Para lesões benignas do seio maxilar, muitos especialistas na China utilizam actualmente a via tradicional Caldwell-Luc combinada com a cirurgia endoscópica nasal para tratar lesões do seio maxilar. Em Junho de 2007, Zhou Bing et al. relataram uma nova dissecção endoscópica da parede lateral nasal (ENLWD) no seio maxilar com preservação do ducto nasolacrimal e do turbinado inferior. método. De Janeiro de 2008 a Janeiro de 2010, 15 casos envolvendo lesões benignas do seio maxilar com dados de seguimento completos foram tratados por este método no nosso departamento, e foram alcançados bons resultados.
I. Dados e métodos
1. informações gerais
Havia 15 pacientes, 9 homens e 6 mulheres, de 19 a 72 anos de idade, com uma média de idade de 41 anos, e a duração da doença variou entre 3 meses e 30 anos. Entre eles, 6 casos foram diagnosticados histopatologicamente como papiloma involuntário do seio maxilar, 4 casos de sinusite micobacteriana septal, 3 casos de tumor fibrovascular nasofaríngeo, 1 caso de pólipo necrótico hemorrágico e 1 caso de cisto do seio maxilar. Os doentes foram submetidos a TAC e/ou ressonância magnética, e todos foram examinados de forma patológica para excluir a malignidade.
(1) Papiloma invertido: 6 casos neste grupo, 4 homens e 2 mulheres, entre 34 e 81 anos de idade, em média 54 anos, queixaram-se de congestão nasal, sangue no muco, e neoplasia papilar cinzenta-branca na cavidade nasal, como se viu na endoscopia nasal. As tomografias coronais e horizontais dos seios nasais mostraram que os seios septal e maxilar afectados foram preenchidos com sombras de alta densidade com densidade desigual e osteófitos nas paredes dos seios nasais. 3 casos mostraram destruição parcial do osso na parede medial do seio maxilar por reabsorção. De acordo com o estadiamento de krouse, houve 3 casos de fase 2 e 2 casos de fase 3. 1 caso de fase 4 (envolvendo a parede medial da fossa temporal inferior)
(2) Mycobacterium globulus tipo seio septal maxilar: 4 casos neste grupo, 2 homens e 2 mulheres, com 41-67 anos de idade, em média 48 anos, queixaram-se de sangue na aspirina, congestão nasal, odor nasal, endoscopia nasal mostraram principalmente a coexistência de massas pardo-argilosas e material parecido com o meato de lichia na cavidade nasal, a TC coronal e horizontal dos seios nasais mostrou uma turvação desigual ou uniforme do seio septal do seio maxilar, 3 casos tinham calcificado a sombra, 2 casos tinham a parede medial do seio maxilar O osso foi parcialmente destruído por reabsorção.
(3) Tumor fibrovascular nasofaríngeo: 3 casos neste grupo, todos do sexo masculino, com idades entre os 15-22 anos, em média 19 anos, queixaram-se de congestão nasal progressiva e hemorragia nasal. O tumor foi considerado de fase clínica 2 de acordo com o estadiamento de Fish. O tumor envolveu a cavidade nasal, a nasofaringe e a fossa pterigopalatina.
(4) Polipo hemorrágico necrótico em 1 caso, masculino, 45 anos de idade, admitido com sangue no aspirado aspirado. Ambas as tomografias do seio mostraram sombra de tecido mole do seio maxilar e destruição parcial do osso da parede medial do seio maxilar por reabsorção.
(5) Um caso de cisto do seio maxilar, homem, 15 anos de idade, queixando-se de deformação da protuberância da face durante 1 ano, ambas as TCs do seio mostraram sombra do tecido mole do seio maxilar, e a parte óssea da parede medial da parede anterior do seio maxilar foi reabsorvida. Havia líquido cístico cor de café na punção.
