Xu Yuan, Zhao Wei CCTS: R778.1+1 ID da literatura: A ID do artigo: 7237 Cai Yan, Departamento de Oftalmologia, Hospital PLA 474 Resumo: Este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre os tópicos da ocorrência e desenvolvimento da miopia, estudo epidemiológico da miopia, regressão da teoria da acomodação, miopia de início precoce versus miopia de início tardio, trabalho de perto sustentado versus miopia e estudo experimental do desfocus, sugerindo que a ocorrência e o desenvolvimento da miopia podem estar relacionados com uma variedade de factores. e o desenvolvimento da miopia podem estar relacionados com uma variedade de factores. Falámos também das várias tentativas de intervir no desenvolvimento da miopia com base na teoria da acomodação, e falámos de algumas visões no contexto da prática clínica. Foram feitas tentativas de utilização de prismas para alterar a direção do olhar em conjunto com a ortoqueratoscopia para controlar os pacientes com progressão da miopia. Aqui, apresentamos a nossa investigação teórica e as nossas ideias, na esperança de que mais optometristas participem. Palavras-chave: miopia; controlo; lente esférica; prisma Desenvolvimento da miopia e da sua intervenção ótica Xu Yuan, Zhao Wei Do Departamento de Oftalmologia, Hospital Xijing, Fourth Military Medical University 710032 Xi’an, China. Universidade Médica Militar 710032 Xi’an, Província de Shaanxi, China Resumo: Esta revisão resumiu a literatura sobre o desenvolvimento da miopia, o estudo epidemiológico da miopia, a teoria da recorrência da acomodação, a miopia de início precoce (MOE) e a miopia de início tardio (MOT), o trabalho persistente ao perto com miopia e a experiência sobre a miopia. Foi proposto que o desenvolvimento da miopia pode estar relacionado com muitos factores, tendo sido discutidas algumas opiniões relativamente à prática clínica com base em tentativas de desenvolvimento da miopia. Foi proposto que o desenvolvimento da miopia pode estar relacionado com muitos factores. Foram discutidas algumas opiniões tendo em conta a prática clínica, baseando-se em tentativas de intervir no desenvolvimento da miopia através da teoria da acomodação. Foi tentado um método para controlar o desenvolvimento da miopia, que aplicava um prisma para mudar a direção da fixação visual combinado com lentes esféricas. Palavras-chave: miopia, controlo, lentes esféricas, prisma A miopia, um fenómeno que acompanhou a civilização humana, tem causado muitos inconvenientes às pessoas. A miopia é um produto da adaptação do ser humano à natureza, e a miopia baixa não é inferior à ortopia em alguns aspectos, como a adaptação ao trabalho de longa duração a curta distância e a conveniência do uso de lentes para perto após a presbiopia. Quando a miopia é estável, usar um par de óculos não é um grande problema. No entanto, o aumento contínuo da miopia faz com que muitas pessoas desenvolvam complicações sem se aperceberem. O número de pessoas com visão subnormal e cegueira devido a estas complicações é o segundo maior da China, depois das cataratas e do glaucoma. medida que a prevalência da miopia continua a aumentar na China e que este grupo de míopes envelhece, é provável que o número de pessoas com deficiência visual permanente devido às suas complicações aumente drasticamente, ultrapassando potencialmente a catarata e o glaucoma como a principal causa de morte da visão. 1 Estudos relacionados com a ocorrência e o desenvolvimento da miopia A hipótese da tensão de acomodação, baseada na década de 1960, sugere que o trabalho excessivo com o olho próximo durante a visão de perto pode causar fadiga de acomodação, perda de flexibilidade dos músculos ciliares e incapacidade de relaxar suficientemente durante a visão de longe, resultando em pseudomiopia; e observa que a miopia está associada a uma mudança temporária da visão de longe para a visão de perto, ou a um aumento da miopia, após o uso sustentado do olho próximo[1] Ciuffreda et al[1] . (1998) verificaram que a miopia induzia -0,35 D de miopia após 10 min de uso sustentado do olho para perto (equivalente a uma carga de acomodação de 5D), que desaparecia gradualmente após 1-2 min, e