As doenças dermatológicas hereditárias monogénicas constituem um grande grupo de doenças com fenótipos e gravidade variáveis, totalizando aproximadamente 1000 espécies. Com os avanços das técnicas de biologia molecular e o Projeto Genoma Humano, foram feitos muitos progressos importantes no domínio das dermatoses genéticas. Desde a década de 1980, foi elucidada a base genética molecular da maioria das doenças cutâneas hereditárias monogénicas, o que lançou as bases para o diagnóstico genético e o diagnóstico pré-natal generalizados. Algumas dermatoses genéticas graves, como a epidermólise bolhosa (EB), a doença da pele seca pigmentada, a disqueratose congénita e a ictiose lamelar, afectam gravemente a qualidade de vida dos doentes e podem mesmo pôr a vida em risco. É necessário travar a hereditariedade das doenças através do diagnóstico pré-natal, melhorar a qualidade da população e reduzir os encargos para as famílias e a sociedade. 1. diagnóstico pré-natal 1.1 Biópsia cutânea fetal combinada com testes histológicos O diagnóstico pré-natal de doenças cutâneas hereditárias graves teve início em 1980, quando dois grupos de académicos realizaram com êxito o diagnóstico pré-natal em famílias com EB juncional [1] e eritrodermia congénita do tipo ictiose vulgar [2], utilizando biópsia cutânea fetal combinada com técnicas histopatológicas e de microscopia eletrónica. A biópsia de pele fetal pode ser realizada por fetoscopia ou em combinação com orientação por ultrassom. Algumas anomalias pigmentares, como o albinismo e as dermatoses queratóticas, como a ictiose fetal feia, podem ser detectadas por fetoscopia. As amostras obtidas podem ser examinadas morfologicamente por microscopia de luz e eletrónica. Com o advento dos anticorpos monoclonais e da imunohistoquímica, as amostras de pele fetal também podem ser detectadas ao nível das proteínas, aumentando a fiabilidade do diagnóstico. A biopsia da pele fetal pode ser efectuada entre as 15 e as 22 semanas de gravidez. O seu maior inconveniente é o facto de só poder ser realizada se existirem alterações morfológicas da doença e de ser relativamente invasiva. A técnica mais efectuada a nível internacional é a do St John’s Institute of Dermatology no Reino Unido, onde foram realizados 191 casos [3]. Com os avanços da biologia molecular, o diagnóstico pré-natal baseado em testes de ADN substituiu largamente estes métodos desde 1994. 1.2 Diagnóstico pré-natal baseado no ADN Desde a década de 1990, graças aos rápidos avanços nas técnicas de biologia molecular, foi elucidada a base genética molecular da maioria das doenças cutâneas hereditárias monogénicas. Em 1995, vários grupos [4-7] relataram a implementação do diagnóstico pré-natal baseado no ADN em famílias com EB distrófica ou juncional e, em 2002, o Departamento de Dermatologia do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim foi o primeiro na China a fazê-lo [8]. Até à data, o grupo efectuou com sucesso o diagnóstico pré-natal em mais de 10 famílias com EB distrófica, doença pigmentada da pele seca e ictiose lamelar. Nos últimos anos, algumas unidades na China também começaram a efetuar trabalhos semelhantes [9, 10]. Acredita-se que, com a popularização gradual das técnicas de biologia molecular, cada vez mais unidades realizarão este trabalho na China. 1.2.1 Amostra de vilosidades coriónicas A amostra de vilosidades coriónicas consiste na obtenção de uma pequena quantidade de tecido coriónico da placenta do útero de uma mulher grávida, que tem o mesmo ADN que o do feto e pode ser utilizado para testes genéticos. O método mais utilizado atualmente é a biópsia das vilosidades coriónicas por punção transabdominal sob orientação ecográfica. A maior vantagem deste método é o facto de a amostra poder ser obtida no início da gravidez, normalmente às 10-12 semanas de gestação, pelo que o teste de ADN pode ser realizado mais cedo. No entanto, tem a desvantagem de ser um procedimento um pouco mais exigente do ponto de vista técnico, com um maior risco de contaminação dos tecidos maternos e uma maior incidência de aborto espontâneo e de risco de desenvolvimento fetal do que a amniocentese, embora estes aspectos também dependam da competência e proficiência do obstetra. O St John’s Institute of Dermatology, no Reino Unido, tem utilizado largamente este método nos últimos anos, tendo efectuado cerca de 100 casos até à data [3]. 1.2.2 Amniocentese A amniocentese é a técnica invasiva de diagnóstico pré-natal mais utilizada e é atualmente muito utilizada no diagnóstico pré-natal de anomalias cromossómicas fetais e de doenças metabólicas congénitas. A maioria das amniocenteses é efectuada a meio da gravidez (12-20 semanas de gestação) e a técnica é relativamente madura e de baixo risco. 