O que é o rastreio de anomalias cromossómicas fetais? A definição dada nas Normas Técnicas para o Rastreio e Diagnóstico Pré-Natal de Anomalias Cromossómicas Fetais Comuns e Defeitos do Tubo Neural Aberto, emitidas pelo Ministério da Saúde em 2011, consiste em identificar as grávidas de alto risco para determinadas anomalias congénitas e doenças genéticas na população fetal, para posterior diagnóstico definitivo, através de métodos de teste simples, económicos e menos invasivos. O rastreio de anomalias cromossómicas no feto é efectuado com recurso a marcadores séricos maternos e ao rastreio ecográfico da superfície fetal e dos órgãos vitais, a fim de identificar gravidezes de alto risco para posterior teste de diagnóstico. Estes rastreios podem detetar a trissomia 21, a trissomia 18, a trissomia 13 e defeitos do tubo neural. Existem vários tipos de rastreio de anomalias cromossómicas O rastreio do primeiro trimestre é efectuado entre as 11 e as 13+6 semanas e envolve uma combinação de dois marcadores séricos, PAPP-A e β-hCG, e uma medição da espessura da translucência nucal (TN) do feto. Em crianças com síndrome de Down, as concentrações maternas de PAPP-A estão reduzidas (média de 0,43 MoM) e as concentrações de β-hCG estão aumentadas (média de 1,98 MoM). Rastreio do segundo trimestre: É efectuado entre as 15 e as 20+6 semanas e consiste num rastreio triplo com três marcadores séricos: AFP, β-hCG e μE3, e num rastreio quádruplo com quatro marcadores séricos: AFP, β-hCG, μE3 e inibina-A. As concentrações maternas de AFP e μE3 em crianças com síndrome de Down estão reduzidas (níveis médios de 0,74 MoM e 0,75 MoM, respetivamente) e as concentrações de β-hCG e Inibina-A estão aumentadas (níveis médios de 2,06 MoM e 1,77 MoM, respetivamente); o rastreio no meio do trimestre é o método de rastreio mais utilizado na China e é também o método de rastreio indicado nas normas do Ministério da Saúde. Rastreio integrado: Rastreio no início da gravidez + rastreio a meio da gravidez, que resulta num valor de risco de acordo com o qual é efectuado o diagnóstico pré-natal, incluindo principalmente: rastreio serológico integrado e rastreio integrado abrangente (rastreio serológico integrado + TN). Rastreio sequencial: Existem dois tipos de rastreio sequencial: em primeiro lugar, o rastreio sequencial por etapas, que envolve o rastreio no início da gravidez para obter um valor de risco para o início da gravidez e recomendar o diagnóstico pré-natal para as mulheres de alto risco, e o rastreio intermédio para as mulheres de baixo risco e, por último, uma análise de risco exaustiva baseada nos resultados do rastreio inicial e intermédio. A segunda é o rastreio sequencial contingente, em que a população é dividida em três categorias após o rastreio precoce da gravidez, sendo as que apresentam um risco superior a 1/60 rastreadas para diagnóstico pré-natal, as que apresentam um risco inferior a 1/1000 não rastreadas para o meio do trimestre e apenas examinadas por rotina, e as que se encontram entre estas categorias rastreadas para o meio do trimestre. O diagnóstico pré-natal será determinado após o rastreio a meio do trimestre. A diferença entre o rastreio sequencial e o rastreio integrado é que o primeiro é seguido de uma avaliação do risco no início da gravidez e a decisão de efetuar o rastreio a meio do trimestre baseia-se no nível de risco, ao passo que o segundo não é seguido de uma avaliação do risco a meio da gravidez e o nível de risco é avaliado com base nos resultados de ambos os rastreios. As taxas de deteção dos vários métodos de rastreio De acordo com a literatura, as taxas de deteção dos vários métodos de rastreio são apresentadas no quadro seguinte: População a rastrear e como escolher os programas de rastreio A probabilidade de nascerem bebés com anomalias cromossómicas aumenta significativamente quando a mulher grávida tem mais de 35 anos de idade. É adequado para o rastreio de grávidas a meio da gravidez com idade igual ou