não estava presente na ortoqueratologia.Vera-Diaz et al[2] (2002) relataram que a miopia temporária induzida por 10 min de acomodação de 4D excedia a miopia estática na miopia progressiva e até excedia a ortopia. Ciuffreda et al[3] (2002) verificaram que a leitura contínua durante 4 h induzia uma tendência para a conversão refractiva temporária em miopia também na miopia, mas não na hipermetropia.Wolffsohn et al[4] (2003) verificaram que este fenómeno era mais pronunciado na raça amarela, na qual a miopia é predominante. Este fenómeno foi mais pronunciado em olhos com miopia progressiva e miopia de início tardio (LOM) do que em olhos com miopia estacionária e miopia de início precoce (onde os factores genéticos podem ser mais importantes). Este estudo constitui uma prova direta de que o condicionamento pode induzir miopia nos seres humanos e sugere que alguns indivíduos podem ser mais sensíveis às cargas de condicionamento, ou seja, propensos à miopia. Então, quais são exatamente as características que esses indivíduos apresentariam? A investigação tem-se centrado em pessoas com visão normal, especialmente naquelas que mantiveram uma visão normal através de uma educação avançada. Nos últimos 30 anos, a investigação sobre a miopia tem privilegiado a investigação experimental em animais, a investigação clínica não tem merecido a devida atenção e, em certa medida, as diferenças entre os animais de laboratório e os seres humanos têm sido ignoradas, e os resultados obtidos a partir de experiências em animais utilizadas na clínica não têm produzido os resultados esperados. Estudos funcionais (por exemplo, miopia temporária causada por miopia persistente, etc.), análise do índice ótico, testes bioquímicos e estudos patológicos (incluindo ultra-estrutura, imunohistoquímica, patologia molecular e outros meios) tornaram-se gradualmente a principal direção da investigação da miopia [5]. 2 Estudos epidemiológicos da miopia As investigações epidemiológicas confirmaram que a ocorrência da miopia está relacionada com o trabalho de perto. Uma prevalência mais elevada de miopia está associada a cargas de trabalho ocular mais elevadas, e este fenómeno persiste após o ajuste para a história familiar [6,7]. Em inquéritos de coorte, foi encontrada uma maior prevalência de miopia nas pessoas com maior nível de escolaridade, o que pode estar relacionado com uma maior carga de trabalho de perto, e uma maior prevalência de miopia nas pessoas com maior rendimento pode dever-se ao facto de o seu rendimento estar relacionado com a sua educação [8,9]. A diferença na prevalência de miopia entre crianças urbanas e rurais também pode estar relacionada com uma maior carga de trabalho ocular de perto nas zonas urbanas [10]]. A Organização das Nações Unidas para a Saúde organizou um censo de base populacional na China, no Chile e no Nepal e descobriu que a prevalência da miopia entre os residentes de um distrito em Pequim aumentava anualmente dos 5 aos 15 anos de idade, com um aumento superior ao do Chile e muito superior ao do Nepal [11]. Um seguimento de 2 anos confirmou que esta tendência ainda existe [12]. A prevalência da miopia nas populações amarelas asiáticas (China, Japão, Singapura, etc.) tem vindo a aumentar nos últimos anos, e a prevalência da miopia nas populações adultas do Japão e de Singapura excede a das populações europeias e americanas [8,9]. Em contrapartida, a prevalência da miopia na Europa e nos Estados Unidos tem-se mantido relativamente estável [13]. A grande maioria dos académicos aceita agora que o desenvolvimento da miopia está relacionado tanto com a genética como com o ambiente. O modo de herança é também considerado, na sua maioria, como poligénico, ou seja, cada grupo de genes actua de forma mínima e cumulativa. Nos últimos anos, foram calculados índices genéticos mais elevados de miopia nos países ocidentais, com base em estudos de gémeos ou análises de agregação familiar, mas o papel dos factores ambientais também continua a ser reconhecido, especialmente nos países orientais [14]. O trabalho do século XXI neste campo verificou principalmente os fenómenos observados no século XX, com pouca exploração de factores ambientais novos e desconhecidos [5]. 