Aplicação do Prisma no Controlo do Estrabismo Interno Escondido Miopia – Um Estudo de Leitura de Lentes Adicionais Cai Yan, Oftalmologia, Hospital PLA 474
Xu Yuan, Oftalmologia, Hospital de Xijing, Quarta Universidade Médica Militar
0. introdução
A miopia, um fenómeno que tem acompanhado o ritmo da civilização humana, tem causado muitos inconvenientes às pessoas. A miopia é também um produto da adaptação humana à natureza, e a miopia baixa tem também algumas vantagens em muitos aspectos que a ortopedia não pode igualar, tais como a facilidade de utilização próxima do olho após a visão antiga. A miopia que tem estado estável durante muito tempo não será prejudicada pelo uso de um par de óculos. No entanto, o aumento contínuo da miopia tem causado muitas pessoas a desenvolverem muitas complicações sem se aperceberem disso. Estas complicações levam à visão reduzida e à cegueira, em segundo lugar apenas para o glaucoma e as cataratas na China. Como a prevalência da miopia continua a aumentar no nosso país, e como esta população miópica continua a envelhecer, o número de pessoas cujas complicações causam uma deficiência visual permanente é susceptível de aumentar drasticamente, tornando-se potencialmente o número um dos assassinos da visão. O peso social da crescente miopia pode ser imaginado à medida que a procura de óculos com receita médica se torna mais exigente e as várias cirurgias se tornam mais difíceis, para além do custo da substituição frequente dos óculos. O controlo efectivo do desenvolvimento da miopia tornou-se uma expectativa urgente dos doentes míopes e de muitos pais de crianças com miopia, e uma responsabilidade a que os optometristas não se podem furtar. A este respeito, fizemos algumas tentativas para utilizar o efeito refractor do prisma do trigémeo e o efeito relaxante do espelho ortoesférico para conceber um espelho suplementar de leitura, que tem um bom efeito de controlo em doentes míopes com obliquidade interna. Os resultados do estudo são os seguintes.
1. revisão literária
A hipótese de tensão regulamentar, baseada em estudos de acomodação miópica em estudantes na década de 1960, sugere que o trabalho excessivo de quase olhos durante a visão de perto pode causar fadiga regulamentar, perda de flexibilidade dos músculos ciliares e relaxamento insuficiente dos músculos ciliares durante a visão à distância, resultando em pseudomielopia; e observa que a miopia pode ser temporariamente deslocada do ponto próximo após um trabalho sustentado de quase olhos, ou seja, um aumento da miopia[1] . Nos últimos anos, têm sido realizados mais estudos internacionais sobre este fenómeno, confirmando que a miopia transitória pode ocorrer após um trabalho sustentado de quase olhos. Ciuffreda (1998), por exemplo, descobriu que a miopia poderia ser causada após 10 min de trabalho sustentado próximo do olho (equivalente a 5 D de carga regulamentar) e que a miopia de -0,35 D desapareceria após 1 a 2 min. Este fenómeno não foi observado na ortopedia[2] . Esta descoberta foi confirmada por relatórios deste século. Por exemplo, Vera-Diaz (2002) relatou que a miopia transitória causada por 10 min de utilização da regulação 4 D excedeu a miopia e a ortopia em repouso na miopia progressiva[3] . Wolffsohn (2003) descobriu que este fenómeno era mais pronunciado em indivíduos amarelos com uma elevada prevalência de miopia[5] . Este fenómeno é mais pronunciado na miopia progressiva e na miopia tardia do que na miopia em repouso e na miopia precoce (onde os factores genéticos podem ser mais importantes). Este estudo é uma prova directa de que a modulação pode desencadear miopia em humanos e sugere que alguns indivíduos podem ser mais sensíveis à carga da modulação, ou seja, mais susceptíveis à miopia.
Nos últimos 30 anos, a investigação sobre miopia tem-se concentrado nos estudos com animais, enquanto a investigação clínica não tem recebido a atenção que merece, e até certo ponto, as diferenças entre animais experimentais e humanos têm sido ignoradas, e os resultados obtidos a partir de estudos com animais têm sido aplicados à prática clínica sem análise. De facto, os resultados dos estudos com animais só são significativos se forem confirmados em estudos clínicos. Estudos funcionais (por exemplo, miopia temporária devido a miopia persistente), análise de índice óptico, testes bioquímicos, e estudos patológicos (incluindo métodos ultra-estruturais, imuno-histoquímicos, e patologia molecular) serão as principais direcções da investigação da miopia [6].
