1. introdução à doença
Linfoma de Hodgkin, outrora conhecido como doença de Hodgkin, doença de Hodgkin, ou linfoma de Hodgkin. É um cancro que surge a partir de linfócitos. O nome “Hodgkin’s” vem de Thomas Hodgkin que descreveu pela primeira vez esta doença maligna distinta do sistema linfático em 1832. Começa frequentemente num grupo de gânglios linfáticos e depois espalha-se para outros gânglios linfáticos ou órgãos e tecidos extra-nodais. A sua histopatologia é caracterizada pela presença de células malignas de Reed-Sternberg (Rice-S). O uso actual da quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea no tratamento do linfoma de Hodgkin tornou-o num tumor curável. Ou Jinping, Departamento de Hematologia, Primeiro Hospital da Universidade de Pequim
2. classificação das doenças e patologia
A patologia do linfoma de Hodgkin é caracterizada por (1) destruição total ou parcial da estrutura normal do tecido linfóide dos gânglios linfóides no local da lesão. (2) Existe uma variedade de componentes celulares reactivos não neoplásicos, na sua maioria linfócitos e células plasmáticas, eosinófilos, neutrófilos, histiócitos, fibroblastos e tecido fibroso também são vistos. Um número variável de células RS típicas e as suas variantes estão dispersas no fundo dos múltiplos componentes celulares reactivos. São as verdadeiras células tumorais do linfoma de Hodgkin. A expressão positiva dos antigénios CD15 e CD30 em células RS no linfoma clássico de Hodgkin é um importante marcador imunológico para a identificação de células RS. Testes recentes demonstraram que as células RS são derivadas de linfócitos, principalmente linfócitos B. O linfoma de Hodgkin começa frequentemente num ou num grupo de linfonodos e propaga-se gradualmente aos linfonodos vizinhos e a locais distantes; o linfoma de Hodgkin com origem fora dos linfonodos é raro. Os gânglios linfáticos envolvidos no linfoma de Hodgkin são aumentados, não aderentes e móveis nas fases iniciais, mas não podem ser facilmente empurrados se tiverem invadido tecidos adjacentes. Os gânglios linfáticos aderem uns aos outros e formam grandes massas nodulares. A superfície cortada é branca e de peixe e pode ter uma pequena necrose focal amarela.
A última classificação da OMS classifica o linfoma de Hodgkin como linfócito-predominante nodular (NLPHL) e HL clássico. O tipo linfócito-predominante nodular tem um padrão de crescimento nodular com um fundo de linfócitos e histiócitos epitelioides. As células RS típicas são raras, e a maioria são linfócitos variantes e histiócitos chamados células L/H (linfócitos/histocitos) com núcleos pleomórficos vacuados e pequenos núcleos subnucleares, semelhantes a “As células L/H expressam antigénios positivos associados à célula B (CD19, CD20, CD22, CD79a) e antigénios positivos da membrana epitelial (EMA) enquanto que os CD15 e CD30 são negativos. A apresentação clínica é na sua maioria lesões limitadas no pescoço com um bom tratamento local e um bom prognóstico. Existem quatro subtipos de linfoma de Hodgkin: esclerose nodular, HL clássica rica em linfócitos, HL de celularidade mista e HL de depleção linfocitária. O tipo de celularidade mista é o mais comum na China, seguido pelo tipo de esclerose nodular, e o tipo de esgotamento linfocitário é o menos comum, sendo o tipo dominante nos linfócitos mais susceptível de se converter para os outros tipos. Os subtipos histológicos são os principais determinantes da apresentação clínica, do prognóstico e da escolha das opções de tratamento.
3. causas
A causa do linfoma de Hodgkin é ainda desconhecida, mas a causa do EBV tem recebido mais atenção, com fragmentos do genoma EBV detectados nas células RS de aproximadamente 50% dos pacientes. Sabe-se que os doentes com imunodeficiência e doenças auto-imunes correm um risco acrescido de desenvolver o linfoma de Hodgkin. Os doentes com linfoma de Hodgkin que são gémeos monozigóticos têm um risco 99 vezes maior de desenvolver a doença nos seus irmãos, possivelmente devido à mesma susceptibilidade genética à causa e/ou às mesmas anomalias imunitárias.