3 O regresso da teoria do condicionamento Estudos experimentais em animais no século XX confirmaram que os factores ambientais desempenham um papel no desenvolvimento da miopia, colocaram ênfase nas alterações causadoras da miopia dominadas por sinais da retina e descobriram muitas substâncias bioquímicas que influenciam o desenvolvimento da miopia, o que deu um forte impulso ao estudo da patogénese da miopia. No entanto, ao aplicar os resultados à prática clínica, os investigadores não compreenderam suficientemente as diferenças de espécie entre o homem e os animais de laboratório (especialmente as diferenças entre galinhas e mamíferos) e as diferenças de idade (a maior parte dos animais de laboratório são jovens, enquanto a idade de maior incidência de miopia no homem é a adolescência); não compreenderam suficientemente as diferenças entre os dois tipos de miopia intrinsecamente diferentes (a miopia por privação formativa é extremamente rara no homem, e só é observada ocasionalmente em casos individuais de blefaroplastia alta na primeira infância e em pessoas com turvação dos meios refractivos A grande maioria da miopia humana está mais próxima da miopia de desfocagem), também levou a algumas percepções erradas. No passado, no estudo do mecanismo da miopia, observou-se que a miopia por privação visual podia ainda ocorrer em galinhas depois de se ter cortado o nervo ótico, destruído o núcleo de Edinger-Westphal e cortado os nervos ciliar e coroidal, negando assim o papel da modulação no desenvolvimento da miopia. No entanto, de facto: ① a maior parte da miopia humana é miopia de desfocagem. O corte do nervo ótico de animais experimentais tem um efeito inibitório na miopia desfocada, o que indica a importância do centro na miopia. O facto de a miopia continuar a ocorrer em animais experimentais após a destruição do núcleo de Edinger-Westphal sugere apenas que a acomodação não é o único mecanismo da miopia, mas não significa que a acomodação não desempenhe um papel na miopia em condições normais. Após o corte dos nervos ciliares e coroidais, a miopia ainda podia ocorrer em galinhas, mas a refração míope foi significativamente reduzida, sugerindo que os nervos eferentes ainda desempenham um papel na miopia [14]. As recentes descobertas em animais experimentais de que a acomodação desempenha um papel nas alterações refractivas induzidas pelos planos visuais duplos [15] e a descoberta de miopia transitória induzida por miopia persistente em estudos clínicos [2,3] despertaram a atenção dos investigadores para os mecanismos de acomodação. 4 Miopia de início precoce e OMI Um sistema recente de classificação da miopia baseia-se na incidência da miopia relacionada com a idade e na idade de início. A miopia de início precoce é o tipo mais comum de miopia, com início entre os 6 e os 15 anos de idade, e uma vez que ocorre, a miopia continua a aumentar em magnitude e não estabiliza até perto dos 20 anos de idade. O início da miopia após os 17 anos de idade é referido como OMI, e a maioria deste tipo de miopia não progride tão rapidamente, e as alterações na miopia média não são tão pronunciadas como as da miopia de início precoce. A distinção entre miopia de início precoce e OMI baseia-se no facto de que a miopia nas crianças tende a parar aos 16 ou 17 anos, quando o desenvolvimento global do corpo está essencialmente parado. 5 Trabalho de perto constante e miopia Existem dois tipos de miopia causados pelo trabalho de perto constante: a miopia temporária e a miopia permanente. A miopia temporária ocorre quando o ponto distante é temporariamente aproximado, resultando num estado refrativo que se assemelha à miopia, ao passo que o exame da paralisia do músculo ciliar revelará que o verdadeiro estado refrativo é a hipermetropia ou hipermetropia. Muitos estudos sobre miopia permanente demonstraram uma forte associação com o trabalho ao perto, e Zadnik et al [16] sugeriram que o melhor modelo para prever o erro refrativo deve ter em conta não só a história de erro refrativo dos pais, mas também o trabalho ao perto da própria criança. E é também de grande interesse estudar a miopia