Os inquéritos epidemiológicos confirmaram que a ocorrência de miopia está relacionada com o trabalho próximo do olho. A prevalência da miopia é maior naqueles com uma elevada carga de trabalho próximo do olho [7, 8, 9] . Este fenómeno persistiu após a adaptação à história da família[7, 9] . A maior prevalência da miopia em coortes com níveis de escolaridade mais elevados pode estar relacionada com uma maior carga de trabalho próximo do olho [10, 11] . A elevada prevalência da miopia entre os indivíduos com rendimentos elevados pode dever-se à associação entre os rendimentos e os resultados escolares[10, 11] . A diferença na prevalência da miopia entre crianças urbanas e rurais pode também estar relacionada com cargas de trabalho mais elevadas nas zonas urbanas[12] . A Organização das Nações Unidas para a Saúde realizou inquéritos de base populacional na China, Chile e Nepal. A prevalência da miopia num distrito de Pequim aumentou anualmente dos 5 para os 15 anos de idade, mais do que no Chile e muito mais do que no Nepal[13] . Um acompanhamento de dois anos confirmou que esta tendência persistiu[14] . Nos últimos anos, a prevalência da miopia tem vindo a aumentar entre a população amarela na Ásia (na China, Japão e Singapura), sendo a prevalência da miopia superior à das populações europeias e americanas, tanto na população adulta japonesa como na de Singapura[10, 11] . Em contrapartida, a prevalência da miopia na Europa e nos Estados Unidos tem-se mantido relativamente estável[15] . A maioria dos estudiosos aceita agora que a miopia está geneticamente e ambientalmente relacionada[16] . O modo de herança é também considerado poligénico, ou seja, cada grupo de genes actua de forma minimamente eficaz e cumulativa[16] . Nos últimos anos, os países ocidentais calcularam índices genéticos mais elevados de miopia com base em estudos de gémeos ou análises de agregação familiar, mas ainda reconhecem o papel dos factores ambientais, especialmente nos países orientais.16 O trabalho neste campo no século XXI validou principalmente os fenómenos observados no século XX. Factores ambientais novos e desconhecidos raramente têm sido explorados[6].
No século passado, estudos experimentais com animais confirmaram o papel dos factores ambientais no desenvolvimento da miopia, concentrando-se nas mudanças causadoras de miopia dominadas pela sinalização da retina, e descobrindo muitas substâncias bioquímicas que influenciam o desenvolvimento da miopia, o que deu um forte impulso ao estudo da patogénese da miopia. No entanto, ao aplicar os resultados à prática clínica, os investigadores não têm estado suficientemente conscientes das diferenças entre as espécies humanas e animais experimentais (especialmente entre galinhas e mamíferos) e das diferenças de idade (os animais experimentais são na sua maioria juvenis, enquanto que na adolescência a miopia humana é mais prevalente); não compreenderam as diferenças entre os dois tipos de miopia, que são fundamentalmente diferentes (a miopia da privação da forma é extremamente rara nos humanos, e só ocasionalmente vista em juvenis com elevada proptose da tampa e meios de refracção; a grande maioria dos humanos tem miopia. A grande maioria da miopia humana está mais próxima da miopia desfocada), o que também levou a alguns equívocos. No passado, o papel do alojamento no desenvolvimento da miopia foi descartado em estudos sobre a génese da miopia devido à observação de que a miopia ainda pode ocorrer em galinhas depois de ter cortado o nervo óptico, destruindo o núcleo Edinger-Westphal, e cortando os nervos ciliar e coróide. Contudo, na realidade: (1) a maior parte da miopia humana é uma miopia desfocada. Cortar o nervo óptico em animais experimentais tem um efeito inibidor na miopia desfocada, indicando a importância do centro no desenvolvimento da miopia. (2) O facto de a miopia ainda poder ocorrer em animais experimentais após a ruptura do núcleo Edinger-Westphal sugere apenas que a regulação não é o único mecanismo envolvido na miopia, mas não significa que a regulação não desempenhe um papel na miopia em circunstâncias normais. Depois de cortar os nervos ciliar e coróide, a miopia ainda ocorreu em galinhas com uma redução significativa da refracção míope, sugerindo que o nervo eferente ainda desempenha um papel no desenvolvimento da miopia[16] . Nos últimos anos, verificou-se que o alojamento desempenha um papel nas mudanças refractivas causadas por planos visuais duplos em animais experimentais[17] e que a miopia transitória causada pela visão próxima persistente foi encontrada em estudos clínicos[18-21] , todos eles com renovado interesse nos mecanismos de alojamento.