10-20 ml de líquido amniótico podem ser extraídos numa única sessão e podem ser obtidas células suficientes para testes de ADN. O líquido amniótico contém principalmente células renais fetais e células epiteliais fetais, que podem ser utilizadas para a cultura de células do líquido amniótico. A menos que exista uma condição como a placenta prévia, é geralmente improvável que o líquido amniótico seja contaminado com células maternas. Este método é basicamente utilizado na China, pois é relativamente conveniente, uma vez que pode ser realizado ao mesmo tempo que a cultura de células do líquido amniótico para detetar alterações cromossómicas. O diagnóstico genético pré-implantação é um método utilizado em conjunto com a fertilização in vitro para testar o ADN de uma ou duas células após a fertilização in vitro, quando o embrião atingiu o estádio de desenvolvimento de 8-12 células, para garantir que o embrião não tem doenças. O embrião é então transferido para o útero. A dificuldade técnica é a PCR de uma única célula, que tem uma taxa relativamente elevada de diagnósticos errados e exige frequentemente uma confirmação adicional através de uma amostragem subsequente das vilosidades coriónicas ou de uma amniocentese. Este método é tecnicamente muito exigente e muito mais dispendioso. A doença em que este método é atualmente utilizado com mais frequência no estrangeiro é a fibrose quística [11]; no domínio da dermatologia, esta técnica foi realizada no Reino Unido em famílias com síndrome da displasia epidérmica frágil [12]. 1.2.4 Testes pré-natais não invasivos A descoberta de células fetais livres no sangue materno, nos anos 50, tornou possível a realização de testes pré-natais não invasivos. Um dos mais práticos é o dos glóbulos vermelhos nucleados fetais, que pode ser detectado às 8-12 semanas de gestação. A chave para este método é a forma de enriquecer e purificar as células fetais e excluir a contaminação do sangue da mãe. Nos últimos anos, registaram-se alguns progressos nesta técnica [13], mas é ainda necessário aprofundar a sua aplicação clínica, nomeadamente no que se refere ao momento ideal para enriquecer as células fetais, aos factores que influenciam esse enriquecimento, ao estabelecimento de um método analítico específico e sensível e à superação do problema dos falsos negativos e dos falsos positivos. Só se estes problemas forem resolvidos é que este método se tornará o método ideal de diagnóstico pré-natal não invasivo. Atualmente, este método ainda não é utilizado em doenças de pele hereditárias, mas pode vir a ser a futura direção de desenvolvimento. 2) Indicações para o diagnóstico pré-natal Nem todas as doenças de pele hereditárias requerem um diagnóstico pré-natal, não principalmente devido a questões técnicas, mas também a questões éticas. Nos últimos anos, o diagnóstico pré-natal tem sido efectuado sobretudo para doenças cutâneas hereditárias graves, como a EB pesada (principalmente distrófica e juncional), a doença da pele seca pigmentada (principalmente do tipo A e C), a ictiose laminar e a displasia ectodérmica pesada. Estas doenças representam um risco grave para a saúde do doente e podem ter um impacto sério na sua qualidade de vida e no seu bem-estar psicológico, além de representarem um encargo significativo para as suas famílias e para a sociedade. Algumas das doenças genéticas mais ligeiras, como a ictiose vulgar, as doenças hereditárias de pigmentação simétrica e o cabelo lanoso, não têm um impacto grave na saúde do doente, e algumas delas representam simplesmente características raras que reflectem a diversidade biológica e para as quais o diagnóstico pré-natal não é normalmente necessário. As melhores opções para o diagnóstico pré-natal nos últimos anos, tanto a nível nacional como internacional, incluem: EB pesada, ictiose pesada, doença da pele seca pigmentada, displasia ectodérmica pesada, etc. As melhores opções seguintes incluem: albinismo, doença de Hailey-Hailey, etc. A EB ligeira, a ictiose ligeira, as anomalias pigmentares e as anomalias capilares não devem ser preferidas para o diagnóstico pré-natal, uma vez que implicam a possibilidade de aborto e estão menos de acordo com os princípios éticos modernos. De facto, o diagnóstico pré-natal praticado na China e no estrangeiro tem-se centrado principalmente em algumas doenças, como a EB pesada e a ictiose pesada. Após uma exploração contínua nos últimos anos, o Departamento de Dermatologia do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim está agora em condições de efetuar, por rotina, o diagnóstico pré-natal das doenças acima referidas. 3 Problemas enfrentados no diagnóstico pré-natal 3.1 Questões éticas: As principais questões éticas envolvidas no diagnóstico pré-natal incluem: 3.1.1 O aborto também pode ter efeitos psicológicos nos pais e nas famílias. 3.1.2 Determinação do sexo: No caso de algumas doenças genéticas ligadas ao X, como a displasia ectodérmica hipohidrótica ligada ao X e a ictiose ligada ao X, é provável que apenas os fetos do sexo masculino sejam afectados, pelo que um diagnóstico pré-natal correto pode ser feito em grande parte através da determinação do sexo. Há também questões éticas envolvidas. 