4. apresentação clínica
O linfoma de Hodgkin é responsável por 0,1% a 0,2% de todos os tumores. Tem uma incidência anual de 1/100.000 a 4/100.000 habitantes e é menos comum na Ásia. Em Xangai, China, a taxa de incidência anual foi padronizada em 1,1/100.000 habitantes em 1989, representando 16,5%~22,5% dos linfomas (34,6%~51,6% nos países ocidentais). Há mais machos que fêmeas (1,3 a 1,4:1). A idade de início é bimodal nos países desenvolvidos, com o primeiro pico de idade aos 15-35 anos e o segundo pico de idade depois dos 55 anos. Na China e no Japão, não há distribuição etária bimodal, com a maioria dos casos a ocorrer nos anos 40.
O linfoma de Hodgkin é uma das malignidades mais comuns nos jovens. As lesões ocorrem principalmente nos gânglios linfáticos, mais frequentemente nos gânglios linfáticos cervicais e supraclaviculares, seguidos pelos gânglios linfáticos mediastinais, retroperitoneais e para-aórticos. A lesão começa num ou num grupo de gânglios linfáticos e geralmente mostra uma propagação regular estação a estação, desde o foco primário ao longo do tracto linfático até aos gânglios linfáticos adjacentes. Em fases avançadas, pode ocorrer disseminação hematogénica, invadindo vasos sanguíneos e envolvendo o baço, fígado, medula óssea e tracto digestivo.
As manifestações clínicas comuns do linfoma de Hodgkin são as seguintes.
(1) O aumento dos gânglios linfáticos é a manifestação clínica mais comum do linfoma de Hodgkin. 90% dos doentes apresentam aumento dos gânglios linfáticos, cerca de 70% apresentam aumento dos gânglios linfáticos cervicais e 50% apresentam aumento dos gânglios linfáticos mediastinais. Os gânglios linfáticos aumentados são frequentemente indolores e progressivamente aumentados. Os gânglios linfáticos aumentados podem comprimir órgãos e tecidos adjacentes causando disfunções e manifestações clínicas correspondentes. Por exemplo, edema de um membro, fluido toracoabdominal, oligúria, etc.
(2) Manifestações clínicas do envolvimento dos órgãos dos nós extra-língua: É raro que o linfoma de Hodgkin tenha origem em órgãos ou tecidos dos nós extra-língua (<10%), mas o envolvimento de órgãos dos nós extra-língua nas fases primárias ou avançadas da doença pode causar perturbações anatómicas e funcionais dos órgãos correspondentes, resultando numa variedade de manifestações clínicas. Os locais comuns são os anéis linfáticos do intestino delgado, do estômago e da faringe. O sistema nervoso pode estar envolvido, resultando em paraplegia, os ossos podem estar envolvidos e podem ocorrer fracturas patológicas, e a medula óssea, o peito e as glândulas da tiróide podem ser invadidos.
(3) Os sintomas sistémicos podem estar presentes em 55% dos pacientes no momento do diagnóstico inicial, enquanto que 20%-30% dos pacientes apresentam febre, suores nocturnos e emaciação. A febre pode ser de grau baixo, e 1/6 dos pacientes têm febre periódica (febre Pel-Ebstein), caracterizada por um aumento gradual da temperatura corporal durante vários dias, atingindo 38-40°C, durando vários dias e depois diminuindo gradualmente, seguido de um intervalo de 10 dias ou mais, quando a temperatura aumenta novamente, e o intervalo é gradualmente encurtado. Além disso, pode haver prurido, mal-estar e dor nos gânglios linfáticos após o consumo de álcool.
