Com base nesta lógica, uma decitabina de baixa dose combinada com uma dose reduzida de CAG (droga citotóxica a metade da dose do CAG anterior) regime (DCAG) foi recentemente concebida no nosso centro para o tratamento de LMA de idosos. i) Terapia de pré-estimulação com G-CSF: a decitabina aplicada 6 h após o G-CSF é mais susceptível de promover a diferenciação celular, enquanto que nas células de leucemia hipoproliferativa, estimulando as células da fase G0/G1 para a fase S, facilitando a remoção de DNMT1. ii) Decitabina seleccionada 15 mg/m2/d x 5 dias: dependendo do grau de remoção da metilação do ADN in vivo pela dose de decitabina, ou seja, 15 mg/m2/d vs. ②Decitabine selecção 15 mg/m2/d×5 dias: de acordo com o grau de remoção da metilação do ADN pela dose de decitabina in vivo, ou seja, 15 mg/m2/d é quase igual ou inferior ao recomendado pela FDA 20 mg/m2/d, e depois consulte o regime de 5 dias de decitabina total recomendado pela FDA 20 mg/m2 ③ aplicação de decitabina 48 h após combinada com aclarubicina de dose baixa e Em Outubro de 2010, um paciente de 78 anos com AML-M2 foi tratado no nosso centro com terapia de indução de DCAG e obteve CR num único curso de tratamento, seguido de manutenção e consolidação. Cinquenta doentes idosos com LMA e MDS de alto risco foram tratados com terapia de indução por DCAG, com uma idade média de 65 (60-80 anos) anos, 15 doentes com 370 anos, 48 doentes avaliáveis, 77,1% CR, 5,7% de mortalidade precoce às 4 semanas. semana de mortalidade precoce de 5,7% e 7/13 doentes com citogenética anormal conseguiram uma remissão citogenética completa. Neutrófilos recuperados a 0,5 x 109/L numa mediana de 12 dias e plaquetas a 20 x 109/L numa mediana de 11 dias. A quimioterapia convencional não cura a maioria da LMA de idosos, e as taxas de sobrevivência global de 5 anos para pacientes idosos com prognóstico bom, moderado e pobre de estratificação cromossómica são de 19%, 7% e 0% respectivamente, de acordo com os resultados reportados por diferentes centros de estudo. O LMA mais velho não é o melhor candidato para allo-HSCT devido à sua má condição física, à prevalência de várias insuficiências de órgãos e à redução da função compensatória. Sabe-se que as vantagens do transplante são baixas taxas de recorrência de doenças e sobrevida longa sem doenças, mas a mortalidade relacionada com o tratamento é elevada nos doentes idosos. Nos últimos anos, a utilização de transplantes de medula não purificada ou de regimes de dose reduzida de pré-condicionamento (RIC) reduziu significativamente os riscos associados aos transplantes, tornando possível aos doentes idosos com LMA receberem o allo-HSCT. Dados do Centre for International Blood and Marrow Transplantation Research (CIBMTR) mostram que a proporção de pacientes AML com mais de 60 anos de idade que recebem transplante de medula não purificada ou RIC aumentou durante a última década, com aproximadamente 6% dos pacientes AML idosos de cuidados primários a receberem allo-HSCT todos os anos. análises retrospectivas mostraram que o transplante RIC parece ser superior apenas à quimioterapia, mas os benefícios deste transplante estão principalmente limitados aos pacientes AML idosos <70 anos de idade. Um estudo monocêntrico de Lübbert et al. tentou reduzir a mortalidade relacionada com transplantação através dos efeitos de ponte pré-transplantação da decitabina e melhorar os efeitos de enxerto-versus-leucemia (GVL) através da upregulação da expressão HLA. Os autores relataram 15 doentes idosos com uma idade média de 69 anos (9 AML, 6 MDS), todos tratados com decitabina 15 mg/m2, q8h, durante 3 dias, durante 6 ciclos semanais. O regime de pré-tratamento foi fludarabine, carmustine e marfalan. Não houve aumento na incidência da doença enxerto-versus-hospedeiro (GVHD), com um tempo médio de remissão de 5 meses pós-transplante, uma taxa de sobrevivência de 1 ano de 47% e uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 30%. Os doentes idosos com LMA capazes de transplante foram rastreados de acordo com cinco parâmetros: resposta à quimioterapia por indução, estratificação biológica citogenética e molecular, comorbidades e doadores compatíveis com o HLA. Recentemente na China, o Professor Ai Faisheng utilizou quimioterapia