A protrusão rectal anterior refere-se à protrusão da parte inferior do reto em direção à vagina, formando uma cavidade quística, especialmente quando se faz esforço para defecar, resultando em retenção fecal e dificuldade na defecação. É uma das síndromes de obstrução de saída. Pode ser classificada como “obstipação” na medicina chinesa. Critérios de diagnóstico (1) Critérios de diagnóstico na medicina chinesa: A medicina chinesa não tem um nome claro para a protrusão proctal e classifica-a como “obstipação”. (1) Sintomas: ① Dificuldade na defecação A dificuldade na defecação é o principal sintoma do prolapso do reto. A pressão abdominal aumenta quando o intestino é esticado, e a massa fecal é empurrada para dentro do prolapso sob pressão. Algumas doentes têm de fazer pressão na zona perianal e vaginal para ajudar a defecar, ou mesmo colocar os dedos no reto para escavar as massas fecais. As fezes não podem ser eliminadas e quando o doente muda da posição de cócoras para a posição de pé, as fezes no reto voltam a estimular os receptores de defecação na parede posterior do reto, provocando a vontade de defecar novamente, o que resulta numa defecação incompleta. Uma vez que os receptores de defecação estão localizados na parede posterior do reto e atrás da protrusão anterior do reto, quando o doente está de pé ou sentado, a protrusão anterior do reto é o ponto mais baixo do reto e as fezes que entram no reto têm de entrar primeiro na protrusão anterior do reto, o que não pode estimular eficazmente os receptores de defecação e não pode produzir um movimento intestinal. Só quando são produzidas fezes suficientes é que se produz uma estimulação eficaz e se sente a sensação de fezes, o que é a principal razão para o longo tempo de defecação. Devido à redução da pressão efectiva no reto, as fezes não podem ser evacuadas diretamente e têm de esperar até que haja muito mais fezes no reto. Quando as fezes entram na protrusão rectal anterior, apesar dos esforços para aumentar a pressão abdominal, o doente não consegue evacuar porque a protrusão rectal anterior não cria pressão suficiente no reto para evacuar as fezes. (6) Sensação de queda Como a massa fecal se acumula no reto, o paciente tem uma sensação de queda anal. (7) Distensão abdominal Como a protrusão retal anterior é difícil de defecar ao mesmo tempo, às vezes a exaustão de gás também é afetada, e a má expulsão de gás do intestino causa distensão abdominal. (2) Sinais físicos: A palpação rectal revela uma área fraca deprimida na parede rectal anterior acima do canal anal, e quando o doente é solicitado a fazer um movimento de defecação, a área fraca pode ser vista a sobressair significativamente para a frente. Alguns doentes precisam de exercer pressão à volta do ânus para defecar, ou colocar os dedos na vagina para bloquear a protrusão da parede rectal anterior, ou mesmo usar os dedos para alcançar o reto e retirar a massa fecal. (2) Métodos de exame A defecografia pode mostrar a profundidade e a largura da protrusão rectal anterior e fornecer uma base de imagem para o diagnóstico. O teste de transporte colônico pode mostrar se a função de transporte colônico é normal e se há constipação colônica de transporte lento. O teste de transporte colônico para protrusão retal pode mostrar que as partículas de bário estão concentradas no final do reto e ainda não podem ser expelidas após 72 horas. (3) Estadiamento Profundidade do prolapso retal leve 0,6 – 1,5cm Profundidade do prolapso retal moderado 1,6 – 3,0cm Profundidade do prolapso retal grave 3,0cm ou mais (2) Diagnóstico dos sintomas 1, deficiência de qi do baço: fadiga, falta de apetite, defecação Dificuldade em defecar, com inchaço anal e sensação de evacuação incompleta, as fezes são passadas várias vezes ao dia, com uma textura fina e macia, mas difícil de resolver. A língua é pálida, o pelo é fino e o pulso é fraco. 2. deficiência de Qi e Yin: tonturas e fraqueza, boca seca e desejo de beber, dificuldade em defecar, defecação prolongada, sensação de evacuação incompleta, fezes durante alguns dias, textura dura. A língua é vermelha clara, o pelo é fino e o pulso é fraco. 3. obstrução do Qi: obstipação, incapacidade de defecar, ou mesmo dificuldade em defecar, mesmo que as fezes não sejam espessas, com arrotos frequentes, plenitude no peito, ou mesmo distensão e dor no abdómen, redução do apetite, revestimento fino e gorduroso da língua, pulso rigoroso. (3) Diagnóstico diferencial 1. Síndrome do cólon gigante: clinicamente, há sintomas de obstrução incompleta, como constipação teimosa e distensão abdominal, e o diagnóstico pode ser confirmado por radiografia de bário, patologia e colonoscopia. 