Um sistema recente de classificação da miopia baseia-se na prevalência relacionada com a idade e a idade de início da miopia. A miopia precoce (MOE) é o tipo mais comum de miopia, com início por volta dos 6 a 15 anos de idade, e uma vez ocorrida, a miopia continua a aumentar até atingir os 20 anos de idade. A miopia tende a parar de se desenvolver aos 16 ou 17 anos, quando o desenvolvimento físico geral já não existe.
Existem dois tipos de miopia provocada por um trabalho próximo constante: a miopia temporária e a miopia permanente. A miopia temporária é quando a distância se aproxima temporariamente resultando num estado refractivo que se assemelha à miopia, enquanto que um exame de paralisia muscular ciliar revelará um verdadeiro estado refractivo de hipermetropia ou ortopia. Zadnik et al. sugerem que o melhor modelo para prever o erro refractivo deve ter em conta não só a história de erro refractivo dos pais, mas também o trabalho de proximidade da própria criança. O estudo da miopia em estudantes universitários e trabalhadores de proximidade é também de grande interesse, pois tais estudos revelam que uma grande quantidade de trabalho de proximidade está directamente relacionada com o desenvolvimento da miopia em adultos. Como o desenvolvimento da miopia no LOM está intimamente relacionado com o ambiente quase visual, os estudos de pessoas cuja miopia é causada por trabalho próximo podem oferecer a possibilidade de investigar os componentes oculares e os mecanismos oculomotores que contribuem para o desenvolvimento da miopia. Como o trabalho de proximidade envolve um aumento da quantidade de alojamento e vergência, é particularmente importante e lógico investigar o papel do alojamento e vergência e do sistema oculomotor como um todo no desenvolvimento da miopia.
A regulação e a vergência são elementos fundamentais do mecanismo de quase trabalho do sistema oculomotor, e a sua combinação produz uma imagem monocular clara no estado binocular. Com base na investigação pioneira de Westheimer, a teoria do controlo do feedback tem sido utilizada para desenvolver modelos que descrevem as respostas estáticas e dinâmicas do alojamento e do sistema de vergência. A característica básica de todos os modelos é que a regulação iniciada por imagem difusa e vergência iniciada por abertura preguiçosa é controlada por dois loops de feedback negativo, sendo a interacção entre os dois representada pelo cruzamento dos dois feedbacks à saída do controlo. Desta forma, o controlo da modulação pode desencadear uma resposta de convergência (convergência modulada ou CA) e, inversamente, o controlo da convergência pode desencadear uma resposta de modulação (modulação de convergência ou CA). A aquisição de AC ou CA é representada por AC/A ou CA/C, respectivamente. Tanto a modulação como o sistema de vergência podem ser separados através da abertura do laço de feedback, por exemplo, cobrindo um olhar para abrir o laço de feedback de vergência, ou utilizando uma pupila de orifício para abrir o laço de feedback de modulação. No estado de vergência em laço aberto, o controlo da convergência do condicionamento pode ser estimado a partir da amplitude do estímulo/ função de resposta do condicionamento (ACG) e o controlo do sistema de convergência a partir da curva de abertura da lavagem do olhar em laço aberto (VCG); enquanto que o condicionamento e a convergência medidos no escuro é o estado de repouso fisiológico.
