Spasticity, traduzido como puxar. O estado espástico é um sintoma comum da síndrome do neurónio motor superior (UMNS) e é causado por danos nas estruturas anatómicas proximais das células do corno anterior da medula espinhal, tais como o córtex cerebral, o tronco cerebral e as vias motoras descendentes ao nível da medula espinhal. A definição de espasticidade foi descrita por Lance em 1980: “A espasticidade é uma das manifestações do distúrbio do movimento pertencente à síndrome do neurónio motor superior e caracteriza-se por um aumento do tónus muscular em resposta a um aumento da taxa de tracção muscular reflexos, acompanhados de hiperactividade do reflexo do tendão devido à sobreexcitação do reflexo do detrusor”. Investigação recente concluiu que a espasticidade é uma perturbação do controlo sensorimotor devido a lesão do neurónio motor superior, uma disfunção motora caracterizada por hiperexcitabilidade dependente da velocidade do reflexo do detrusor tónico devido ao aumento da excitabilidade do reflexo do detrusor. A espasticidade dependente da velocidade refere-se a um aumento da velocidade de alongamento muscular acompanhado por um aumento do grau de espasticidade muscular. Isto é manifestado por um aumento da resistência às forças externas causando movimento, um aumento com a velocidade de retracção, e uma diminuição do limiar de resistência às forças externas causando uma diminuição da velocidade e do ângulo da articulação (direcção do movimento da articulação) com um aumento da velocidade de retracção. A espasticidade não depende apenas da velocidade, mas também do comprimento do músculo e pode estar relacionada com a hipersensibilidade do arco reflexo e as vias sensoriais centrípetais. A espasticidade é difícil de definir, a fisiopatologia é obscura e os resultados do exame são inconsistentes. Em termos de compreensão da MTC, a espasticidade, que é expressa na MTC como “dura” e “forte”, é uma condição real e é atribuída ao meridiano hepático. Força muscular fraca e hipotonia, expressas na medicina chinesa como “impotência” e “suavidade”, são sinais de deficiência de Qi e são atribuídas ao meridiano do Baço. Isto porque o enfraquecimento de certas áreas, tais como os músculos do núcleo, pode levar a uma tendência para o espasmo, especialmente nas extremidades. Esta associação pode ser entendida com referência à compreensão da MTC da deficiência que causa a actualidade e sendo a deficiência original sintomática da actualidade. I. Manifestações de espasticidade e vantagens e desvantagens As manifestações da síndrome do neurónio motor superior (UMNS) incluem tanto sintomas positivos como negativos. Fraqueza, paralisia e fadiga fácil são sintomas negativos, enquanto a hiperactividade muscular, como estados espásticos, discinesia tardive, hiperreflexia, libertação de reflexos primitivos e distonia, são sintomas positivos. A presença de espasticidade é um fenómeno dinâmico, com hiperreflexia, propagação de reflexos a músculos que não o músculo estimulado, défices de coordenação, espasmos flexores e extensores, aumento do tónus muscular, co-contracção, clonagem e distonia tónica, bem como actividade lenta e laborativa, actividade descoordenada e aumento dos reflexos dos detrusores. Além disso, pode haver imobilidade: contraturas e rigidez muscular, rigidez de outros tecidos moles (por exemplo, pele, vasos sanguíneos, etc.), perda de amplitude de movimento, e rigidez das articulações e cápsulas articulares. A paralisia cerebral espástica também mostra as características da síndrome do neurónio motor superior: reflexos hiperactivos do tendão, clonagem, reflexos patológicos, padrões sincinéticos, fraqueza muscular, perda do controlo motor selectivo e perda de destreza manual. O efeito positivo da espasticidade é demonstrado pelo facto de que em pacientes com fraqueza muscular grave, o aumento do tónus muscular, particularmente nos músculos anti-gravidade do tronco e dos membros inferiores, ajuda o paciente a mover-se, ficar de pé e andar, causando um maior impacto na manutenção do volume muscular e da densidade óssea e na correcta manutenção postural e função motora. Contudo, os efeitos negativos da espasticidade não podem ser ignorados: o aumento do tónus muscular leva à perda do equilíbrio do tronco e a dificuldades