2. abordagem cirúrgica
A intubação traqueal geral foi escolhida para a cirurgia em todos os 15 pacientes, e a redução controlada da tensão arterial foi assistida pelo anestesista durante a operação. Sob endoscopia nasal a 0°, foi feita uma incisão curva ao longo da parede lateral da cavidade nasal acima da borda anterior do turbinado inferior (2,0 mm da borda posterior da abertura endonasal), de cima para a base do nariz, e a raiz da fixação do turbinado inferior foi cortada descascando sob o periósteo até à parte mais anterior da fixação da parede nasal lateral do osso do turbinado inferior. A mucosa acima da raiz do corneto inferior é então descolada posteriormente para perto da abertura natural do seio maxilar, e depois a mucosa abaixo da raiz do corneto inferior é descolada posteriormente para perto da abertura do ducto nasolacrimal. Se necessário, uma porção do processo frontal do maxilar é abrida com uma broca eléctrica para facilitar a exposição da parede medial do seio maxilar. A parede lateral do seio maxilar é marcada pela raiz da parede nasal lateral do turbinado inferior, e a parede medial do seio maxilar é removida alternadamente anterior e posterior, utilizando uma broca eléctrica e uma pinça mordedora; a abertura do ducto nasolacrimal é marcada pela remoção da parede óssea enquanto o ducto nasolacrimal ósseo é aberto, e a extremidade inferior do ducto nasolacrimal e o seu tecido mole são libertados para formar uma aba turbinada membrana do ducto nasolacrimal inferior, que é movida para dentro para revelar a cavidade do seio maxilar. A cavidade sinusal é removida sob endoscopia nasal directa a 0°, incluindo os tecidos moles na abertura natural do seio e os tecidos doentes do ápice do seio maxilar e a porção externa superior. As lesões da parede anterior ou anterior-inferior do seio maxilar podem ser removidas com a ajuda de um espéculo angulado. No caso de papiloma invasivo ou tumor fibrovascular nasofaríngeo envolvendo a fossa pterigopalatina, a parede posterior do seio maxilar é também ocluída, a pterigopalatina e as fossas infratemporais são abertas e o tumor é revelado. No caso de tumores fibrovasculares nasofaríngeos, o turbinado médio é removido, a raiz do tumor é identificada, a mucosa e o periósteo são dissecados à volta do tumor, descascados, e a raiz é completamente libertada e o tumor é removido. Se necessário, a parede anterior do seio pterigóides é aberta. A cavidade é enxaguada com soro fisiológico, a aba mucosa nasolacrimal nasolacrimal inferior é reposicionada e a incisão mucosa é fixada com suturas em posição. Finalmente, a mucosa da parede lateral do tracto nasal inferior é incisada para criar uma janela no seio maxilar do tracto nasal inferior para facilitar a observação e drenagem pós-operatória, depois a lesão nasal difusa é removida sob endoscopia nasal de 0°, os outros seios nasais envolvidos são abertos e a lesão é completamente removida, a lesão é removida da abertura natural do seio maxilar e a abertura natural do seio maxilar é aumentada. Tamponamento nasal.
No pós-operatório, são utilizados antibióticos e agentes hemostáticos de forma apropriada e toda a gaze é removida após 48-72h. Nas trocas diárias de curativos, foram utilizados pensos de algodão efedrina a 1% para astringentizar a cavidade nasal e limpar as crostas e secreções de sangue. Todas as trocas de medicação foram feitas sob endoscopia nasal antes da alta para observar a abertura do seio maxilar. A endoscopia nasal regular foi realizada uma vez por mês após a alta, com acompanhamento ambulatorial durante mais de seis meses.
II. resultados
O tempo operatório médio foi de 3,5 h e o volume médio de sangramento foi de 850 ml em 3 casos de tumor fibrovascular nasofaríngeo neste grupo. o tempo operatório médio foi de (1,5±0,2) h e o volume médio de sangramento foi de (150±20) ml nos outros casos. todos os 15 pacientes foram acompanhados durante 6 a 24 meses. No pós-operatório, os pacientes apresentavam uma boa morfologia do turbinado inferior. Durante o período de seguimento dos pacientes, não se observaram recidivas por TAC e endoscopia nasal.
Nenhum dos 15 pacientes teve quaisquer complicações pós-operatórias, tais como dormência na bochecha, laceração, hemorragia intra-orbital, distúrbios visuais ou fuga de líquido cefalorraquidiano nasal.
III. discussão
O procedimento clássico Caldwell-Luc baseia-se na teoria da remoção completa da mucosa doente da cavidade do seio maxilar e no estabelecimento simultâneo da drenagem do seio maxilar através do tracto nasal inferior para tratar a lesão do seio maxilar. Como o procedimento Caldwell-Luc é propenso ao entorpecimento e a anomalias sensoriais na distribuição do nervo infra-orbital, pj.wormald optou por modificar o procedimento clássico de Caldwell-Luc, chamando-o de “janela endoscópica do canal nasal médio”. A abordagem trans-apical da fossa facilita a visualização das paredes do seio maxilar e facilita a cirurgia intra-sinusal, ao mesmo tempo que protege a anatomia normal e a função fisiológica do seio maxilar e das suas estruturas adjacentes devido à pequena incisão e à remoção selectiva da lesão. Contudo, existe ainda o risco de danos nos ramos infraorbitais e nervos alveolares superiores ao entrar na parede anterior do seio maxilar, que é apenas ligeiramente reduzida em comparação com o procedimento clássico.