3.1.3 Sobremedicação: O diagnóstico pré-natal de doenças genéticas ligeiras tem sido muito controverso e pode ser considerado por muitos como sobremedicação, embora possa haver uma forte procura por parte da família da doente. No caso de doenças controversas, recomenda-se que a questão seja discutida com especialistas em ética antes de ser implementada. Dado o número de questões éticas envolvidas no diagnóstico pré-natal, é essencial obter a aprovação do comité de ética local antes da implementação. 3.2 Questões jurídicas: Como o diagnóstico pré-natal é uma nova tecnologia que só foi desenvolvida recentemente, as leis e regulamentos pertinentes na China estão a ser gradualmente melhorados. O Estado promulgou a Lei da República Popular da China sobre cuidados de saúde materna e infantil em 1994, e o Ministério da Saúde também formulou as medidas administrativas sobre o diagnóstico pré-natal e alguns documentos de apoio, e os governos locais também emitiram regulamentos correspondentes. É importante que as instituições estudem e dominem integralmente os conteúdos relevantes antes de efectuarem o diagnóstico pré-natal. Além disso, no que diz respeito a possíveis falsos negativos e falsos positivos, os pacientes e os médicos devem comunicar plenamente e deve haver uma comunicação adequada dos riscos durante o processo de consentimento informado para evitar possíveis litígios legais. É necessário que os dermatologistas consultem os peritos jurídicos relevantes se se depararem com questões que possam ter implicações legais ao efectuarem esse trabalho. 3.3 Questões de qualificação: Atualmente, as instituições qualificadas para realizar o diagnóstico pré-natal são, na sua maioria, departamentos de obstetrícia e ginecologia, e os médicos precisam de frequentar a formação jurídica e técnica adequada e obter os certificados apropriados para estarem qualificados para o realizar. O diagnóstico pré-natal das doenças cutâneas hereditárias exige, obviamente, a participação de dermatologistas e de obstetras e ginecologistas. O Departamento de Dermatologia do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim passou a formação e o exame em Pequim e obteve a qualificação para o diagnóstico pré-natal. 3.4 Custos: Atualmente, não existem taxas nacionais para o diagnóstico pré-natal de testes de ADN para doenças cutâneas hereditárias. O custo da realização do diagnóstico pré-natal pode ser de vários milhares a várias dezenas de milhares de yuan para diferentes tipos de doenças. Os primeiros casos de diagnóstico pré-natal realizados pelo grupo de investigação do autor foram efectuados com base em pedidos de financiamento da investigação, mas à medida que o número de casos realizados foi aumentando, o financiamento foi sendo esticado até ao limite. Atualmente, a maioria dos doentes oferece-se para fazer doações voluntárias para o diagnóstico pré-natal da sua linhagem familiar. À medida que os padrões económicos e morais continuarem a melhorar, acredita-se que o Estado ou as autoridades de saúde competentes definirão taxas claras e aumentarão o apoio a este tipo de trabalho, e que surgirão na China várias ONG, como a Genetic Skin Disease Foundation, para promover e financiar a investigação e o trabalho clínico. O diagnóstico pré-natal de doenças de pele hereditárias é uma técnica que só foi desenvolvida e amadurecida nos últimos 30 anos, mas que é atualmente realizada por rotina na China para muitas doenças de pele hereditárias graves através de amniocentese e testes de ADN. Este é um exemplo bem sucedido da medicina moderna em benefício da saúde humana e é de grande importância para a melhoria da qualidade da população à nascença, reduzindo a incidência destas doenças e aliviando o fardo das famílias dos doentes e da sociedade. Com a utilização generalizada de técnicas de biologia molecular em dermatologia na China, o desenvolvimento e a normalização dos testes de ADN para o diagnóstico pré-natal, a fim de servir as famílias dos doentes de forma mais segura e eficaz, será um tema a enfrentar no futuro. Acredita-se que, com a melhoria gradual das leis e regulamentos pertinentes e com o progresso contínuo da regulamentação e do controlo de qualidade de vários laboratórios, os problemas acima referidos deverão ser eficazmente resolvidos. Olhando para o futuro, com o progresso contínuo da tecnologia, os testes pré-natais não invasivos e os testes genéticos pré-natais deverão ser a tendência de desenvolvimento futuro do diagnóstico pré-natal. A China já alcançou o nível avançado internacional neste domínio e acredita-se que, num futuro próximo, estas técnicas mais seguras e mais eficientes serão amplamente utilizadas na China. [1] Rodeck CH, Eady RA, Gosden CM. Diagnóstico pré-natal da epidermólise bolhosa letal [J]. Lancet, 1980, 1(8175):949-952. [2] Golbus MS, Sagebiel RW, Filly RA et al. Diagnóstico pré-natal de eritrodermia ictiosiforme bolhosa congénita ( hiperqueratose epidermolítica) por biópsia de pele fetal [J]. N Engl J Med, 1980,302(2):93-95. 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