à armadilha. Os autores utilizaram anteriormente a traqueoscopia para tratar tumores endotraqueais, requerendo tipicamente 5,9 sessões [10]. No presente estudo, foram necessárias apenas 3,8 sessões, e o tempo necessário para cada sessão foi significativamente reduzido. Após o tratamento com a armadilha, a obstrução das vias respiratórias foi significativamente reduzida, os sintomas clínicos melhoraram significativamente e a falta de ar foi significativamente reduzida. Após o tratamento, a CR para tumores malignos foi de 30,8%, PR 60,3% e MR 9,0%. O rendimento foi de 91%, com uma taxa de benefício clínico de 100%. Nas lesões benignas, a RC foi de 57,1%, a RP de 28,6% e a RM de 14,3%. Todos os procedimentos de tratamento eram seguros, sem complicações graves, tais como hemorragia, perfuração ou morte. O tempo médio de sobrevivência para tumores malignos foi de 7 meses, com 27,1% dos casos a excederem 1 ano. Em conclusão, a armadilha eléctrica de alta frequência para obstrução das vias aéreas tem uma eficácia notável, baixo custo, trauma cirúrgico mínimo, poucas complicações e rápida recuperação pós-operatória, e é digna de uma ampla aplicação clínica.