A miopia temporária causada pelo trabalho próximo é considerada como um deslocamento temporário do ponto distante após uma utilização prolongada do olho próximo. Esta miopia é considerada como a primeira fase do erro refractivo. Ao contrário da miopia verdadeira, a pseudomielopia é uma miopia temporária, quando o ponto distante se aproxima continuamente, e quando examinada sem paralisia muscular ciliar, a pseudomielopia é um erro refractivo míope. Contudo, a pseudomiopia é reversível porque a refracção da pseudomiopia é ortopédica quando examinada após paralisia do músculo ciliar, sugerindo que a miopia temporária é devida a um espasmo de ajustamento ou espasmo do músculo ciliar.
A miopia temporária devido ao trabalho de encerramento foi estudada extensivamente no laboratório. Desde a identificação do foco escuro como marcador de repouso regulamentar nos anos 60 e 70, foi inicialmente proposto especular sobre o componente oculomotor/ocular: uma pessoa com um foco escuro demasiado distante (baixa refracção) exerceria mais força oculomotora para se concentrar no alvo míope durante o trabalho próximo do que uma pessoa com um foco escuro próximo. O estudo único de Gilinartin e Bullimore destaca a diversidade dos resultados. No seu estudo, os valores do foco escuro foram os mesmos nos grupos ortopédicos e miópicos tardios, e os resultados parecem ser tais que embora o foco escuro de um indivíduo seja relativamente estável, o trabalho de proximidade interior causa um deslocamento do foco escuro que persiste durante algum tempo após o trabalho de proximidade ter cessado, um deslocamento conhecido como adaptação de modulação ou histerese de modulação. Como a histerese da modulação se refere a um aumento prolongado e sustentado do tónus muscular ciliar, é concebível que esta histerese esteja associada à miopia causada pelo trabalho próximo. Contudo, estudos de adaptação da modulação entre grupos refrativos também mostraram resultados diferentes. McBrien e Millodot, Woung e Strang et al. relataram que o grupo dos tardios miópicos mostrou uma maior adaptação da modulação do que outros tipos de grupos refrativos, mas outros estudos não encontraram diferenças entre os grupos ortopédicos e tardios miópicos. Embora todos estes estudos tenham sido concebidos para identificar diferenças no foco escuro entre grupos refractométricos, por serem transversais ou retrospectivos, não foi possível determinar se as diferenças no foco escuro observadas a partir destes sujeitos eram uma causa da ocorrência de miopia ou uma consequência da miopia. O mesmo problema existe com a comparação de diferenças nos parâmetros oculomotores entre grupos refractométricos citados nos parágrafos seguintes. Jiang conduziu um estudo longitudinal e encontrou valores de foco escuro mais baixos na LOM do que no olho ortopédico. No entanto, este baixo foco escuro foi alterado quando uma pessoa desenvolveu a miopia em miopia permanente. Por outro lado, os ortopédicos com elevados valores de foco escuro, estavam em risco de desenvolver miopia. É evidente que um foco escuro distante é prova de um espasmo ou atraso no alojamento e pode levar ao desenvolvimento da miopia.
Uma vez que o trabalho prolongado próximo causa uma quase mudança do foco escuro, o seu efeito na função de estímulo/resposta regulamentar tem sido um tema quente de investigação, e Pigion e Miller relataram que em 20 jovens orientados ortopticamente, não houve diferença significativa entre as respostas regulamentares pré-adaptação e pós-adaptação, independentemente de parecerem próximos (3,3D) ou distantes (0,16D). Ebenholtz e Zander mediram os pontos distante e próximo após uma visão próxima sustentada em 17 jovens com visão ortopédica e descobriram que o ponto próximo se aproximou enquanto o ponto distante não mudou significativamente. ehrlich descobriu que, após uma adaptação acomodativa, a resposta acomodativa se aproximou quando se olhava para longe, mas não mediu a resposta sob outras exigências acomodativas na sua experiência com 15 sujeitos com refracções de +1D a -5D. Owens e Wolf-kelly utilizaram 28 estudantes universitários como seus sujeitos e mediram os valores regulamentares a quatro distâncias alvo entre 0D e 4D antes e depois da adaptação; os seus valores refractométricos não foram reportados e a resposta regulamentar mudou em média 0,35 D após a adaptação. jiang e White utilizaram o modelo estático de Hung e Semmlow para prever que a mudança na resposta regulamentar após a adaptação (1-K)×ΔDF, onde K é a inclinação da função de estímulo/resposta modulada e ΔDF é a magnitude da mudança