de movimento activo; postura anormal, redução da carga motora e disfunção do equilíbrio devido a superfícies de apoio subóptimas desencadeadas pela espasticidade, e a persistência da espasticidade leva à dor, deformidade, contractura e deslocação das articulações. A espasticidade com dor também afecta o sono, o humor e o estado psicológico do paciente. Os efeitos adversos da espasticidade em crianças com paralisia cerebral são dificuldades motoras, posturas anormais como sentar e ficar de pé, deformidades devidas a contraturas, feridas de pressão e dor. O desconforto causado pelo aumento do tónus muscular. As crianças não-amputadas têm dificuldade em manter uma posição sentada devido ao aumento do tónus nos músculos do adutor e da corda. Ele não é capaz de completar as transferências de cadeira de rodas e as transferências de cadeira de rodas em banho de rodas. A criança requer mais esforço para completar a higiene perineal e o curativo. É provável que a criança acamada encontre dificuldades em iniciar o movimento, a sua incapacidade de usar o aparelho, bem como o aumento do gasto de energia motora, a falta de função, o aumento das dificuldades dos cuidados parentais e outras desvantagens. Factores associados à espasticidade Qualquer dano no sistema nervoso central pode resultar em espasticidade, mas clinicamente a espasticidade é mais comumente observada em acidente vascular cerebral, lesão da medula espinal, lesões da medula espinal, paralisia cerebral e esclerose múltipla. Muitos factores podem contribuir ou exacerbar a espasticidade, incluindo os próprios factores do corpo, tais como febre, pedras, infecções do tracto urinário, úlceras de stress, unhas encravadas, contraturas, feridas de pressão, dor, fadiga, trombose venosa profunda, ossificação ectópica, obstipação intestinal, septicemia e certos medicamentos que agravam a espasticidade; a espasticidade é geralmente reduzida significativamente quando o gatilho é removido. Inclui também factores ambientais físicos externos e factores ambientais sociais, espasticidade, etc. Por conseguinte, é essencial evitar a ocorrência e o agravamento da espasticidade na vida quotidiana dos doentes com lesões do SNC. Embora a lesão cerebral em crianças com paralisia cerebral espástica seja não progressiva, as lesões neurológicas e musculares periféricas acompanham o crescimento e desenvolvimento da criança. Foi demonstrado que o aumento do tom causado pelo dano do nervo central está também associado a alterações nas propriedades mecânicas dos músculos, e que a espasticidade prolongada leva a alterações nas propriedades dos nervos, tecidos moles e músculos. Estudos experimentais em animais mostraram que a perda de tubérculos musculares ocorre na posição de flexão da articulação, resultando numa diminuição da conformidade dos tendões e fibras musculares, bem como numa alteração do tropismo muscular, uma forma de resistência à tensão muscular que depende da rigidez das próprias fibras musculares devido à ligação cruzada da miosina e da actina durante o exercício. É uma forma de resistência ao alongamento que é influenciada pelo estado em que o movimento era realizado no passado, e pode ser exacerbada pela rigidez tixotrópica, e pode levar à hiper-espasticidade. A degeneração táctil altera a sensibilidade dos músculos do fuso ao alongamento, e o aumento do alongamento do fuso muscular incentiva a espasticidade, criando um círculo vicioso em que a espasticidade e a tensão muscular se reforçam mutuamente. Este círculo vicioso pode, portanto, ser quebrado e o próprio músculo melhorado ao lidar com a degeneração táctil do músculo. Com base na Classificação Internacional do Funcionamento, Deficiência e Saúde (ICF), que se baseia num modelo teórico ‘biopsicossocial’, é também possível considerar a espasticidade não só como resultado de doença, trauma ou condição de saúde, mas também como resultado de uma espasticidade de média dimensão. A espasticidade também pode ser vista não só como resultado de doença, trauma ou condições de saúde, mas também da perspectiva da integração social da espasticidade na sequência de danos no sistema nervoso central, como um problema social que é não só uma característica individual mas também um estado composto formado pelo ambiente social. As manifestações