A excisão endoscópica do seio septal endonasal (ou abertura) com uma abertura do seio maxilar do tracto nasal médio ou inferior ou uma abertura da fossa acinar combinada com uma abertura do tracto nasal médio endoscópico substituiu gradualmente o procedimento Caldwell-Luc como base de tratamento para lesões benignas do seio maxilar. A antrostomia do estado médio (MMA) ou a antrostomia do estado inferior combinada com a abertura da fossa apical combinada com a abertura endoscópica do canal nasal médio tornou-se a cirurgia de rotina do seio maxilar.
No entanto, devido à anatomia do seio maxilar e à natureza da lesão primária do seio maxilar, ainda existem áreas do seio maxilar que não podem ser visualizadas e tratadas. Em particular, o revestimento do seio maxilar, a parede anterior, a cripta odontoide e a cripta lacrimal anterior.
Em geral, os pacientes com lesões benignas dos seios nasais são mais susceptíveis à cirurgia minimamente invasiva. …… Clinicamente, tentamos utilizar a abordagem ENLWD ao seio maxilar em pacientes com lesões benignas do seio maxilar que envolvam a parede anterior, ou a parede anterior-inferior, ou em pacientes com tumores fibrovasculares nasofaríngeos com papilomas involuídos envolvendo a pterigopalatina e as fossas infratemporais. O tratamento é efectuado. Os resultados do nosso tratamento clínico têm mostrado resultados definitivos, com uma baixa taxa de recorrência no seguimento pós-operatório a curto prazo (seis meses). Tem também a vantagem de um amplo campo de visão, que permite que toda a cavidade do seio maxilar seja totalmente exposta, incluindo a fossa lacrimal anterior e a fossa alveolar, facilitando a observação e gestão das lesões intra-sinus sem espaço morto; a utilização da operação transnasal endoscópica permite a preservação do turbinado inferior e do ducto nasolacrimal, preservando a estrutura morfológica e a função da cavidade nasal e do ducto lacrimal, com um risco mínimo de danos nos ramos nervosos infraorbitais e alveolares superiores; é mais eficaz do que a categoria de cirurgia aberta de O procedimento Caldwell-Luc, elevador facial médio, incisão nasal lateral e excisão parcial do maxilar externo ou transnasal destacam as suas vantagens minimamente invasivas em relação a outros métodos que se enquadram na categoria de cirurgia aberta.
Os passos-chave neste procedimento são a exposição do ducto nasolacrimal e o tratamento do turbinado inferior para obter acesso ao seio maxilar. A aba do ducto nasolacrimal do turbinado inferior é movida para dentro para criar um campo de visão suficientemente amplo para permitir a fácil remoção da lesão, geralmente com um alcance de 0°. Com a ajuda de um endoscópio de 70° e instrumentos convencionais, todas as partes do seio maxilar podem ser visualizadas e tratadas, especialmente a fossa lacrimal anterior e a fossa alveolar. No entanto, a abordagem cirúrgica requer um elevado nível de conhecimentos anatómicos e capacidades endoscópicas nasais. O ducto nasolacrimal percorre longitudinalmente as partes ósseas e membranosas e envolve estruturas complexas tais como o osso lacrimal, o cartão de peneira, o processo frontal da maxila, o piso orbital e o turbinado inferior. A porta superior está localizada no bordo inferior do monte nasal, enquanto a porta inferior está localizada no topo da curvatura anterior do canal nasal inferior e da sua parede lateral, que está oculta e tem uma grande variação de estruturas adjacentes com a cavidade nasal e seios nasais, tornando-o um local vulnerável para cirurgia endoscópica nasal. O clínico precisa de ter um sólido conhecimento da anatomia e um bom conhecimento da prática endoscópica para determinar com precisão e localizar as estruturas anatómicas subtis de modo a permitir uma limpeza completa da lesão, evitando ao mesmo tempo danos nas estruturas anatómicas críticas adjacentes, tanto quanto possível. Não houve lesões das condutas nasolacrimal, lesões da parede orbital ou dormência facial, que são complicações fáceis da cirurgia neste grupo.
ENLWD oferece uma nova abordagem e método para a excisão completa das lesões do seio maxilar, preserva e protege a estrutura e função do turbinado inferior e do ducto nasolacrimal, e é uma abordagem minimamente invasiva para a gestão simultânea de tumores fibrovasculares nasofaríngeos e papilomas involuídos envolvendo a pterigopalatina e as fossas infratemporais. Na prática clínica, só a utilizámos para lesões inflamatórias refractárias do seio maxilar e tumores benignos originários do seio maxilar que são difíceis de remover pela abertura (combinada) transnasal do seio maxilar convencional, enquanto que a adequação deste procedimento para tumores malignos do seio maxilar requer uma investigação clínica mais aprofundada. O número de casos concluídos desde que realizámos este procedimento é limitado, mas a partir do que concluímos até agora, o resultado clínico é satisfatório se as indicações cirúrgicas forem escolhidas adequadamente e tiverem algum valor clínico.