Em primeiro lugar, o mecanismo de proteção e os factores destrutivos da conjuntiva normal A conjuntiva (conjuntiva) é uma camada de tecido mucoso translúcido que cobre a parte posterior da pálpebra e a parte anterior do globo ocular a partir da extremidade da parte interftálmica da margem da pálpebra, constituída pela conjuntiva bulbar, conjuntiva da pálpebra e conjuntiva da abóbada, a conjuntiva da pálpebra está firmemente ligada à placa palpebral, enquanto a conjuntiva bulbar fora do rebordo ceratoconjuntival e a conjuntiva da abóbada estão frouxamente ligadas ao globo ocular. A conjuntiva é histologicamente dividida num epitélio e num estroma submucoso. A morfologia celular do epitélio conjuntival é muito variável, sendo a conjuntiva bulbar dominada por um epitélio escamoso complexo, o epitélio conjuntival da pálpebra é estratificado e cuboidal com uma transição gradual para epitélio colunar em direção ao fórnix, e o número de células em forma de taça representa cerca de 10% do número de células epiteliais conjuntivais na massa celular basal, que se encontra principalmente na conjuntiva da pálpebra e na conjuntiva bulbar na região subnasal. A camada parenquimatosa da conjuntiva é constituída por tecido conjuntivo frouxo e contém tecido linfoide associado à conjuntiva, composto por linfócitos e outros leucócitos. A conjuntiva é rica em nervos e vasos sanguíneos. A conjuntiva da pálpebra partilha um fornecimento de sangue comum com as pálpebras, e a conjuntiva bulbar obtém o seu fornecimento de sangue da artéria ciliar anterior, um ramo da artéria oftálmica. A sensação conjuntival é inervada por ramos dos nervos lacrimal, supraorbital, supratroclear e infraorbital do ramo oftálmico do V nervo craniano. A conjuntiva não só funciona como uma barreira da superfície ocular, mas também contém tecido linfoide associado que contém imunoglobulinas, neutrófilos e linfócitos (100.000/mm2), mastócitos (5.000/mm2) e plasmócitos. Além disso, a própria camada do estroma conjuntival contém células apresentadoras de antigénios. Fisiologicamente, o tecido conjuntival não contém basófilos e eosinófilos. A conjuntiva funciona como um tecido linfoide associado à mucosa (MALT) e a interação entre os linfócitos e as células epiteliais da mucosa promove uma resposta imunitária reguladora através de factores de crescimento, citocinas e sinais reguladores mediados por neuropeptídeos. O epitélio conjuntival continua em estreita relação com o epitélio da córnea, o epitélio da mucosa do ducto lacrimal e o epitélio da abertura da glândula lacrimal, pelo que as doenças destes locais tendem a interagir entre si. A maior parte da superfície da conjuntiva está exposta ao mundo exterior e é suscetível a doenças causadas por estímulos e infecções microbianas do ambiente externo; a doença mais comum é a conjuntivite, seguida de doenças degenerativas. A cicatrização das células epiteliais conjuntivais é semelhante à de outras células da mucosa, e a lesão das células epiteliais é normalmente reparada no prazo de 1 a 2 dias. Em contrapartida, a reparação do estroma conjuntival é acompanhada de neovascularização e o processo de reparação é influenciado pela quantidade de angiogénese, pelo grau de resposta inflamatória e pela taxa de renovação dos tecidos. Após a reparação da lesão do tecido mais profundo (camada de tecido fibroso), os fibroblastos proliferam excessivamente e segregam colagénio para que o tecido conjuntival adira à esclerótica, razão pela qual se forma o tecido cicatricial conjuntival após a cirurgia interna do olho. Em segundo lugar, a etiologia da conjuntivite conjuntiva e uma variedade de microrganismos e o contacto com o ambiente externo, mas a superfície ocular do mecanismo de proteção específico e não específico, de modo que tem um certo grau de prevenção da infeção e a capacidade de tornar a infeção limitada, mas quando estas defesas enfraqueceram ou factores externos causadores de doenças para aumentar a inflamação do tecido conjuntival, que é caracterizada por vasodilatação, exsudação e infiltração celular, a inflamação é coletivamente referida como conjuntivite. A conjuntivite é uma das doenças mais comuns em oftalmologia, e as suas