de espasticidade têm características claramente individuais, tais como o próprio estado fisiológico e psicológico do paciente, e estão relacionadas com factores ambientais e com a tarefa ou acção específica desempenhada. Os pacientes com espasticidade podem ter dificuldades em realizar uma tarefa ou acção que seja disfuncional ao nível do indivíduo como um todo. Para estes pacientes, podem surgir problemas quando se envolvem em situações sociais, que são disfunções sociais do paciente, tais como interacções e contactos interpessoais na vida familiar, acesso a áreas importantes da vida como a educação e o trabalho, a capacidade de participar na vida social, comunitária e cívica, etc. Existem diferentes limitações à participação, pelo que a compreensão dos elementos que podem contribuir para o aparecimento ou exacerbação da espasticidade na vida quotidiana e a participação numa situação de vida é essencial. Há também um interesse crescente na reabilitação clínica da paralisia cerebral no importante papel dos factores sócio-ambientais na reabilitação dos pacientes. Os factores ambientais incluem certas ferramentas e técnicas de assistência, apoio e assistência de outros, acessibilidade, etc. Um ambiente com barreiras ou falta de factores favoráveis irá limitar o desempenho de um indivíduo e exacerbar a espasticidade; um ambiente com factores favoráveis irá melhorar o desempenho e reduzir a espasticidade. A teoria da inervação oposta baseia-se no fenómeno que uma vez excitado um grupo muscular inibe o seu músculo antagonista, ou seja, as fibras centrípetais que emanam do fuso muscular excitam os neurónios motores que inervam esse músculo e inibem os neurónios motores que inervam o músculo antagonista desse músculo, ou o fenómeno que quando um músculo desenvolve um reflexo extensor, o músculo antagonista que antagoniza o movimento desse músculo torna-se flácido. Inversamente, a inervação dirige a capacidade excitatória e inibitória dentro do sistema nervoso central para uma actividade muscular coordenada, a fim de fazer selectivamente certos padrões de movimento. Um representante disto é a inibição oposta por fibras de Ia do fuso muscular, enquanto a inervação não oposta é representada pela auto-inibição através de fibras centrípeta Ib devido à estimulação do órgão do tendão de Golgi na transição tendinosa durante o repouso relativo. Após lesão do nervo central, uma boa colocação dos membros deve ser adoptada para reduzir ou evitar a ocorrência de espasticidade mesmo antes do aumento da miotonia, pelo que uma posição postural correcta é uma parte importante do tratamento dos estados espásticos; uma postura incorrecta pode levar a um aumento da espasticidade, dor e um ciclo vicioso que leva a uma espasticidade mais severa. A actividade muscular antagonista para os músculos espásticos deve ser aumentada para inibir a espasticidade e melhorar a coordenação e fineza dos músculos activos. Os movimentos que impedem a coordenação e a técnica, tais como movimentos de velocidade excessiva e reforço de movimentos de impedância oposta, devem ser evitados. Utilizar técnicas de tensionamento para relaxar a espasticidade. O método de vibração passiva utilizando mãos e articulações, o músculo espástico e o músculo antagonista alternam repetidamente a contracção para a frente e para trás, de modo que a força de contracção do músculo antagonista é aumentada e o impulso espástico é inibido, ou o método de disparo pode ser utilizado para inibir o tónus muscular, tal como quando o tónus muscular dos membros inferiores é aumentado, fazendo com que a dorsiflexão do dedo do pé possa reduzir o tónus muscular, fornecendo uma base para a recuperação da função de andar, evitando o arrastamento do dedo do pé e a queda em estradas irregulares ao ar livre causada por uma diminuição da capacidade de contornar o pé. Existem muitos métodos de tratamento tradicionais, principalmente acupunctura e moxabustão, terapia tui na, além da injecção do ponto de acupunctura, fio enterrado do ponto de acupunctura, cupping, aquecimento e sopa chinesa de ervas, que são bastante característicos da medicina chinesa e têm certa eficácia no tratamento da paralisia cerebral pediátrica. Alguns deles são utilizados clinicamente, mas a maioria deles são utilizados em combinação. Em particular, a acupunctura e o tratamento tui na desempenham um papel insubstituível na reabilitação da paralisia cerebral pediátrica na China. 