(4) Manifestações clínicas de diferentes tipos histológicos: o tipo nodular linfocitário dominante representa 4-5% do HL. A idade média de início é de 35 anos, com uma predominância masculina e uma relação macho/fêmea de 3:1. As lesões envolvem geralmente os gânglios linfáticos periféricos e são na sua maioria precoces e limitadas no momento do diagnóstico inicial, sendo cerca de 80% fase I e II. O curso natural da doença é lento e o prognóstico é bom. A taxa de remissão completa com tratamento pode atingir 90% e a taxa de sobrevivência de 10 anos é de cerca de 90%. Contudo, os pacientes com fases avançadas (fases III e IV) têm um mau prognóstico. O linfoma clássico rico em linfócitos de Hodgkin é responsável por cerca de 6% dos casos, é mais antigo em média e é mais comum nos homens. As características clínicas são intermédias entre o linfoma nodular dominante e o linfoma clássico de Hodgkin, apresentando frequentemente como lesões focais precoces, com lesões gigantes raras, lesões mediastinais e sintomas B. A forma esclerosante nodular do linfoma clássico de Hodgkin é a mais comum nos países desenvolvidos, sendo responsável por 60% a 80% dos casos. É mais comum em adultos jovens e adolescentes, e é ligeiramente mais comum nas mulheres. Apresenta-se frequentemente com linfadenopatia no mediastino e noutras partes do septo. O prognóstico é bom. O tipo de célula mista é responsável por 15-30% dos casos na Europa e nos Estados Unidos. Pode desenvolver-se em todas as idades. As manifestações clínicas de linfonodo abdominal e lesões esplénicas são mais comuns, e cerca de metade dos pacientes já se encontram em fases avançadas (fases III e IV) no momento da apresentação. A forma linfocitopénica é rara, cerca de 1%. É mais comum nos idosos e em doentes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH). Envolve frequentemente os gânglios linfáticos abdominais, o baço, o fígado e a medula óssea e é geralmente amplamente disseminada na altura do diagnóstico, com tendência para a propagação hematogénica. Está frequentemente associado a sintomas sistémicos, progressão rápida e um mau prognóstico.
Encenação clínica: A extensão do linfoma de Hodgkin é determinada utilizando o sistema de encenação Ann Arbor.
As lesões da Fase I são limitadas a uma área de gânglios linfáticos ou a um único órgão extra-nodal (IE).
Fase II Lesões envolvendo duas ou mais áreas de gânglios linfáticos ipsilateral ao diafragma, ou lesões limitadas a órgãos de gânglios extra-línfegos e mais de uma área de gânglios linfáticos ipsilateral ao diafragma (IIE).
A linfadenopatia da fase III está presente tanto acima como abaixo do diafragma. Pode estar associado a envolvimento esplénico (IIIS), envolvimento extra-nodal limitado (IIIE), ou envolvimento extra-nodal esplénico e limitado (IIISE).
Etapa IV Extensa invasão disseminada de um ou mais órgãos extra-nodais, com ou sem aumento dos gânglios linfáticos. Qualquer envolvimento do fígado ou da medula óssea é considerado fase IV.
Grupo A: Sem sintomas sistémicos
Grupo B: sintomas sistémicos: incluindo febre inexplicada (>38°C durante 3 dias) ou suores nocturnos ou perda de peso (>10% durante 6 meses)
5. diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico do linfoma de Hodgkin depende principalmente da patologia da lesão, pelo que a biopsia cirúrgica dos gânglios linfáticos lesionados ou a biopsia por aspiração com agulha grossa do tecido mais profundo é particularmente importante. Após o diagnóstico patológico, a extensão da lesão deve ser determinada com base em sintomas sistémicos, exame físico, testes laboratoriais e imagiologia, e a fase clínica deve ser esclarecida. A preparação precisa é uma base importante para a formulação do plano de tratamento correcto.1) Testes laboratoriais
(1) O quadro sanguíneo mostra anemia principalmente em doentes em fase avançada, que é ortopigmentada e anemia ortocitária. A anemia hemolítica é ocasionalmente observada, e o teste de Coombs é positivo em 2-10% dos doentes. Em alguns casos, a neutrofilia pode ser vista em combinação com a púrpura trombocitopénica imunitária. A hemocitopenia completa é observada em casos progressivos ou em doentes com descompensação linfocítica. Linfopenia do sangue periférico (<1,0 x 109/L), aumento da sedimentação e elevação do lactato sérico desidrogenase podem ser utilizados como indicadores da monitorização da doença. Os testes bioquímicos podem revelar hipercalcemia e hiperglicemia.
(2) O exame imunológico sugere a presença de deficiência imunitária celular na doença, mostrando uma hiporeactividade imunitária cutânea retardada e uma diminuição das células CD4+.
(2) Exame radiológico
(1) Raio-x: a assimetria nodular é geralmente observada no mediastino anterior e superior bilateralmente.
(2) CT: Podem ser observadas múltiplas massas de tecido mole sem necrose, hemorragia ou alterações císticas, que são melhoradas com o rastreio melhorado. Os nódulos aumentados podem eventualmente conduzir a efeitos ocupacionais significativos.