no foco escuro após a adaptação. Os seus dados experimentais com olhos ortopédicos e LOM são consistentes com as equações acima. Além disso, as diferenças nos resultados dos estudos de Owens e Wolf-kelly, Digion e Miller e Jiang e White podem também ser explicadas por esta equação. A diferença na inclinação do estímulo/ função de resposta condicionante nestes estudos determina os diferentes efeitos da mudança de foco escuro sobre a resposta condicionante. Pensa-se que o uso persistente dos olhos em más condições de iluminação ou ambientes de baixo contraste é um factor ambiental que contribui para o desenvolvimento da miopia. Sabemos que a inclinação do estímulo/resposta regulamentar é menor nestes ambientes, pelo que a mudança focal escura ajuda a reduzir o atraso regulamentar causado pelo rótulo míope, mas como estudos anteriores demonstraram, a mudança focal escura sustentada acabará por afectar a dinâmica ocular ao alterar o erro refractivo. McBrien e Millodot registaram uma regressão do foco escuro tanto no grupo orto – e LOM após um trabalho próximo. Não conseguiram determinar a taxa de regressão no grupo orto – porque houve pouca mudança no foco escuro nestes sujeitos após um trabalho próximo, enquanto que o grupo LOM mostrou uma mudança significativa do foco escuro após um trabalho próximo e nenhuma regressão significativa do foco escuro dentro de 15 minutos após o fim do trabalho próximo. Rosenfield e Gilmartin não encontraram diferença significativa entre os grupos LOM e ortográficos após períodos relativamente curtos (15, 30, 45 segundos) de quase-visualização (3D), no entanto, Gilmartin e Bullimore reportaram uma taxa de regressão de focagem escura significativamente mais baixa no grupo LOM do que no grupo ortográfico após 20 minutos da mesma quase-visualização, e se a quase-visualização Strang et al. também mostraram que o grupo LOM teve uma regressão mais lenta do foco escuro após a adaptação. Em conclusão, todos estes estudos sugerem que as constantes de tempo para a regressão do foco escuro após a adaptação são mais longas no grupo LOM do que no grupo orto-óptico quando se mantêm perto do trabalho ou em situações que requerem acomodação elevada. É possível que a inibição vagal do músculo ciliar tenha sido mais fraca no grupo LOM do que no grupo ortopédico. Se este fenómeno existisse antes do início da miopia, seria um precursor para o desencadeamento da histerese do alojamento em condições de trabalho próximas [22].
Os dados sugerem que, já na década de 1960, estudos sugerem que a redução da miopia ou o aumento da hipermetropia quando se lê de perto pode efectivamente impedir o aparecimento ou retardar a progressão da miopia, mas existem algumas falhas de concepção em dados de investigação anteriores, tais como concepção de grupos de controlo razoáveis, observações longitudinais adequadas, normalização de instrumentos de ensaio normalizados e uniformes ou normalização de aparelhos de ensaio, etc. Não existem dados conclusivos que provem que Não há provas conclusivas de que este método possa impedir a miopia ou retardar a sua progressão, mas é digno de um estudo mais aprofundado como forma de flexibilizar a regulação da leitura próxima, com base na “teoria da regulação” do início e progressão da miopia.
2. prática clínica
Na nossa extensa prática clínica, tomámos diferentes medidas compensatórias para a diferente posição dos olhos de cada paciente, estado refractivo e hábitos de olhar. A adição de uma lente suplementar de quase utilização aos óculos originais melhorou significativamente os sintomas de fadiga míope e teve bons resultados no controlo da progressão da miopia.
O primeiro é utilizado para a hipermetropia. Em condições normais, o processo de deslocação do ponto de vista de longe para perto aumenta a acomodação em ambos os olhos, enquanto os olhos se voltam para dentro. A focalização correcta é um pré-requisito para uma função visual adequada de ambos os olhos. As pessoas com hiperconcentração têm mais sintomas, tais como desconforto ocular e dores de cabeça após curtos períodos de leitura, e ocasionalmente visão desfocada ou dupla quando trabalham a curta distância. A hiperconvergência caracteriza-se essencialmente pela ausência de oclusão ao olhar à distância, mas uma oclusão interna ao olhar próximo e uma relação AC/A aumentada (geralmente superior a 6Δ). O suplemento de leitura (+1,50D) pode alterar drasticamente o foco e aliviar os sintomas causados pela hiperconcentração. Também se observou uma redução significativa na progressão míope com esta adição, que é o efeito mais desejável.