dos estudantes universitários e daqueles que trabalham ao perto, uma vez que tais estudos revelam que uma grande quantidade de trabalho ao perto está diretamente relacionada com o desenvolvimento da miopia em adultos. Uma vez que o desenvolvimento da miopia na OMI está intimamente relacionado com o ambiente visual de perto, os estudos de pessoas com miopia causada pelo trabalho de perto podem oferecer a possibilidade de investigar os componentes oculares e os mecanismos oculomotores que contribuem para o desenvolvimento da miopia. Uma vez que o trabalho de perto inclui quantidades acrescidas de acomodação e vergência, é importante investigar o papel da acomodação e da vergência e de todo o sistema oculomotor no desenvolvimento da miopia. A acomodação e a vergência são elementos fundamentais no mecanismo de trabalho de perto do sistema oculomotor, e ambos se combinam para produzir clareza monocular no estado binocular. Com base na investigação pioneira de Westheimer, a teoria do controlo de feedback tem sido utilizada para produzir modelos que descrevem as respostas estáticas e dinâmicas dos sistemas de acomodação e vergência. A caraterística essencial de todos os modelos é que a modulação iniciada pela imagem difusa e a convergência iniciada pela abertura luxuosa são controladas por dois circuitos de feedback negativo, e a interação entre os dois é representada por dois cruzamentos de feedback da saída de controlo. Desta forma, o controlo da modulação pode desencadear uma resposta de convergência (convergência modulada ou CA) e, inversamente, o controlo da convergência pode desencadear uma resposta de modulação (ajustamento convergente ou CA). A aquisição de AC ou CA é representada por AC/A ou CA/C, respetivamente. Tanto o sistema de modulação como o sistema de vergência podem ser separados abrindo o circuito de feedback, por exemplo, cobrir um olhar abre o circuito de feedback da vergência, ou utilizar uma pupila pinhole abre o circuito de feedback da modulação. O controlo da convergência reguladora (ACG) pode ser estimado a partir da magnitude da função estímulo/resposta da regulação no estado de convergência em circuito aberto, e o controlo do sistema de convergência (VCG) a partir da curva de lavagem do olhar no estado regulador em circuito aberto; enquanto a regulação e a convergência medidas no escuro constituem o estado de repouso fisiológico. A miopia temporária devida ao trabalho de perto é considerada como uma deslocação temporária do ponto distante após uma utilização sustentada do olho próximo. Este tipo de miopia é considerado a primeira fase do erro refrativo. Ao contrário da miopia verdadeira, a pseudomiopia é uma forma temporária de miopia em que o ponto distante continua a aproximar-se e, quando examinada sem paralisia do músculo ciliar, a pseudomiopia é um erro refrativo míope. No entanto, a pseudomiopia é reversível porque a refração na pseudomiopia é ortóptica quando examinada após a paralisia do músculo ciliar, o que sugere que a miopia temporária se deve a um espasmo de acomodação ou a um espasmo do músculo ciliar. A miopia transitória devida ao trabalho de perto foi objeto de um estudo aprofundado em laboratório. Desde a confirmação do foco escuro como sinal de repouso acomodatício em 1960-1970, foi proposta uma abordagem preliminar para especular sobre a componente oculomotora/ocular: uma pessoa com um foco escuro demasiado afastado (erro refrativo baixo) exercerá mais força oculomotora para focar um alvo míope durante o trabalho ao perto do que uma pessoa com um foco escuro próximo. No entanto, estudos semelhantes tiveram resultados variáveis, com alguns a concluírem que o foco escuro do O.L.M. é significativamente mais afastado do que o do olho com ortoqueratologia, enquanto outros concluíram que não há diferença significativa entre os dois [17]. No seu estudo, os valores do foco escuro eram os mesmos para os grupos ortóptico e O.M.L., e o resultado parece ser o seguinte: embora o foco escuro de um dado indivíduo seja relativamente estável, o trabalho de proximidade para dentro induz um desvio para dentro do foco escuro, que continua por um período de tempo até ao ponto em que