(3) MR: mostra uma massa de sinal homogénea com sinal T1WI baixo e intensidade de sinal T2WI alta devido a edema e inflamação. sinal T2WI baixo pode ajudar a excluir recidiva após tratamento.
(4) PET-CT: A combinação da distribuição de FDG e TC pode ser utilizada para avaliar eficazmente a extensão das lesões do paciente e o grau de recorrência. Os testes após dois cursos de quimioterapia são uma base importante para avaliar se existe um risco elevado de insucesso do tratamento e se esses pacientes beneficiarão de tratamento intensivo.
(5) As radiografias e varreduras ósseas são realizadas quando se suspeita de invasão do esqueleto.
3) Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial desta doença requer frequentemente diferenciação da tuberculose linfática, infecções virais tais como mononucleose infecciosa, tuberculose e linfoma não-Hodgkin. Deve também ser distinguido do cancro metastático. Os gânglios linfáticos inchados no pescoço devem ser excluídos do carcinoma nasofaríngeo e do cancro da tiróide, e os gânglios linfáticos inchados no mediastino devem ser excluídos do cancro do pulmão e do timoma. A diferenciação das doenças acima referidas baseia-se principalmente no exame histológico patológico. O clínico deve fazer um diagnóstico abrangente, incluindo o tipo patológico e o estadiamento clínico do linfoma de Hodgkin, tendo em conta a apresentação clínica do paciente e os achados patológicos.
6) Tratamento da doença
O linfoma de Hodgkin é tratado com uma combinação de quimioterapia como base e radioterapia como uma opção de tratamento secundário.
A utilização de quimioterapia e radioterapia modernas fez do linfoma de Hodgkin um tumor curável, mas o seguimento de um grande número de sobreviventes a longo prazo mostrou uma taxa de mortalidade de 15 anos 31% superior à da população em geral, sendo os tumores secundários responsáveis por 11% a 38% das causas de morte (tumores sólidos e leucemia aguda não linfoblástica), enfarte agudo do miocárdio 13% e fibrose pulmonar 1% a 6%. Os agentes alquilantes (mostarda de azoto, ciclofosfamida) e procarbazina em regimes de quimioterapia MOPP e COPP podem causar leucemia aguda não linfocítica e infertilidade, e antraciclinas como a adriamicina em regimes ABVD podem causar danos cardíacos retardados, tais como insuficiência cardíaca. A bleomicina pode produzir fibrose pulmonar. A radioterapia pode causar tumores sólidos (por exemplo, cancro do pulmão, da mama, do estômago, dos ossos e da tiróide), danos cardíacos aumentando o risco de enfarte agudo do miocárdio para o triplo (irradiação de cloakfield), pneumonia por radiação (irradiação de cloakfield) e infertilidade (irradiação de ovários, testículos). Com base na nova compreensão das complicações a longo prazo do tratamento de HL, são propostas novas estratégias de tratamento para prevenir e reduzir complicações graves a longo prazo e melhorar a qualidade de sobrevivência. O tratamento actual do linfoma de Hodgkin em fase inicial baseia-se no estadiamento clínico dos pacientes combinado com factores prognósticos para desenvolver novas estratégias de tratamento. Os principais factores de mau prognóstico incluem: idade >50 anos, sintomas B (principalmente febre e desperdício), grandes lesões da massa mediastinal ou esplénica (uma grande massa é definida como uma massa com um diâmetro máximo de ≥10 cm, e uma grande massa mediastinal é definida como uma massa com um diâmetro máximo de ≥1/3 do diâmetro interno da cavidade torácica ao nível de 5-6 vértebras torácicas numa radiografia posterior anterior do tórax), envolvimento de ≥3 áreas dos gânglios linfáticos na lesão, hemoglobinemia rápida (≥30 mm/h com sintomas B, ≥ Desde os anos 90, a análise dos dados do tratamento de milhões de raios X de electrões volts levou a uma taxa de 98% de controlo de tumores no campo irradiado, com uma dose de 32,4 Gy para tumores subclínicos, 36,9 Gy para tumores de <6 cm e 37,4 Gy para tumores de >6 cm. novos dados sugerem que a dose pode ser reduzida. De acordo com as diferentes características dos efeitos da radioterapia e da quimioterapia e as diferentes complicações a longo prazo, a dose de radiação e o campo de radiação podem ser reduzidos e o número de ciclos de quimioterapia e a aplicação de agentes alquilantes podem ser reduzidos adequadamente. O uso de antraciclinas e bleomicina em quantidades adequadas pode reduzir as complicações dos danos cardíacos e a toxicidade pulmonar. A utilização de regimes de quimioterapia ABVD evita segundos tumores e esterilidade, reduzindo assim as complicações a longo prazo e melhorando a qualidade de vida, mantendo ou melhorando as taxas de cura para o linfoma de Hodgkin em fase inicial (fases I e II). O regime de quimioterapia ABVD é actualmente o tratamento de escolha para o linfoma de Hodgkin devido à sua taxa de resposta ao tratamento superior, sobrevivência sem progressão e tolerância à toxicidade ao regime convencional MOPP ou ao regime alternativo MOPP/ABVD.