Para a maioria dos mioscópios que se apresentam com oclusão externa, o uso de uma lente trigeminal com +1,50D no lado nasal não só melhorou os sintomas de fadiga a que muitos mioscópios são propensos após uma leitura prolongada, mas a progressão da miopia também melhorou, mas os resultados a longo prazo foram ainda menos do que satisfatórios. Aqui, levantam-se dúvidas sobre se a exotropia oculta é uma consequência ou uma causa de miopia. A lente do trigémeo pode ser apenas uma medida de paragem para exotropia, e os efeitos da sua remoção têm de ser considerados. A falta de resultados a longo prazo é considerada como tendo esta causa.
Com a obliquidade interna míope, o uso de lentes esféricas negativas normais melhora o estado refractivo de cada olho e cria uma imagem clara na retina, mas também aumenta a acomodação para uma leitura próxima, e esta acomodação aumenta a colecção. No caso da obliquidade interna, mesmo na ausência destes efeitos do aumento da acomodação, haverá acomodação excessiva no olhar próximo e sustentado, que será mais pronunciada com lentes. Isto fará com que a imagem da retina mude a sua correspondência ao viajar para o centro visual, criando uma imagem desfocada no centro visual devido à interferência de imagens binoculares. O olho humano é incapaz de distinguir entre esta causa central de qualidade visual reduzida e a falta de clareza na imagem da retina, e tenta habitualmente obter uma mudança através do aumento do alojamento. Mas mais uma vez a regulação aumenta o alojamento e este ciclo é gradualmente reforçado, causando não só fadiga visual mas também o desenvolvimento lógico da miopia. Ao reduzir a acomodação proximal adicionando lentes progressivas de +1,50 Ds ou +1,50 Ds perto de lentes suplementares, este ciclo é interrompido, os sintomas são aliviados e o desenvolvimento da miopia é retardado. Isto foi provado na prática, a teoria ainda tem de ser explorada.
No caso da emmetropia míope, vale a pena considerar a questão da relação causal entre a emmetropia e a miopia. Os olhos míopes não precisam de utilizar o alojamento quando estão perto, e quando o alojamento está descontraído, a falta de impulsos da piscina pode induzir a emmetropia; quando a emmetropia ocorre, a exigência do centro visual para fundir as imagens aumenta os impulsos da piscina, o que também aumenta os impulsos do alojamento, e a miopia pode desenvolver-se, o que pode ser o principal caminho para o desenvolvimento da miopia. A olhos míopes, 30% a 80% dos olhos têm graus variáveis de exotropia, e o uso apenas de alojamento reduzirá o impulso da piscina e agravará a exotropia. A utilização de alívio de alojamento mais assistência de montagem, ou seja, ortoftalmoscopia mais lentes do trigémeo com a base virada para o lado nasal, pode aliviar os sintomas e em alguns casos melhorar a visão a olho nu a curto prazo, mas os resultados a longo prazo são menos que ideais, provavelmente devido à incapacidade de melhorar completamente a posição dos olhos.
A base teórica para esta formação foi questionada, uma vez que o papel do alojamento no desenvolvimento da miopia foi posteriormente rejeitado. Por que meios é que esta formação actua como controlo? O mecanismo de acção permanece inconclusivo e pensa-se que esteja relacionado com um aumento da coordenação binocular. No entanto, a utilização de tal formação em doentes míopes com obliquidade interna não se justifica claramente.
3. a oportunidade
Uma tentativa fortuita levou-nos a outro papel para a lente do trigémeo. Isto foi durante um ensaio de lentes de uso próximo num paciente que estava a sentir cansaço visual após a leitura, e cuja queixa era que precisava de levantar um pouco os seus livros para ler confortavelmente depois de usar as lentes. Um par de lentes do trigémeo virado para baixo foi então adicionado ao seu quadro de ensaio e a fadiga visual foi aliviada, e ele reagiu bem a esta prescrição. Isto levou-nos a pensar que para pacientes com miopia progressiva, não seria possível controlar a progressão da miopia utilizando também prismas virados para baixo?