superior a 35 anos. No entanto, existe atualmente uma opinião crescente de que, embora haja uma maior probabilidade de nascimento de bebés com anomalias cromossómicas em mulheres grávidas com mais de 35 anos, a proporção de bebés com anomalias cromossómicas nascidos de mães com mais de 35 anos não é suficientemente elevada para que todas as mulheres grávidas sejam rastreadas antes da 20ª semana de gravidez, independentemente da sua idade. Antes de escolherem o programa de rastreio a adotar, as doentes devem ser plenamente informadas sobre as taxas de falsos positivos e de deteção, as vantagens, desvantagens e limitações dos vários métodos de rastreio, bem como sobre os riscos e benefícios do programa de diagnóstico. A escolha do procedimento de rastreio depende de uma série de factores, incluindo: semana de gestação na altura da primeira consulta pré-natal, nascimentos únicos e gemelares ou múltiplos, antecedentes familiares, antecedentes maternos anteriores, disponibilidade de medições da TN, sensibilidade e limitações dos testes de rastreio, riscos dos testes de diagnóstico invasivos, vontade de se submeter ao rastreio precoce da gravidez e vontade de interromper a gravidez precocemente. Sempre que possível, escolher testes de rastreio com elevadas taxas de deteção e baixas taxas de falsos positivos (por exemplo, rastreio integrado ou rastreio sequencial), especialmente se não estiverem disponíveis testes de diagnóstico. Vantagens e desvantagens dos testes de rastreio em comparação com os testes de diagnóstico A vantagem dos testes de rastreio é que podem identificar pessoas com elevado risco de síndrome de Down, trissomia 21 e trissomia 18. As pessoas que fazem o rastreio têm uma taxa mais elevada de testes de diagnóstico positivos do que as que não fazem o teste, e o rastreio reduz o número de testes de diagnóstico invasivos e os resultados adversos daí resultantes, como os abortos espontâneos. A desvantagem mais importante dos testes de rastreio é que a taxa de deteção não é de 100%. As mulheres grávidas e os seus médicos devem estar conscientes de que os testes de rastreio fornecem um nível de risco e não um resultado de diagnóstico e não podem detetar todas as anomalias cromossómicas. Além disso, a presença de falsos positivos pode aumentar o fardo psicológico de uma mulher grávida com um teste de rastreio falso positivo. Em contrapartida, os testes de diagnóstico podem detetar todas as trissomias cromossómicas e detetar com fiabilidade a aneuploidia dos cromossomas sexuais e as grandes inserções e deleções cromossómicas. No entanto, como se trata de um teste invasivo, pode ser prejudicial para a mãe e para o feto. O rastreio pré-natal não invasivo (RPN) é uma tecnologia emergente para o rastreio de anomalias cromossómicas em fetos, através da sequenciação de alto rendimento do ADN livre no plasma de mulheres grávidas. O ADN livre no plasma materno é uma mistura de ADN, do qual 3-13% é de origem fetal após as 10 semanas de gestação. O rastreio pré-natal não invasivo só pode detetar trissomias e anomalias dos cromossomas sexuais e é adequado para mulheres grávidas com idade igual ou superior a 35 anos, mulheres grávidas de alto risco para o rastreio por ecografia, mulheres grávidas com antecedentes de gravidez e parto de bebés com anomalias cromossómicas, mulheres grávidas com antecedentes familiares de anomalias cromossómicas e mulheres grávidas de alto risco para o rastreio serológico. Em comparação com as técnicas de rastreio tradicionais, o rastreio pré-natal não invasivo é mais sensível e específico, com sensibilidades de 99,3%, 97,4%, 91,6% e 91% para a trissomia 21, trissomia 18, trissomia 13 e poliploidia dos cromossomas sexuais, respetivamente, e taxas de falsos positivos de 0,2%, 0,2%, 0,1% e 0,4%. Vários países já o incluíram nas suas directrizes de rastreio, mas é importante notar que o rastreio pré-natal não invasivo continua a ser um método de rastreio e não pode substituir os testes de diagnóstico.