Tratamento do linfoma de Hodgkin avançado (fases III e IV): A quimioterapia combinada é a base do tratamento do linfoma de Hodgkin avançado (fases III e IV). O regime de quimioterapia combinada comummente utilizado é o regime ABVD, que tem uma taxa de remissão completa de 75% a 82%. Um total de 6 a 8 ciclos são normalmente necessários. A taxa de cura para doentes de fase III e IV é de 50-70%. As lesões macroscópicas ou lesões residuais devem ser tratadas com radioterapia adicional de campo focal.
1) Existem três regimes de quimioterapia populares.
(1) Regime ABVD: Nascido em Itália nos anos 70, é actualmente o regime de quimioterapia de eleição. As quatro letras do nome derivam das quatro drogas utilizadas no regime, Adriamycin, Bleomycin, Vincristine e Dacarbazine.
(2) regime Stanford V: nascido em 1988. É normalmente metade do curso da quimioterapia como ABVD, mas com uma dose mais elevada de fármacos. A taxa de sobrevivência de 5 anos é superior com o regime ABVD do que com este regime. Este regime centra-se na radioterapia para massas maiores de 5 cm de diâmetro e para baços grandes.
(3) Regime BEACOPP: Inventado pelo Grupo de Investigação Hopkins na Alemanha, é popular na Europa. Este regime destina-se principalmente a doentes com fase II em diante. As drogas utilizadas incluem: adriamicina, bleomicina, vincristina, procarbazina, etoposida e prednisona. Estudos demonstraram que esta terapia tem uma taxa de cura 10%-15% mais elevada para pacientes em estado não precoce do que a ABVD para pacientes semelhantes, mas a sobrevivência global e a sobrevivência sem progressão secundária não são estatisticamente diferentes.
2) Princípios de quimioterapia
(1) Etapa IA-IIA pacientes nãoegaloblásticos são tratados com regime ABVD x 4 cursos, com radioterapia local (20-30Gy) no campo envolvido após a remissão. A radioterapia por si só também é possível.
(2) Fase I A-II Uma massa gigante de doentes é tratada com o regime ABVD x 4-6 cursos, seguida de radioterapia local (36Gy para lesões iniciais >5cm no campo envolvido) em remissão, que deve incluir o mediastino e a região supraclavicular bilateral.
(3) Os doentes com fase I B-II B e III-IV e todas as fases de descompensação linfocítica devem ser tratados com protocolo ABVD x 6~8 cursos de radioterapia local após remissão (36Gy para lesões iniciais >5cm no campo envolvido e 36Gy para lesões na região esplénica).
(4) Os pacientes com níveis de NLPHL IA-IIA podem ser irradiados apenas com o campo envolvido. As fases III-IV podem ser tratadas apenas com quimioterapia em combinação com irradiação de campo pós-remissão, com quimioterapia escolhida para incluir um regime baseado em agentes alquilantes, e o melphalan pode ser adicionado ao tratamento para melhorar a eficácia.