causas podem ser divididas em categorias microbianas e não microbianas, dependendo da fonte exógena ou endógena, mas também devido à propagação da inflamação nos tecidos vizinhos. A mais comum é a infeção microbiana e os organismos causadores podem ser bactérias (por exemplo, pneumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, meningococo, gonococo, etc.), vírus (por exemplo, estirpes de adenovírus humano, vírus herpes simplex tipo I e II e vírus do ácido micro ribonucleico) ou clamídia. Ocasionalmente, são observadas infecções fúngicas, rickettsiais e parasitárias. A conjuntivite também pode ser causada por irritação física (por exemplo, areia, fumo, luz ultravioleta, etc.) e danos químicos (por exemplo, medicamentos, ácidos, álcalis ou gases tóxicos). Algumas conjuntivites são também causadas por lesões imunitárias (alérgicas), por causas internas relacionadas com doenças sistémicas (tuberculose, sífilis, doenças da tiroide, etc.) e pela propagação da inflamação nos tecidos vizinhos (córnea, esclerótica, pálpebras, órbitas, aparelho lacrimal, cavidade nasal e seios paranasais, etc.). Em terceiro lugar, a classificação da conjuntivite de acordo com a rapidez do seu aparecimento pode ser dividida em hiperaguda, aguda ou subaguda, conjuntivite crónica. De um modo geral, a duração da doença é inferior a três semanas para a conjuntivite aguda e superior a três semanas para a conjuntivite crónica. A conjuntivite pode ser classificada de acordo com a etiologia como infecciosa, imunológica, química ou irritante, relacionada com doenças sistémicas, secundária e inexplicada. De acordo com a principal forma de resposta conjuntival à lesão, pode ser dividida em conjuntivite papilar, folicular, membranosa/pseudomembranosa, cicatricial e granulomatosa. Quarto, sinais comuns de conjuntivite Os sintomas de conjuntivite incluem sensação de corpo estranho, sensação de ardor, comichão, fotofobia e lacrimejo. Sinais importantes incluem congestão conjuntival, edema, exsudato, hiperplasia papilar, folículos, pseudomembrana e membrana verdadeira, granuloma, pseudo ptose e linfonodos aumentados na frente da orelha. 1 . A congestão conjuntival pode ser causada por uma variedade de fatores de estimulação, incluindo infeção, fumaça química, vento, radiação ultravioleta e medicação tópica de longo prazo, etc. É o sinal mais comum de conjuntivite aguda. A congestão conjuntival é caracterizada por congestão vascular superficial, que é óbvia no fórnice, e diminui na direção do membro da córnea, e esses vasos sanguíneos superficiais podem se mover com o movimento mecânico da conjuntiva, e a congestão desaparece após a administração de epinefrina tópica. 2 . Secreção conjuntival Um sinal comum de todos os tipos de conjuntivite aguda, a secreção pode ser purulenta, mucopurulenta ou plasmática. A invasão bacteriana da conjuntiva pode causar reação de leucócitos polimorfonucleares, a princípio a secreção era plasma diluído, com a secreção de muco das células do copo e células inflamatórias e células epiteliais necróticas aumentam, a secreção torna-se mucosa e purulenta. Os agentes patogénicos que mais frequentemente causam secreções purulentas são os gonococos e os meningococos, enquanto outras bactérias patogénicas causam geralmente secreções mucopurulentas. Como o corrimento mucopurulento pode aderir às pestanas, fazendo com que as margens das pálpebras fiquem coladas, os doentes podem acordar de manhã com dificuldade em abrir os olhos, o que sugere uma possível infeção bacteriana ou por clamídia. O corrimento da conjuntivite alérgica é pegajoso e transparente. A secreção da conjuntivite viral é aquosa ou plasmática. 