o trabalho de proximidade pára por um período de tempo, e esse desvio é referido como adaptação acomodativa ou atraso acomodativo. Uma vez que a histerese acomodativa se refere a um aumento sustentado do tónus muscular ciliar durante um longo período de tempo, é concebível que esta histerese esteja relacionada com a miopia induzida pelo trabalho de perto [17,18]. No entanto, os estudos sobre a adaptação acomodativa entre grupos refractivos produziram resultados diferentes. Foi relatado que o grupo LOM mostrou maior adaptação acomodativa do que outros tipos de grupos refractivos, mas outros estudos não encontraram diferenças entre o grupo de ortoqueratologia e o grupo LOM. Embora todos estes estudos tenham sido concebidos para identificar diferenças no foco escuro entre grupos refractivos, por serem transversais ou retrospectivos, não é possível determinar se as diferenças no foco escuro observadas nestes indivíduos foram a causa da ocorrência de miopia ou uma consequência da miopia [19-21]. O mesmo problema descrito acima existe para a comparação das diferenças nos parâmetros oculomotores entre os grupos refractivos citados nos parágrafos seguintes, onde Jiang conduziu um estudo longitudinal e descobriu que os valores de foco escuro eram mais baixos em LOM do que em ortoqueratologia. No entanto, este foco escuro baixo foi alterado quando a miopia de uma pessoa progrediu para miopia permanente. Em vez disso, as pessoas ortópticas, e com valores elevados de foco escuro, estavam em risco de desenvolver miopia. É evidente que um foco escuro distante é evidência de espasmo de acomodação ou histerese e pode levar ao desenvolvimento de miopia [22]. McBrien e Millodot registaram o processo de regressão do foco escuro após trabalho de perto sustentado nos grupos de ortoqueratologia e LOM, e não conseguiram determinar a taxa de regressão no grupo de ortoqueratologia porque quase não houve alteração no foco escuro destes indivíduos após trabalho de perto, enquanto que no grupo LOM houve uma mudança significativa do foco escuro para mais perto do foco escuro após trabalho de perto, e não houve processo de regressão significativo do foco escuro durante 15 minutos após o fim do trabalho de perto [ Rosenfield e Gilmartin não encontraram diferença significativa entre o grupo de ortoceratologia e o grupo de LOM após períodos relativamente curtos (15, 30 e 45 s) de atenção a um retículo de perto (3D) [23,24], no entanto, Gilmartin e Bullimore relataram que a taxa de regressão do foco escuro do grupo LOM após 20 min de atenção ao mesmo retículo de perto foi A taxa de regressão do foco escuro do grupo LOM após 20 minutos de atenção ao mesmo retículo de perto era significativamente inferior à do grupo ortóptico, e esta diferença era ainda mais acentuada se o padrão visual de perto fosse aumentado para 5 D. Strang et al. também demonstraram que a regressão do foco escuro era mais lenta no grupo LOM após a adaptação [26]. Em conclusão, todos estes estudos sugerem que a constante de tempo para a regressão do foco escuro após a adaptação da acomodação é mais longa no grupo O.L.M. do que no grupo ortóptico quando é efectuado um trabalho de proximidade sustentado ou quando é necessária uma acomodação elevada. É possível que a inibição vagal do músculo ciliar seja mais fraca no grupo OMP do que no grupo ortóptico. Se este fenómeno existia antes do aparecimento da miopia, seria um precursor para desencadear o atraso de adaptação em condições de trabalho próximo [27]. 6 Estudos experimentais sobre a desfocagem McFadden et al. deram a cobaias o uso de lentes côncavas durante 6 semanas e depois conseguiram efetuar uma alteração relativamente significativa no comprimento do eixo do olho [28]. Ouyang Zhaohu et al. também observaram que as cobaias apresentavam diferentes alterações no comprimento axial e no erro refrativo em diferentes alturas, utilizando lentes convexas e côncavas de diferentes potências [29,30]. 7 Tentativas de intervir no desenvolvimento da miopia com base na teoria do ajustamento Com base na teoria do ajustamento, muitos académicos nacionais e estrangeiros fizeram numerosas tentativas para abordar os efeitos do ajustamento na miopia. 