4. análise teórica
Ao sentar-se numa secretária e ler ou escrever, para além do movimento de cabeça para baixo, o virar dos globos oculares para baixo é uma ajuda essencial, como mostra a Figura 1, que tem estado presente desde que os humanos começaram a ler.
Figura 1
Há três factores a considerar em relação à ocorrência de fadiga visual quando se olha para baixo.
A primeira é a pressão das pálpebras.
Quando o olho humano está a olhar horizontalmente, a pressão sobre o centro óptico da córnea é equilibrada para cima e para baixo. No olhar inferior, a pressão da tampa inferior sobre a córnea deforma a córnea inferior, aumentando o poder de refracção nesta área. Esta mudança facilita uma redução no alojamento. Um exemplo superficial: não é raro ver pessoas mais velhas que, ao olharem para coisas pequenas sem os seus óculos, olham para cima e para baixo, o que também resolve parte do problema, tirando partido do aumento da curvatura local abaixo. No entanto, quando este fenómeno ocorre, pode criar outro problema difícil de resolver, que é a aberração. Isto pode manifestar-se como uma aberração de ordem superior que é côncava na parte superior e convexa na parte inferior, e quando se lê durante longos períodos de tempo neste ambiente, é certo que a fadiga visual se instala, e uma imagem pouco clara é susceptível de causar uma miopia crescente. Isto também é, evidentemente, relevante no caso do astigmatismo convencional.
Em segundo lugar, a influência dos músculos do recto inferior e interior em ambos os olhos.
Quando os olhos são olhados para baixo, o músculo rectal inferior tem um efeito de retracção interna, para além da rotação para baixo. Os impulsos dos músculos rectos internos correspondem aos impulsos do regulamento e afectam, sem dúvida, o regulamento. O uso excessivo dos músculos extraoculares e intraoculares é a base para o início da fadiga visual; ao mesmo tempo, a acção de retracção interna também cria a oportunidade de microstrabismo quando o paciente com obliquidade interna está a olhar de perto. Quando o microstrabismo está presente, a visão binocular é afectada e a imagem do alvo que ambos os olhos estão a ver ao mesmo tempo é desfocada no centro visual. O núcleo envolvido na regulação pode enviar impulsos anormais, mais uma vez exacerbando o microstrabismo. Isto pode também explicar a progressão mais rápida da miopia na presença de estrabismo interno. Parece que as lentes suplementares de leitura são mais adequadas para mioscópios com um estrabismo interno oculto.
Em terceiro lugar, a direcção do olhar para fora do eixo visual produz um coma.
Quando o olho humano está a olhar para um objecto abaixo dele, pode também utilizar o desvio do eixo visual para ajudar. LIOs multifocais, aproveitem o facto de que o eixo visual pode alterar esta propriedade. Quando o olho é mantido virado para baixo durante um longo período de tempo, a presença desta ajuda pode provocar uma mudança no desempenho óptico do olho humano. As aberrações ocorrem quando o eixo óptico de um grupo de lentes ópticas se desvia. Quase todas as aberrações podem levar a alterações na nitidez da imagem na retina. Esta perda de clareza de imagem, que não pode ser resolvida por acomodação, não só causa fadiga visual, mas também é um gatilho para o aumento da miopia, tal como o efeito da pressão das pálpebras.
Como pode esta série de problemas causados pela rotação descendente do olho ser resolvida? A única consideração a ter em conta é manter os olhos atentos para não virar demasiado para baixo. O que pode ser feito para permitir que estes leitores leiam sem que os seus olhos fiquem demasiado abertos e continuem a ler suavemente? O trigeminal proporciona uma boa ajuda.
Isto é ilustrado na Figura 2.
Figura 2
Sem a adição de uma triglottis, como na Fig. 1, o olho superior, que depois precisa de ser virado para baixo, pode estar em todas estas três situações. Com a adição de um prisma virado para baixo, é possível conseguir um olhar para baixo sem ter de se virar excessivamente para baixo. Este paciente, que precisava de elevar o seu material de leitura para se sentir confortável, confirmou-nos isto em primeiro lugar.