3 . Hiperplasia papilar Um sinal não específico de inflamação conjuntival. Principalmente visto na conjuntiva da pálpebra, a aparência de papilas pequenas e planas, apresentando uma aparência aveludada, a margem córneo-conjuntival da mais em forma de cúpula. No estado fisiológico, algumas papilas grandes podem ser vistas na borda superior da conjuntiva da pálpebra após a rotação da pálpebra superior, o que pode estar relacionado a menos estruturas fixas semelhantes a diafragmas nessa área. As papilas são constituídas por pregas ou protuberâncias epiteliais hiperplásicas, com capilares dilatados no centro, atingindo a ponta e espalhando-se num padrão semelhante a um raio à luz de fenda. A conjuntivite papilar vermelha é maioritariamente uma conjuntivite bacteriana ou de clamídia. As papilas conjuntivais na pálpebra superior são observadas principalmente na conjuntivite primaveril e na irritação conjuntival em resposta a corpos estranhos (por exemplo, suturas, lentes de contacto da córnea, córneas artificiais, etc.) e na conjuntivite alérgica quando também estão presentes na pálpebra inferior. As papilas hiperplásicas com mais de 1 mm de diâmetro, designadas por macropapilas, ocorrem quando a estrutura de fixação semelhante a um diafragma que liga o epitélio conjuntival à placa da pálpebra se desintegra, provocando a fusão das papilas. As macropapilas podem ser observadas em várias etiologias diferentes, como a queratoconjuntivite vernal, a queratoconjuntivite atópica, causada por lentes de contacto, próteses oculares ou suturas. As papilas gigantes na conjuntivite vernal blefaroconjuntival são poligonais e têm uma superfície achatada, enquanto as papilas gigantes na conjuntivite vernal ceratoconjuntival limbal têm uma superfície lisa e arredondada e são frequentemente acompanhadas por pontos de Horner-Trantas. As macropapilas induzidas por lentes de contacto ocorrem sobretudo na conjuntiva da pálpebra superior, ligeiramente elevadas, assimétricas, de superfície pálida, facilmente confundidas com folículos precoces na margem superior da pálpebra. Após a remoção das lentes de contacto, os sintomas do doente desaparecem gradualmente, mas os sinais de macropapilas persistem durante vários meses. A formação de folículos é causada pela reação dos linfócitos, apresentando um aspeto liso, alterações conjuntivais translúcidas e elevadas (Figura 7-3). Os folículos estão dispersos, ocorrendo frequentemente na conjuntiva da pálpebra superior e na conjuntiva da cúpula inferior, mas também podem ser observados na conjuntiva do rebordo conjuntival da córnea. O diâmetro dos folículos é normalmente de 0,5 a 2,0 mm, com alguns a exceder 2,0 mm e, ao contrário das papilas, não existem vasos sanguíneos no centro dos folículos, que desaparecem gradualmente da base periférica para o topo. Os folículos são importantes para identificar e são sinais relativamente específicos de resposta inflamatória em algumas conjuntivites. A maioria das conjuntivites virais, a conjuntivite por clamídia (exceto a conjuntivite neonatal por corpos de inclusão), a conjuntivite causada por alguns parasitas e a conjuntivite causada por medicamentos (iodósido, difenidramina e agentes de contração da pupila) resultam na formação de folículos. A conjuntivite por Moraxella catarrhalis e a conjuntivite meningocócica também foram registadas. Os folículos localizados nas margens da placa palpebral do fórnix inferior têm pouco valor diagnóstico e, se estiverem localizados na placa palpebral superior, deve ser considerada a possibilidade de conjuntivite por clamídia, viral ou induzida por fármacos. A proliferação folicular em crianças e adolescentes nem sempre implica alterações patológicas, sendo por vezes observados pequenos folículos na conjuntiva temporal de jovens normais, muitas vezes evidentes no fórnix e desaparecendo junto às margens das pálpebras, o que constitui uma alteração fisiológica conhecida como proliferação folicular linfoide benigna. 5.Membrana verdadeira e pseudomembrana Algumas infecções patogénicas podem causar membrana verdadeira ou pseudomembrana, que é formada por uma mistura de células epiteliais conjuntivais destacadas, leucócitos, agentes patogénicos e exsudados ricos em fibrina. As membranas verdadeiras são condensações de exsudado na superfície conjuntival resultantes de uma resposta inflamatória grave, envolvem todo o epitélio, são rugosas e propensas a hemorragia quando removidas à força (Fig. 7-4). As pseudomembranas são condensações na superfície do epitélio, que permanecem intactas após a remoção. No passado, pensava-se que a conjuntivite por Corynebacterium diphtheriae e a conjuntivite estreptocócica β-hemolítica eram as principais causas de formação de membranas, mas nos últimos anos a conjuntivite adenoviral emergiu como a causa mais comum, seguida da conjuntivite viral monoherpética primária, com outras incluindo a conjuntivite primaveril, a conjuntivite de corpos de inclusão e a conjuntivite infecciosa por Candida. O eritema multiforme ou síndrome de Stevens-Johnson envolve frequentemente as membranas mucosas e a pele, levando à formação de pseudomembranas bilaterais e, em última análise, a cicatrizes conjuntivais graves, perda de células em forma de taça, entrópio da pálpebra, impactação e falha das células estaminais limbais da córnea. 