3.1 Acupunctura A acupunctura inclui principalmente acupunctura da cabeça e acupunctura do corpo. Em particular, a acupunctura da cabeça é um dos métodos de tratamento comummente utilizados e existem diferentes escolas de prática clínica. A acupunctura da cabeça de Jiao utiliza a teoria da localização funcional cortical como base principal para os pontos de acupunctura, a acupunctura da cabeça de Tang utiliza a teoria holográfica biológica como base para os pontos de acupunctura, a acupunctura da cabeça de Fang combina a teoria da localização funcional cortical com a teoria holográfica biológica para os pontos de acupunctura, e o protocolo internacional normalizado para os pontos de acupunctura da cabeça está intimamente relacionado com os pontos de meridianos da cabeça. Embora cada escola tenha uma base diferente para os pontos de acupunctura, o seu âmbito de aplicação é basicamente o mesmo, e são particularmente eficazes para as doenças de origem cerebral. Além disso, a acupunctura corporal é também utilizada com base no tratamento da acupunctura da cabeça de acordo com o diagnóstico de MTC e a localização e grau de distúrbios dos membros. Estudos experimentais confirmaram que a acupunctura da cabeça tem o efeito de melhorar a reologia do sangue. Os testes de ultra-sons de Doppler craniano também confirmaram que a acupunctura craniana melhora o fluxo sanguíneo cerebral em crianças com paralisia cerebral. A acupunctura em Baihui aumentou o conteúdo de arginina pressor (peptídeo que melhora a memória) no tecido cerebral dos ratos e melhorou a sua função de aprendizagem. A acupunctura em pontos da superfície corporal melhora a função da circulação periférica, activa a função sensorial, melhora a actividade cortical, melhora a força muscular, alivia o tónus muscular, melhora a imunidade corporal e melhora a aptidão física. 3.2 A terapia Tui Na Tui Na tem o efeito de desbloquear os meridianos, regular os tendões e reposicionar os músculos, aliviar os tendões e aliviar a urgência, escorregar as articulações e afrouxar as aderências, o que pode regular directa e eficazmente as funções dos músculos e articulações do sistema locomotor, e é amplamente utilizado na prática clínica para tratar todos os tipos de doenças do sistema locomotor. Por ser indolor e confortável, é mais amplamente utilizado na reabilitação de crianças com paralisia cerebral. Wang Junying utiliza tratamento de massagem holístico no couro cabeludo, tronco e membros para crianças com paralisia cerebral. O tipo espástico é combinado com alongamento e movimento articular, e os tipos flácidos e taquicárdicos recebem forte estimulação, com técnicas de massagem suave a pesada; a massagem é realizada para diferentes manifestações locais, usando técnicas de amassar, segurar, esfregar e levantar para desbloquear os meridianos, activar o qi e o sangue, melhorar a circulação sanguínea local, e humedecer os tendões e músculos. O tratamento de 159 casos foi levado a cabo. Entre os 159 casos tratados, 21 casos (13,21%) foram basicamente curados, 78 casos (49,06%) foram eficazes, 56 casos (35,22%) foram eficazes, 4 casos (25,2%) foram ineficazes, e 155 casos foram eficazes, com uma taxa total eficaz de 97,48%. Liang Zhu utiliza tratamento quiroprático, massagem de membros superiores e inferiores e tronco para crianças com paralisia cerebral. Membros superiores: usar as mãos para pressionar e amassar o ombro, bíceps, tríceps e grupos musculares anteriores, depois beliscar, segurar e amassar os bíceps e tendões tríceps para rodar a articulação do pulso. Membros inferiores: Pressionar e esfregar com as mãos os músculos bíceps e quadríceps e os músculos gastrocnémicos dos gémeos, depois beliscar, segurar e amassar os tendões dos bíceps e quadríceps e rodar a articulação do tornozelo. Fraqueza do pescoço: Pressionar e amassar os pontos Dali e Fengchi e o músculo esternocleidomastóideo. Fraqueza da cintura: pressione e esfregue a cintura com a pequena fissura da mão uma vez por dia durante 3 meses como um curso de tratamento, observe 1 a 2 cursos de tratamento. 