A fadiga visual é uma condição clínica comum, e os factores que a provocam são também factores que contribuem para o desenvolvimento da miopia. Imagens pouco claras sobre a retina podem levar a uma regulação e desregulação retardadas, e os mecanismos pelos quais estes fenómenos levam à progressão da miopia estão bem estabelecidos. Temos estado confusos quanto a saber se a progressão da miopia causa fadiga visual, ou se a fadiga visual causa a progressão da miopia, ou se as duas são homólogas. Se forem homólogos, ao abordar a fadiga visual, a progressão da miopia também pode ser abordada. Por esta razão, foi desenvolvido o seguinte desenho.
5. desenho de óculos de leitura adicionais
Um meio par de óculos é adicionado à metade inferior de um par de óculos para leitura. Adicione este meio par de lentes quando olhar de perto. Na sala de aula, a metade superior é usada para desviar o olhar e a metade inferior é usada para olhar de perto. As traves de espectáculo de longa duração estão equipadas com um dispositivo de sucção magnética. Os meios copos destacáveis estão também equipados com um dispositivo de sucção magnética na ponte. Os meios-óculos amovíveis estão equipados com uma combinação de lentes esféricas e prismáticas com +1,50D a +2,00D para as lentes esféricas e 4∆ a 5∆ para os prismas, com a base prismática virada para baixo a 90° [24]. Como na figura 3.
Figura 3
6. utilização de lentes suplementares de leitura
Os pacientes com miopia com obliquidade interna oculta são rastreados por exame oftalmológico e seleccionados para usar lentes suplementares de leitura. Usando meias lentes removíveis, as duas camadas inferiores de lentes são usadas quando se olha de perto. Ao olhar para o quadro negro na aula utilize a parte superior da lente original deixada no lugar. Este meio componente adicional pode ser removido ao sair da sala de aula sem causar alterações anormais no olho, usando uma prescrição temporariamente não utilizada durante um longo período de tempo. A prática tem demonstrado que esta solução resolve os problemas de astigmatismo irregular agravado por lentes multifocais progressivas e perda da melhor visão corrigida.
7. o efeito da leitura de lentes suplementares
Observámos 50 casos de miopia com obliquidade interna, com prescrições sucessivas usando óculos de uso próximo com uma gota-1,50D, lentes multifocais progressivas para estudantes e lentes suplementares de leitura. O período de seguimento mais curto foi de 4 meses e o mais longo foi de 5 anos. RESULTADOS: Os pacientes com obliquidade intra-ocular miópica tiveram um rápido aumento da miopia com óculos regulares. A diminuição de -1,50D perto do uso e lentes progressivas estudantis foram as próximas mais importantes, e o aumento da miopia com lentes suplementares de leitura foi o menor, todos com diferenças significativas e mesmo uma diminuição da miopia a curto prazo. Os pacientes que tinham experimentado uma diminuição da acuidade visual melhor corrigida após o uso de lentes multifocais progressivas estudantis deveriam recuperar a sua acuidade visual. Houve também uma diferença significativa no grau de aumento das lentes colunares em comparação com as lentes multifocais progressivas [25].
8. perspectivas
No estudo do desenvolvimento da miopia, a doutrina da acomodação foi rejeitada várias vezes, abrindo sempre novas doutrinas, mas deixando em aberto a possibilidade de que algum deste factor exista. Tem-se verificado na prática que cada um destes diferentes estímulos pode, nas suas condições particulares, produzir um efeito comum – o aprofundamento da miopia. Se diferentes medidas puderem ser tomadas para capturar cada um destes diferentes estímulos, a sua prevenção e controlo serão mais eficazes. Tratar a miopia com obliquidade interna oculta, como um tipo específico de miopia, à primeira prescrição, é uma forma ideal de prevenir e controlar a miopia. As lentes suplementares de leitura, que utilizam uma lente trigeminal virada para baixo para ajudar a rotação descendente dos olhos, juntamente com uma lente convexa para ajudar a leitura, são eficazes para controlar o desenvolvimento deste tipo de miopia. Isto abrirá também uma nova via de investigação na prevenção e controlo da miopia.
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