6 . Edema conjuntival do globo O exsudado da vasodilatação entra no tecido subconjuntival solto, levando ao edema conjuntival. Quando o edema é grave, a conjuntiva do globo pode sobressair para além da fissura palpebral. O edema conjuntival é evidente na conjuntivite alérgica aguda, na conjuntivite gonocócica ou meningocócica e na conjuntivite adenoviral. O edema conjuntival pode preceder os sinais físicos, como a infiltração celular e as secreções. Além da inflamação, o edema conjuntival pode ser causado por danos nas veias orbitais ou obstrução do retorno linfático e baixa pressão osmótica intravascular. 7 . Hemorragia subconjuntival Conjuntivite grave, como adenovírus e enterovírus causada por conjuntivite epidêmica e conjuntivite aguda causada pelo bacilo de Kochweeks, etc., além de congestão conjuntival, também pode aparecer ponto ou pedaço de hemorragia subconjuntival, a cor é vermelho brilhante, e quando a quantidade é vermelho escuro. 8, granuloma granuloma conjuntival é geralmente composto de proliferação de tecido fibrovascular e monócitos, macrófagos. Comumente, blefarocistos e algumas doenças endógenas, como sífilis, doença da arranhadura do gato, sarcoidose, síndrome oculoglandular de Parinaud, etc. A síndrome oculoglandular de Parinaud manifesta-se como conjuntivite granulomatosa monocular e proliferação folicular local, muitas vezes acompanhada de aumento dos gânglios linfáticos na frente da orelha ou linfonodos submandibulares, febre e outras manifestações sistêmicas. A biopsia de tecidos é útil para o diagnóstico destas doenças. Cicatrização conjuntival A lesão simples do epitélio conjuntival não provoca cicatrizes, mas só quando o dano envolve a camada do estroma é que se formam cicatrizes. As primeiras manifestações de cicatrização são cúpulas conjuntivais pouco profundas e fibrose epitelial linear ou estrelada, semelhante a rendas. A cicatrização subconjuntival prolongada pode causar complicações como o entrópio e a impactação da pálpebra. À medida que a doença progride, os danos na abóbada conjuntival rasa agravam-se. A cicatrização grave em fase terminal manifesta-se como perda da abóbada conjuntival, queratinização epitelial e aderências da pálpebra, como na doença penfigoide ocular. As fases tardias da conjuntivite membranosa podem levar a fibrose subepitelial e aderências no bolbo da pálpebra, e esta cicatrização pode ocorrer em qualquer parte da conjuntiva. A cicatrização complicada nas fases mais avançadas da conjuntivite idiopática é frequentemente focal e localizada centralmente nas macropapilas, podendo eventualmente levar a uma constrição extensa da abóbada subconjuntival, mas o entrópio e a impactação da pálpebra não estão normalmente presentes. A patologia específica da cicatriz no tracoma é um rebordo folicular à volta da cicatriz, chamado “entalhe de Herbert”. A fibrose subconjuntival no tracoma pode ocorrer perto do bordo superior da placa da pálpebra superior, chamada linha de Arlt. A pseudo-ptose é causada por infiltração celular ou formação de cicatriz, que resulta na hipertrofia dos tecidos da pálpebra superior e no aumento de peso, principalmente observado no tracoma e no plasmocitoma. A ptose ligeira também pode ser causada por células inflamatórias que se infiltram no músculo de Muller. 