7.1 Lentes multifocais progressivas (PAL) Leung JT, Brown B (relatado em 1999) realizaram um estudo de 2 anos em Hong Kong com uma pequena amostra (N = 168) com lentes multifocais progressivas numa tentativa de melhorar a clareza da imagem na retina, (porque as lentes multifocais progressivas proporcionam uma visão clara nas regiões de longe, intermédia e perto de uma forma contínua). O estudo de crianças chinesas que usaram lentes progressivas durante 2 anos resultou numa progressão míope e num aumento do eixo ocular significativamente menores do que as crianças que usaram lentes monofocais. As crianças com idades compreendidas entre os 9 e os 12 anos foram seleccionadas para a experiência, distribuídas aleatoriamente por grupos e acompanhadas de seis em seis meses. Considerou-se que as lentes progressivas atenuavam a progressão míope [31]. Em 1998, sob a direção do Instituto Nacional de Oftalmologia dos EUA, em conjunto com o New England College of Optometry, o University of Houston College of Optometry e quatro outras instituições de ensino superior, foi realizado um estudo aleatório e em dupla ocultação sobre lentes progressivas para o controlo da miopia em cerca de 400 crianças míopes nos EUA, que era controlada por lentes monofocais [32,33]. Durante o mesmo período, o Wenzhou Medical College e o Beijing Tongren Hospital e o Shanghai Wugong Hospital na China também utilizaram um desenho experimental semelhante para estudar 300 crianças míopes chinesas com lentes progressivas para controlo da miopia. Obteve-se a mesma conclusão de que as lentes progressivas podiam aliviar a progressão da miopia. No caso das PAL utilizadas para o controlo da miopia em adolescentes, vários fabricantes no mercado atual utilizaram um grau mais baixo (ADD) fixo, na sua maioria +1,50 D. Os estudos realizados no estrangeiro utilizaram diferentes ADD, mas os resultados situam-se, na sua maioria, entre 1,50 e 2,00 D, o que é considerado mais científico. O controlo da progressão da miopia pela PAL ainda é controverso, porque ainda existem resultados contraditórios em diferentes países e populações regionais, e em algumas regiões os investigadores descobriram que a utilização da PAL em progressores da miopia com miopia oblíqua interna pode atrasar alguma progressão da miopia [34]; e para a maior parte da miopia geral dos adolescentes, não tem um grande efeito. A PAL altera principalmente a acomodação ótica e altera os parâmetros do movimento ocular, como a vergência, pelo que a sua utilização é limitada e alguns estudiosos sugeriram mesmo que a PAL pode afetar negativamente o desenvolvimento visual, como a estereopsia, nas crianças. 7.2 Lentes de regressão para míopes Um tipo de lentes de regressão para míopes experimentado na China ao mesmo tempo que as lentes multifocais progressivas para estudantes, tendo em conta o efeito da convergência na acomodação, adicionou prismas virados para baixo à terapia da visão de perto, e obteve uma melhoria recente na acuidade visual [35,36]. Atraídos por este efeito, foram desenvolvidos vários produtos de regressão miópica na tentativa de levar os pacientes a retirar os óculos, mas não foi o caso, e estas melhorias recentes na acuidade visual foram rapidamente ultrapassadas pelo desenvolvimento subsequente da miopia, o que impediu a realização da regressão miópica. Está provado que sem uma visão clara ao longe, a miopia não pode ser controlada. Será que essas lentes de regressão para o controlo da miopia fazem alguma diferença? Uma vez que não é possível proporcionar uma visão nítida sem ter em conta o astigmatismo de cada par de óculos, e uma vez que as causas do desenvolvimento da miopia são variáveis, a questão de saber se o abandono da utilização de um paciente míope com ocultação externa irá agravar o efeito da ocultação externa e fazer com que a miopia se desenvolva mais rapidamente após um longo período de utilização de um tricorder de base, ainda não foi relatada numa observação a longo prazo. 