convencional (mitoxantrona + citarabina) em combinação com microtransplante para tratar 30 doentes idosos com LMA com uma idade média de 68 anos (60-88 anos), a taxa de remissão e a sobrevida mediana foram significativamente mais elevadas do que aquelas com quimioterapia isolada, não ocorreu nenhuma DVIH, e a taxa de sobrevida global de 2 anos atingiu 38,9%. Em Agosto de 2013, o nosso centro utilizou DCAG em combinação com microtransplantação para tratar quatro casos de LMA em doentes idosos com mais de 70 anos de idade no primeiro diagnóstico, dois dos quais tinham leucócitos elevados, e todos os quatro atingiram RC. A sobrevivência foi alcançada nos quatro casos com um seguimento médio de 5 meses, e aguardamos com expectativa os relatórios de estudos relacionados num futuro próximo. A dose recomendada pela FDA de decitabina é de 20 mg/m2/d durante 5 dias e muitos ensaios clínicos utilizaram esta dose sozinhos ou em combinação para AML e MDS, contudo, na Sociedade Americana de Hematologia Saunthararajah de 2013 propôs uma dose ultra baixa de decitabina para MDS, o que tem a vantagem de reduzir significativamente os efeitos secundários da decitabina, mantendo a eficácia. O artigo sublinha que a decitabina pode ser administrada em doses suficientes para conseguir a remoção do DNMT1, o que pode ser conseguido aumentando a frequência da aplicação da decitabina e expondo mais células tumorais em fase S à decitabina. Os ensaios in vitro também demonstraram que a decitabina 3,5-7 mg/m2/d mais de 3 vezes por semana é suficiente para alcançar efeitos epigenéticos e promover a diferenciação das células estaminais hematopoiéticas sem efeitos citotóxicos. mahfouz et al. reportaram que doses ultra baixas de decitabina para MDS [0,1-0,2 mg/kg (equivalente a 3,5-7 mg/m2) subcutaneamente 1-3 vezes/semana] resultaram numa taxa de resposta global de 44% e resposta hematológica completa e resposta citogenética completa poderiam ser obtidas mesmo em MDS de alto risco. Por outro lado, ensaios clínicos constataram que azacitidina era mais eficaz do que a decitabina no tratamento do MDS e que a febre associada devido à deficiência de granulócitos era rara. Análises posteriores revelaram que a azacitidina é um precursor do fosfato decitabina e que a FDA recomenda uma dose convencional de azacitidina de 50-75 mg/m2 que é aproximadamente equivalente à decitabina a 7,5 mg/m2. Acredita-se que os futuros ensaios clínicos irão explorar melhor se a dosagem de decitabina deve continuar a 20 mg/m2/d durante 5 dias ou mudar para doses ultra-baixas ou outras doses mais apropriadas para LMA de idosos? A heterogeneidade da LMA de idosos A heterogeneidade torna difícil prever a eficácia do tratamento e recomendar regimes de tratamento convencionais. As características dos doentes idosos com LMA na apresentação podem orientar o tratamento e prever a sobrevivência? Existem modelos abrangentes para avaliar indicadores prognósticos e previsão em LMA de idosos, com parâmetros que incluem idade, estado físico, comorbidades, citogenética, contagem de glóbulos brancos e tipo de LMA, mas não é claro qual o modelo mais preciso. O estudo intensivo de medicamentos hipometilantes abriu um novo capítulo no tratamento da LMA em idosos, e o início do microtransplante permitiu que mais pacientes idosos de LMA de idade avançada (≥70 anos, ou mesmo 80+ anos) fossem tratados e prolongassem a sua sobrevivência sem comprometer a qualidade de vida. De um modo geral, a quimioterapia intensa pode ser apropriada para a classificação física 0-II, sem comorbidades, <70 anos de LMA com respondedores seguidos de transplante de medula não purificada ou RIC; e uma vez que a maioria dos LMA idosos não pode prolongar a sobrevivência global aumentando o regime de medicamentos citotóxicos, a escolha de medicamentos (por exemplo, doses baixas ou ultra-baixas de medicamentos hipometilantes) e componentes (por exemplo, preparados A escolha de medicamentos que não sejam tóxicos para as células estaminais hematopoiéticas normais do paciente (por exemplo, doses baixas ou ultra-baixas de medicamentos hipometilantes) e componentes (por exemplo, células estaminais doadoras preparadas) em combinação com doses baixas de medicamentos citotóxicos pode ser um foco para investigação futura.