11, linfonodomegalia pré-auricular Um importante sinal de conjuntivite viral, e outros tipos de conjuntivite é um importante ponto de diferenciação, o estágio inicial da doença ou sintomas leves não têm esse desempenho. Também pode ser observado em clamídia, gonococo e várias doenças que podem causar conjuntivite granulomatosa e dacrioadenite. É de notar que as crianças com infecções blefarospásticas podem também apresentar gânglios linfáticos aumentados à frente do ouvido. Em quinto lugar, os métodos de diagnóstico comuns da conjuntivite podem ser diagnosticados clinicamente com base nos sinais e sintomas básicos da conjuntivite, como congestão conjuntival, aumento da secreção, inchaço das pálpebras, etc., mas para confirmar o diagnóstico de conjuntivite devido às causas, é necessário recorrer a análises laboratoriais. Os exames laboratoriais incluem citologia, cultura e identificação de agentes patogénicos, e testes imunológicos e serológicos. A história é muito importante para fazer o diagnóstico. A conjuntivite infecciosa tende a desenvolver-se em ambos os olhos e é frequentemente transmitida a familiares ou membros da comunidade. Os doentes com conjuntivite viral aguda apresentam, na maioria das vezes, um início num olho no início do curso da doença, sendo o olho contralateral também afetado alguns dias mais tarde. O início unilateral é comum na conjuntivite causada por toxicidade, medicamentos ou traumatismos. A duração da doença é útil para o diagnóstico e é um critério comummente utilizado para classificar a conjuntivite. Geralmente, uma duração inferior a três semanas é considerada conjuntivite aguda, enquanto uma duração superior a três semanas é considerada conjuntivite crónica. Para além disso, o tipo de exsudado e o local da inflamação são também bases importantes para o diagnóstico definitivo. Exame clínico: Os sintomas clínicos e os principais sinais que aparecem em diferentes partes da conjuntivite são úteis para o diagnóstico diferencial da conjuntivite. A localização, forma e tamanho dos folículos e papilas conjuntivais são importantes bases de diagnóstico e diagnóstico diferencial, por exemplo, a inflamação do tracoma é mais grave na conjuntiva da pálpebra superior do que na pálpebra inferior, e os folículos aparecem frequentemente nas margens conjuntivais da pálpebra superior, enquanto as alterações proliferativas foliculares da conjuntivite de corpos de inclusão são mais comuns na conjuntiva da pálpebra inferior. Além disso, a quantidade e a natureza da secreção, membrana verdadeira/pseudomembrana, ulceração, herpes, queratite e a presença de opacidades angulares, bem como a presença de gânglios linfáticos aumentados à frente do ouvido, podem ajudar no diagnóstico, e as características clínicas e os pontos de diagnóstico dos diferentes tipos de conjuntivite serão discutidos mais pormenorizadamente nos artigos individuais. O exame patológico é por vezes necessário para o diagnóstico etiológico e o tratamento correto. O esfregaço da secreção conjuntival pode ajudar a diagnosticar a presença de infeção bacteriana, como a infeção conjuntival gonocócica causada pelo gonococo, no epitélio conjuntival e podem ser encontradas células neutrófilas em pares de gonococos. Se necessário, podem ser efectuadas culturas de bactérias e fungos, testes de sensibilidade a medicamentos, etc. Se não houver crescimento bacteriano, deve ser considerada a possibilidade de clamídia ou vírus, sendo necessário o seu isolamento e identificação. O isolamento e a cultura de vírus não são efectuados habitualmente na clínica porque são tecnicamente complexos, dispendiosos e demorados. Além disso, a imunofluorescência, os imunoensaios ligados a enzimas e a reação em cadeia da polimerase (PCR) podem ser aplicados para detetar antigénios de agentes patogénicos. A verificação da potência dos anticorpos séricos no soro do paciente durante as fases aguda e de recuperação também é útil no diagnóstico de conjuntivite viral, especialmente conjuntivite por vírus herpes simplex, na qual o título de anticorpos séricos no sangue periférico durante a fase aguda pode ser elevado em quatro vezes ou mais. 3, exame citológico Diferentes tipos de conjuntivite, a sua resposta celular não é a mesma, exame de esfregaço de secreção conjuntival coloração de Gram (identificar espécies bacterianas), coloração de Giemsa (distinguir morfologia celular, tipo) para ajudar o diagnóstico clínico. O esfregaço conjuntival deve ser retirado da área mais óbvia da inflamação para