(5) Terapia de salvamento: Os casos refractários que não conseguem a remissão completa com quimioterapia combinada no tratamento primário ou recaída após a remissão completa precisam de receber terapia de salvamento. Podem ser escolhidos regimes de quimioterapia tais como ICE, DHAP, ESHAP, Mini-BEAM, MINE, etc. A quimioterapia combinada com radioterapia local é utilizada para recidivas após a radioterapia apenas. Os casos de recaída a curto prazo (dentro de 12 meses) e os casos refractários em que a remissão completa não pode ser alcançada com tratamento primário combinado com regimes de quimioterapia devem ser tratados com quimioterapia de alta dose combinada com transplante de células estaminais hematopoiéticas autólogas, onde o resultado é melhor nos casos em que a quimioterapia ainda é sensível, com uma taxa de sobrevivência a longo prazo de 30% a 50%. O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas é uma opção para pacientes jovens na fase progressiva, e doses reduzidas de pré-tratamento reduzem a mortalidade relacionada com os transplantes, tornando-a uma modalidade de transplante potencialmente generalizada no futuro.
(6) Novos medicamentos para o tratamento do linfoma clássico recorrente de Hodgkin: resultados de ensaios clínicos para o medicamento alvo anticorpo monoclonal CD30, SGN35, e Panobinostat, um inibidor que actua sobre a deacetyl cinase histonal, mostram aplicações promissoras. O tratamento do linfoma recorrente do EBV+ Hodgkin com melfalanina, lenalidomida e LMP2 autóloga, específica da proteína CTL, abre novas vias para o controlo deste tumor.
7. prognóstico da doença
(1) Factores de mau prognóstico no linfoma primário de Hodgkin.
(1) Lesão maciça: massa mediastinal (raio-X torácico): diâmetro máximo da massa/diâmetro intratorácico máximo > 1/3; massa superior a 35% do diâmetro intratorácico em T5-6; TC mostrando qualquer massa > 10 cm de diâmetro
(2) ESR ≥50mm/1h
(3) Mais de três sítios
(4) Sintomas B
(5) Lesões extra-nodais
2) Factores prognósticos internacionais para lesões progressivas.
(1) Albumina <40g/L
(2) Hemoglobina <105g/L
(3) Macho
(4) Idade ≥45 anos
(5) Lesões da Etapa IV
(6) Leucocitose, ≥15×109/L
(7) Linfocitopenia, <8% e/ou 0,6 x 109/L
Cada aumento num dos factores acima mencionados diminuiu a taxa de sobrevivência sem progressão de 5 anos em 7%. A sobrevivência global diminui de 84% (0/7 factores prognósticos) para 42% (5 a 7/7 factores prognósticos).
8. prevenção de doenças
As principais medidas de prevenção de doenças malignas do sistema hematológico, incluindo o linfoma maligno, devem concentrar-se em evitar os factores que causam o desenvolvimento da doença.
1) Prevenção de infecções virais, tais como EBV, vírus da leucemia linfocítica T de adultos e VIH, prevenção de constipações na Primavera e no Outono, reforço da própria protecção e superação de maus hábitos de vida.
2) Eliminar factores ambientais, tais como evitar a exposição a vários tipos de radiação e a algumas substâncias radioactivas. Evitar a exposição a substâncias tóxicas relevantes tais como benzeno, cloreto de vinilo, borracha, arsénico, gasolina, tintas de solventes orgânicos, etc.
3) Prevenção e controlo de doenças auto-imunes deficientes, tais como estado imunocomprometido após vários transplantes de órgãos, doenças auto-imunes deficientes, após quimioterapia para vários cancros, etc. Porque a doença enxerto-versus-hospedeiro ou imunossupressores podem activar o vírus e promover o seu efeito proliferativo no tecido linfóide induzido.
4) Os sobreviventes de longo prazo devem ter exames anuais regulares ao peito e mama para detecção precoce de complicações relacionadas com o tratamento e a possibilidade de segundos tumores.
5) Manter um estado de espírito saudável com optimismo e auto-confiança e exercício físico apropriado ajudará a estabilizar a função imunológica do corpo e a limpar a invasão de factores estranhos de forma atempada.
6) O diagnóstico precoce e o tratamento abrangente precoce devem ser alcançados para as pessoas em risco ou com factores de risco identificados. O tratamento da doença deve ser abrangente, incluindo suplementação nutricional, canulação venosa central e nutrição parenteral total se necessário, e suplementação de produtos sanguíneos conforme necessário, para além do tratamento da causa da doença.
O sucesso da gestão das comorbilidades tem frequentemente um impacto significativo no prognóstico da doença, particularmente a gestão de infecções oportunistas durante a fase imunossupressora. Deve ser dada especial atenção à tuberculose, infecções fúngicas, hepatite e infecções por citomegalovírus.