7.3 LENTES ADICIONAIS DE LEITURA Com base na teoria da acomodação acima descrita, previa-se que poderiam ser encontradas características comuns numa população de pessoas com mais de um bacharelato e que ainda mantinham uma visão normal. Depois de investigar vários parâmetros refractivos em mais de 100 populações com visão normal e de as comparar com um grande número de doentes míopes [37], não foram encontradas diferenças significativas para além das diferenças conhecidas no erro refrativo e no grau de obliquidade oculta externa, podendo ser necessários dados de amostras maiores. Num grande número de investigações sobre miopia, verificou-se que muitos míopes progressivos apresentam vários graus de sintomas de fadiga. A maioria destes sintomas de fadiga aparece após períodos prolongados de leitura e, para cada sintoma de fadiga, é possível encontrar alguns factores desencadeantes óbvios. Então, será que a abordagem destes factores desencadeantes pode desempenhar um papel na limitação da progressão da miopia? Por acaso, adicionámos prismas 5Δ virados para baixo aos óculos de leitura originais +1,50DS para um doente que não conseguia encontrar uma causa específica para a fadiga visual, e os sintomas de fadiga visual foram aliviados. Inspirado por este fenómeno, foi concebido um espelho suplementar de leitura para melhorar os sintomas de fadiga de leitura, tendo sido obtidos resultados satisfatórios. Na observação, verificou-se [38] que esta lente suplementar de leitura também proporcionava algum alívio a alguns doentes com miopia progressiva. Já na década de 1960, os estudos sugeriam que a redução da miopia ou o aumento da hipermetropia durante a leitura de perto pode prevenir eficazmente a ocorrência de miopia ou abrandar a progressão da miopia, mas a informação dos estudos anteriores tem algumas falhas de conceção, tais como uma conceção razoável do grupo de controlo, observações longitudinais suficientes, normalização e uniformidade dos instrumentos de teste ou normalização dos instrumentos de teste, etc. Não há informações conclusivas que provem que este método pode prevenir o aparecimento ou abrandar a progressão da miopia. No entanto, uma vez que pode relaxar o ajustamento da leitura atenta, com base na “teoria do ajustamento” da ocorrência e desenvolvimento da miopia, tem o valor de uma investigação mais aprofundada. Depois de uma pesquisa, ainda não vimos nenhuma tentativa de controlar a progressão da miopia com um prisma virado para baixo. Em condições normais, a acomodação binocular aumenta à medida que o ponto de observação se desloca do longe para o perto e ambos os olhos se viram para dentro. A convergência correcta é um pré-requisito para manter a função visual normal em ambos os olhos. As pessoas com convergência excessiva sentem frequentemente desconforto ocular e dores de cabeça após curtos períodos de leitura e, ocasionalmente, visão turva ou dupla em trabalhos ao perto. A convergência excessiva é essencialmente livre de ocultação no olhar para longe, mas a ocultação interna ocorre no olhar para perto com um rácio AC/A aumentado (normalmente superior a 6Δ). O Reading Plus (+1,50Ds) pode alterar drasticamente a convergência e aliviar os sintomas causados pela hipermetropia de convergência. Neste caso, verificou-se que a progressão da miopia é significativamente reduzida com este suplemento, ou seja, é mais eficaz no caso de esotropia interna. Para a maioria dos míopes com anisometropia externa, a utilização de um prisma nasal virado para a base com uma lente suplementar DS +1,50 não só melhorou os sintomas de fadiga a que muitos olhos míopes estão sujeitos depois de lerem durante muito tempo, como também aliviou a progressão da miopia, e a acuidade visual a olho nu de alguns doentes também melhorou. No entanto, esta medida não apresentou resultados desejáveis após uma utilização prolongada. Pelo contrário, alguns doentes apresentaram mesmo uma progressão acelerada da miopia após o abandono da sua utilização. Quanto aos doentes que clinicamente não apresentavam qualquer anomalia óbvia da posição dos olhos e que continuavam a apresentar uma progressão acentuada da miopia, a observação dos seus hábitos de leitura revelou que os hábitos de olhar de alguns doentes não eram excessivamente baixos, mas sim que estavam sentados numa postura direita a pedido dos seus pais e