2 . Estenoses anais e retais: com dificuldades de defecação e sintomas obstrutivos, o diagnóstico pode ser feito claramente através do diagnóstico do dedo ou sigmoidoscopia e radiografia de bário. 3. hérnia retrovaginal: a hérnia retrovaginal é uma herniação do peritoneu entre a vagina e o reto para a vagina, cujo conteúdo inclui o intestino delgado, o mesentério e o omento. A maioria das hérnias vaginais posteriores está associada a uma sensação de peso e afundamento na pélvis, especialmente quando se está de pé, devido à atração gravitacional do tubo intestinal no conteúdo do saco. O diagnóstico é feito através do exame rectal e vaginal. Se houver uma sensação de plenitude entre o polegar e o indicador, isso indica uma hérnia vaginal posterior. Tratamento: Beneficiar o qi, elevar e promover o baço, fortalecer o baço e aliviar a humidade. Astragalus membranaceus 15g, Radix Codonopsis pilosulae 10g, Atractylodes macrocephala 10g, Radix Angelicae Sinensis 9g, Pericarpium Citri Reticulatae 3g, Radix Achyranthes bidentatae 3g, Radix chai hu 3g, Poria cocos 10g, Semen coicis 20g, Alcaçuz torrado 6g. 2. deficiência de Qi e Yin Tratamento: Beneficiar o Qi e nutrir o Yin. Astragalus membranaceus 15g, Rhizoma Dioscorea 10g, Zhi Mu 6g, Wu Wei Zi 10g, Pólen 6g, Mai Dong 10g, Sheng Di 10g, Yuan Shen 10g. 3. bloqueio de Qi Tratamento: Suavizar o fluxo de Qi, remover a estagnação e limpar os intestinos. Shen Xiang 6 g (mais tarde), Mu Xiang 12 g, noz de bétel 15 g, Wu Yao 10 g, Citrus aurantium 15 g, Chai Hu 12 g, Qing Pi 10 g, Bai Shao 30 g. IV Rotina de tratamento Os doentes sem sintomas clínicos evidentes são considerados, em primeiro lugar, para tratamento conservador. Os doentes são instruídos para ingerirem mais alimentos ricos em fibras, beberem mais água, praticarem actividades físicas adequadas, desenvolverem bons hábitos intestinais regulares e controlarem o desenvolvimento da doença a partir da dieta. Após 3 meses a 6 meses de tratamento não cirúrgico regular, os sintomas não melhoram, o efeito não é óbvio para considerar a cirurgia. V. Tratamento cirúrgico A cura radical para a protrusão rectal é a cirurgia, mas geralmente o primeiro tratamento não cirúrgico, seis meses a um ano ou mais de pobre ou nenhum efeito do tratamento, ou mesmo sintomas gradualmente agravados, nenhuma doença sistémica ou doença sistémica é bem controlada, sem contra-indicações para a cirurgia, considerar o tratamento cirúrgico. (i) Reparação do prolapso rectal transanal (procedimento de Sehapayak) Sehapayak suturou a rafe anal em 1985 para reparar o septo retovaginal. 1) É feita uma incisão longitudinal com 5-6 cm de comprimento na linha média da parede rectal anterior, a partir da linha dentada, e a submucosa é incisada para expor o septo retovaginal. 2. o assistente guia o dedo indicador esquerdo para dentro da vagina para evitar danos na mucosa vaginal durante o procedimento e para ajudar a parar a hemorragia com a compressão. Separar 1-2 cm ao longo da submucosa para expor o músculo elevador anal em ambos os lados. Os bordos do músculo elevador anal são interrompidos com 3-5 pontos de sutura de fio crómico para reparar e reforçar o septo retovaginal. 3. excisar o excesso de mucosa e fechar a incisão da mucosa com suturas interrompidas. Finalmente, o assistente retira o dedo indicador. (ii) Reparação endorrectal por sutura de eliminação Reparação fechada (procedimento em bloco): de acordo com o tamanho do processo anterior, a mucosa rectal é pinçada com uma pinça vascular e o defeito é reparado por sutura contínua da mucosa rectal e da sua camada muscular de baixo para cima com suturas intestinais de crómio 2-0 a partir da linha dentada. As suturas devem ser largas na parte inferior e estreitas na parte superior, para evitar a formação de um retalho da mucosa na extremidade superior, para facilitar a defecação. Deve ser administrada uma pequena quantidade de líquidos no dia da cirurgia, seguida de uma dieta de sumo retrógrado no dia seguinte, e depois deve ser retomada gradualmente uma dieta geral. Após a cirurgia, deve também continuar a dar alimentos ricos em fibras, beber mais água e ter movimentos intestinais regulares para evitar a recorrência da obstipação. A maioria dos doentes tem uma combinação de descida perineal, estenose endorrectal, prolapso da mucosa da parede anterior do reto e hérnia intestinal, que devem ser tratados ao mesmo tempo, caso contrário o resultado será afetado.