2 cursos de tratamento em conjunto mostraram eficácia em 7 casos (21,2%), eficaz em 19 casos (57,5%), a taxa efectiva total foi de 78,8%. Guo Dongbiao e Liu Maolan utilizaram diferentes pontos de acupunctura na cabeça e face, membros superiores e inferiores e tronco das crianças para tratamento de massagem, tais como os pontos de acupunctura da cabeça e pescoço de Brain Hollow, Fengchi, Tianzhu e Dazhi; para a paralisia dos membros superiores, podiam massajar o braço, Quchi, Hand Sanli, Neiguan, Waiguan e pontos Hegu; para a paralisia dos membros inferiores, podiam massajar os pontos Huanjiao, Thigh Guan, Chengfu, Yinmen, Yanglingquan, Xiexi e Kunlun. Os resultados mostraram que 14 casos foram curados, 162 casos foram significativamente eficazes, 103 casos foram eficazes e 71 casos foram ineficazes, com uma taxa global eficaz de 79,71%. De acordo com a medicina chinesa, a espasticidade pertence à categoria de “doença dos meridianos”. As crianças com paralisia cerebral espástica têm frequentemente perturbações do movimento com movimento articular limitado, o que é muito semelhante à disfunção de flexão e extensão dos tendões dos meridianos. Na gestão da espasticidade, muitas pessoas utilizam a teoria do tendão do meridiano e o método de pico do tendão do meridiano para lidar com a espasticidade. Com base na investigação neurofisiológica moderna, a combinação de técnicas Tuina chinesas e anatomia moderna permite uma manipulação mais direccionada. O principal problema com os membros superiores das crianças com hemiplegia espástica: a desordem da mão afectada leva a uma antipatia da mão afectada, ou mesmo a uma completa negligência do membro afectado, resultando numa assimetria do corpo em termos de sensação e movimento. A criança utiliza apenas o lado saudável, provocando uma reacção articular que leva a um aumento da tensão muscular do lado afectado, tornando a aplicação mais difícil. Além disso, isto pode levar a problemas emocionais e défices de atenção. Tratamento: Estabelecer movimento em ambos os lados, função de apoio do membro superior do lado afectado e capacidade de agarrar a mão afectada. Inibir a giração posterior da cintura escapular do lado afectado e promover a sua protrusão para a frente. Inibir a inversão da flexão do membro superior afectado, a flexão da articulação do cotovelo, a inversão do polegar e a flexão de todos os dedos. Promove a extensão do membro afectado em todas as direcções. Promove a ponta mediana de ambas as mãos e a sensibilidade das palmas das mãos aos estímulos tácteis. A base neurofisiológica para o desenvolvimento da técnica tui na é a seguinte. (1) O reflexo do detrusor e do tendão: A espasticidade é uma perturbação do movimento caracterizada por um aumento do tónus muscular dependente da velocidade, acompanhada por um reflexo do tendão hiperactivo devido a uma maior excitabilidade do reflexo do detrusor. É considerado como fazendo parte da síndrome do neurónio motor superior. Estudos clínicos neurofisiológicos demonstraram que os espasmos musculares são causados por desequilíbrios no controlo do laço gama devido a disfunções dos sistemas piramidal e extrapiramidal, resultando num aumento do reflexo de tracção muscular. Estudos neuroelectromiográficos dizem-nos que os espasmos musculares são o resultado da hiperexcitação do laço alfa. De acordo com os conhecimentos neurofisiológicos do detrusor e dos reflexos tendinosos, quando o órgão tendinoso está excitado, são transmitidas fibras do tipo Ib à medula espinal, que excitam os interneurónios e têm um efeito inibidor sobre os neurónios motores alfa, permitindo assim que os músculos fortemente contraídos relaxem. Ao mesmo tempo, os ramos laterais das fibras da classe Ib também podem excitar os músculos antagonistas correspondentes através dos interneurónios, contrabalançando os grupos de músculos espásticos sobrecontratados. Inervação oposta: Em condições normais, quando o músculo activo se contrai, envia impulsos inibidores para o músculo antagonista, fazendo com que o músculo antagonista retarde. Segundo o princípio da inervação oposta, quando um músculo é excitado, o seu músculo antagonista será inibido. Este princípio pode ser aplicado para excitar um músculo para conseguir o relaxamento do seu músculo antagonista. Em resumo, combinámos os resultados da investigação moderna sobre a regulação do tónus