aumentar a taxa de deteção. Se a lesão envolver a conjuntiva da pálpebra, a conjuntiva da pálpebra superior é o local ideal para o esfregaço conjuntival. Os esfregaços de conjuntivite bacteriana são predominantemente leucócitos polimorfonucleares. Na conjuntivite viral, predominam as células mononucleares, especialmente os linfócitos. A formação de pseudomembranas (queratoconjuntivite epidémica) está associada a neutrofilia, sugerindo necrose conjuntival. Os esfregaços da conjuntivite por clamídia são 50/50 neutrófilos e linfócitos. Os eosinófilos e os basófilos são observados em amostras de biopsia de conjuntivite alérgica, mas em número reduzido nos esfregaços conjuntivais. Os grânulos eosinofílicos foram observados em grande número nas células epiteliais da conjuntivite vernal. Os produtos proteicos segregados pelos eosinófilos podem ser detectados no fluido lacrimal de doentes com conjuntivite vernal, conjuntivite alérgica hereditária e conjuntivite alérgica. As células plasmáticas infiltram-se no estroma conjuntival em todos os tipos de conjuntivite, normalmente não atravessam a camada de células epiteliais, mas só podem atingir a superfície conjuntival se a camada epitelial estiver necrótica, por exemplo, após a rutura do folículo do tracoma, a secreção conjuntival é positiva para células plasmáticas em esfregaços e raspagens. A raspagem conjuntival para encontrar corpos de inclusão também pode ajudar a confirmar o diagnóstico de tracoma. 6, o princípio do tratamento da conjuntivite para o tratamento da causa, a administração local da droga principal, se necessário, medicação sistêmica. Não enfaixar o olho afetado na fase aguda. Colírios: a via de administração mais básica para o tratamento da conjuntivite. Para a conjuntivite microbiana, devem ser utilizados medicamentos antibacterianos sensíveis e/ou colírios antivirais. Os medicamentos eficazes podem ser seleccionados com base na cultura do agente patogénico e no teste de sensibilidade aos medicamentos, se necessário. Em casos graves, pode ser utilizada uma mistura de vários colírios antibióticos até à realização de testes de sensibilidade aos medicamentos. Na fase aguda, os colírios devem ser aplicados frequentemente, de 1 em 1 ou de 2 em 2 horas. Quando a doença melhora, o número de colírios pode ser reduzido. Pomada ocular aplicada nos olhos: a pomada ocular permanece no saco conjuntival durante muito tempo, pelo que é aconselhável utilizá-la antes de se deitar para obter um efeito terapêutico sustentado. Lavagem do saco conjuntival: Quando o saco conjuntival tem mais secreções, utilizar uma solução de lavagem não irritante (colírio fisiológico ou água com ácido bórico a 3%) para enxaguar o saco conjuntival uma ou duas vezes por dia, a fim de remover as secreções do saco conjuntival. A solução de lavagem não deve fluir para o olho saudável, causando uma infeção cruzada. Tratamento sistémico: as conjuntivites graves, como a conjuntivite gonocócica e a conjuntivite por clamídia, para além da medicação tópica, requerem também a utilização sistémica de antibióticos ou sulfonamidas. Prognóstico e prevenção da conjuntivite A maioria dos tipos de conjuntivite cura-se sem complicações, mas alguns podem complicar-se com inflamação da córnea e, assim, prejudicar a visão. A inflamação conjuntival grave ou crónica pode resultar em alterações permanentes, como aderências da pálpebra devido a cicatrizes conjuntivais, deformidade da pálpebra ou olho seco secundário. A conjuntivite infecciosa pode causar infecções epidémicas, pelo que deve ser prevenida. A conjuntivite é sobretudo uma infeção de contacto, pelo que se recomenda lavar frequentemente as mãos e o rosto e não limpar os olhos com as mãos e as mangas. Os doentes com conjuntivite infecciosa devem ser isolados e os artigos de higiene utilizados pelos doentes devem ser isolados e desinfectados. O pessoal médico deve lavar as mãos e desinfectá-las depois de examinar os doentes para evitar a infeção cruzada. Devem ser realizadas campanhas de higiene, inspecções regulares e uma gestão reforçada em locais com uma elevada concentração de pessoas, como cabeleireiros, restaurantes, fábricas, escolas, infantários e piscinas.