professores, mas com os olhos excessivamente virados para baixo. Como mostra a Fig. 1: Fig. 1 Virar os olhos para baixo durante a leitura As hipóteses de fadiga visual aumentam quando se lê durante muito tempo nesta postura. Foram analisados os seguintes factores: em primeiro lugar, o papel da pálpebra inferior. Quando se olha para baixo, a pressão da pálpebra inferior sobre a córnea distorce a córnea inferior e aumenta o poder refrativo nesta zona. Em termos de aberração, isto pode manifestar-se como uma aberração de ordem superior que é côncava em cima e convexa em baixo. Em segundo lugar, a acomodação pode ser aumentada devido à influência do músculo reto inferior e do músculo reto interno em ambos os olhos. Quando ambos os olhos olham para baixo, a acomodação aumenta devido ao impulso constante dos músculos rectos inferiores bilaterais, que habitualmente aumentam a ação dos músculos rectos internos, cujo impulso coincide com o da acomodação. Em terceiro lugar, a produção de coma depois de a direção do olhar se ter desviado do eixo ótico. Mais uma vez, isto afecta a qualidade da visão como uma aberração de ordem superior e produz fadiga. Em circunstâncias normais, a optometria apenas mede o estado refrativo em visão horizontal direta, ao passo que o olhar por baixo pode ter um efeito sobre o poder refrativo do olho humano pelas razões acima referidas. Para permitir que estes doentes leiam sem baixar excessivamente a cabeça (um movimento de descida, embora favorável para melhorar a direção do olhar, tende a reduzir a distância de leitura) e sem alterar o estado refrativo ao levantar a cabeça para olhar para baixo, experimentámos um prisma com uma base virada para baixo para este efeito. Como se pode ver na Figura 2: Figura 2 Papel dos prismas Ao colocar um prisma no espelho de leitura, reduz-se a rotação excessiva do olho para baixo e ajuda-se o olhar para baixo. Este tipo de lente suplementar de leitura, constituída por uma lente ortoglóbica com um prisma virado para baixo na parte inferior, permite aliviar os sintomas de fadiga de leitura e, deste modo, controlar a progressão destes doentes que não apresentam anomalias posicionais oculares significativas e que têm miopia progressiva. Este método pode também ser experimentado na maioria dos doentes com progressão da miopia que apresentam um estrabismo externo oculto? Teoricamente, este método não altera a acomodação e a dispersão binocular com o uso continuado, e certamente não se recupera após o abandono, pelo que deve valer a pena tentar. 8 Resumo O mecanismo ótico da miopia é bem compreendido, mas a sua etiologia, história natural e prevenção óptima ainda não são totalmente compreendidas. Os mecanismos de desenvolvimento da miopia são ainda mais complicados pelo reconhecimento renovado de factores moderadores e pelo envolvimento de factores como os parâmetros de movimento ocular e o estrabismo oculto. Devido à complexidade das causas da miopia e aos muitos factores que desencadeiam a progressão da miopia, é impossível resolver todos os problemas com um único método, e as indicações para cada método têm de ser confirmadas por um grande número de práticas. Na nossa prática clínica, experimentámos diferentes métodos em doentes com diferentes graus de progressão da miopia e obtivemos resultados preliminares, mas ainda precisamos de um grande número de observações controladas e de estudos longitudinais. Aqui, os nossos estudos teóricos e ideias são apresentados na esperança de que mais optometristas participem para encontrar a melhor solução de controlo da miopia num grande número de consultórios. Referências [1] Ciuffreda KJ, Wallis DM. Os míopes apresentam uma maior suscetibilidade aos efeitos secundários do trabalho de perto [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(10):1797-1803. [2] Vera-Diaz FA, Strang NC, Winn B. Nearwork induced transient myopia during myopia progression[J]. . Curr Eye Res 2002;24(4):289-295. [3] Ciuffreda KJ, Lee M. Differential refractive susceptibility to sustained nearwork[J]. Ophthalmic Physiol Opt 2002;22(5):372-379. [4] Wolffsohn JS, Gilmartin B, Li RW, et al. 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