muscular: a utilização de depenar e bater no tendão do músculo dominante no espasmo excita o órgão tendinoso, que envia impulsos inibidores através das fibras da classe Ib, inibindo assim a acção dos neurónios motores alfa desse músculo, fazendo com que o circuito alfa seja inibido, reduzindo o tónus muscular e aliviando o espasmo dominante. A utilização de técnicas de percussão e pressão no lado inferior do espasmo pode, por um lado, excitar o vaivém muscular, aumentar a excitabilidade do circuito alfa e aumentar o tónus muscular no lado inferior, e por outro lado, utilizar a inervação oposta para relaxar o músculo dominante, aumentando a excitabilidade do músculo antagonista. Isto é combinado com técnicas de compressão das articulações e pontos de acupressão para desbloquear os meridianos e aumentar a estimulação proprioceptiva. O primeiro passo é aplicar amassamento suave e pressão no lado dominante da espasticidade, e depois aumentar a força das técnicas de flicking e apontamento para aliviar a espasticidade na junção do músculo e do tendão. O segundo passo é aplicar percussão, pressão pontual e técnicas de flicking na barriga muscular do lado inferior da espasticidade, na medida em que o paciente possa tolerá-los, para melhorar o tónus muscular. O terceiro passo é a compressão das articulações e a compressão de pontos: o lado afectado é sentado com a articulação do ombro raptada a 45 graus, a articulação do cotovelo estendida, a articulação do pulso flexionada e os dedos esticados de modo a que a carga de peso fique no membro superior afectado. A compressão das articulações do ombro, cotovelo e pulso é efectuada uma após a outra com a compressão de pontos no ombro, Quchi, Yangchi e pontos Hegu, cada ponto é pressionado durante cerca de 15s. Shi Wei et al. conceberam uma combinação de técnicas tradicionais de massagem pediátrica chinesa e terapias neurodesenvolvidas estrangeiras Baseado na teoria do desenvolvimento motor, este método utiliza as técnicas de empurrar, pressionar, amassar, pressionar, torcer e agitar em MTC tuina pediátrica para estimular a criança de acordo com a área e tipo de paralisia, regular o estado dos músculos da criança e o alinhamento das articulações esqueléticas, utilizar as técnicas para conseguir um input sensorial como as sensações tácteis, cinestésicas e vestibulares, e aumentar a experiência sensorial da criança nestas áreas. Os principais métodos utilizados em terapias de neurodesenvolvimento para paralisia cerebral são a mudança contínua da posição e postura da criança durante a manipulação, a correcção de posturas anormais, a prevenção da criação e agravamento de deformidades, e a promoção da criação de posturas normais de acordo com as leis de desenvolvimento motor, melhorando assim o desenvolvimento motor bruto da criança. Os resultados mostram que o método de massagem de desenvolvimento motor tem uma eficácia significativa no tratamento da paralisia cerebral pediátrica. Ao longo do exposto, o efeito da reabilitação tradicional para crianças com paralisia cerebral espástica é melhor do que o da reabilitação médica moderna por si só. A reabilitação médica tradicional complementa as deficiências da reabilitação moderna, desempenha um papel importante na melhoria da aptidão física da criança, promovendo o crescimento e desenvolvimento, reduzindo a ocorrência de outras comorbidades, e fornece novas ideias e referências para o tratamento da paralisia cerebral. Ao estimular o sistema nervoso através da acupunctura, as vias de condução nervosa são facilitadas através de um grande número de vezes de estimulação da informação, o que não só acelera a reparação e desenvolvimento das células cerebrais, mas também inibe os reflexos posturais anormais e promove o desenvolvimento do movimento normal. O tratamento baseado em evidências da MTC nutre o fígado e o yin para suavizar os meridianos e os canais, tonifica os rins e fortalece o baço para fortalecer os músculos e ossos, e alcança um equilíbrio entre o yin e o yang ao ajustar o qi e as funções sanguíneas do corpo. As técnicas de massagem Tui Na em MTC, ao contrário da formação de reabilitação, complementam a formação e desempenham um papel muito sinérgico, desempenhando um papel muito importante na recuperação das funções de equilíbrio motor.