Cancro do colo do útero O cancro do colo do útero é a malignidade ginecológica mais comum na China, com o pico de incidência entre os 50 e 55 anos de idade, e nos últimos anos a incidência de cancro do colo do útero jovem tem aumentado gradualmente. Estudos recentes concluíram que a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é o principal factor de risco para o cancro do colo do útero, sendo os tipos de alto risco como o HPV 16, 18, 31 e 33 os principais. O NIC pode ser dividido nos seguintes tipos: 1. lesões pré-cancerosas do colo do útero: as lesões pré-cancerosas do colo do útero são neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC), que se caracterizam pela proliferação celular e disposição desordenada das células no epitélio subjacente, bem como alterações heterogéneas, tais como grande coloração profunda do núcleo e distribuição desigual da cromatina. CIN grau I significa que as células heterogéneas estão confinadas ao 1/3 inferior do epitélio, CIN grau II significa que as células heterogéneas estão confinadas ao 1/3 inferior a 2/3 do epitélio, e CIN grau III significa que as células heterogéneas envolvem quase todo ou todo o epitélio (carcinoma in situ). Se invadir o epitélio glandular da glândula cervical, é chamado carcinoma cervical in situ envolvendo a glândula. 2.Infiltrating carcinoma do colo do útero (carcinoma invasivo do colo do útero) é quando as células heterotípicas rompem a membrana basal epitelial e invadem o mesênquima. (1) Carcinoma de células escamosas: É responsável por 80-85% do cancro do colo do útero. (1) Exame macroscópico: A fase inicial mostra apenas alterações do tipo erosão cervical, mas a doença pode evoluir para exófita, endófita, ulcerativa e tipo de canal cervical. (2) Exame microscópico Carcinoma infiltrante precoce microscópico: com base no carcinoma in situ, rompe a membrana epitelial do porão e infiltra-se no interstício, com profundidade ≤5mm e largura ≤7mm. Carcinoma infiltrante: infiltra-se no interstício para além do carcinoma infiltrante precoce microscópico, que é histologicamente classificado em grau I, II e III (ou seja, altamente diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado). (2) Adenocarcinoma: é responsável por 15-20%. (1) Exame macroscópico: a maioria deles provém do interior do canal cervical e mostra um crescimento infiltrativo, que pode causar alterações do tipo barril no canal cervical. (2) Exame microscópico: incluindo adenocarcinoma mucinoso, adenoma maligno e carcinoma adenosquâmico do colo do útero. As principais manifestações clínicas são os seguintes sintomas: 1. hemorragia vaginal: a fase inicial é principalmente hemorragia de contacto (pequena quantidade de hemorragia após relação sexual ou exame ginecológico), enquanto que a fase posterior é hemorragia vaginal irregular, que é causada pela ruptura do tumor. A hemorragia é causada pela ruptura do tumor. A hemorragia do tipo exófito de cancro é mais precoce e abundante, enquanto que a hemorragia do tipo endófito é mais tardia. Corrimento vaginal: é causado por exsudação da superfície do tumor e pode ser branco ou com sangue. Se houver infecção necrótica, o corrimento pode ser desleixado ou em forma de pus, com mau cheiro. 3. sintomas tardios: se os órgãos ou tecidos adjacentes estiverem envolvidos na fase tardia, podem aparecer sintomas correspondentes, tais como frequência e urgência urinária, obstipação, inchaço e dor nos membros inferiores, etc. Podem aparecer manifestações de exaustão sistémica, tais como hiperemese. O diagnóstico inicial pode ser feito com base em manifestações clínicas e exame ginecológico (incluindo exame triplo). Para casos com lesões cervicais atípicas, teste de iodo, teste de fluorescência intrínseca do tumor a laser de azoto e colposcopia podem ser utilizados para ajudar a determinar a possível extensão da lesão e confirmar o diagnóstico através do exame histológico patológico de biópsias. 1. citologia de raspagem cervical: as células da zona migratória do colo do útero são raspadas para exame citológico através da classificação Pap e TBS, que está agora gradualmente a substituir a classificação Pap. É necessária uma biopsia do colo do útero se existirem células epiteliais anormais na classificação TBS ou se o Pap de grau III ou superior estiver presente. Colposcopia: Em casos de citologia de Papanicolaou de grau III ou superior, lesões intra-epiteliais escamosas por TBS e fluorescência intrínseca positiva do tumor, o tecido suspeito na superfície do colo do útero deve ser procurado através do efeito de ampliação da colposcopia para melhorar a exactidão da biópsia. 3. biópsia cervical: Para lesões óbvias do colo do útero, podem ser tomadas pinças directas, tendo o cuidado de evitar tecido necrótico para retirar tecido fresco. Para lesões cervicais atípicas, o teste de iodo, o teste de fluorescência intrínseca do tumor a laser de azoto e a colposcopia podem ser utilizados para ajudar a determinar a extensão da possível lesão para biopsia. As biópsias podem ser realizadas nos pontos 3, 6, 9 e 12 da junção escamocolunar, se não houver nenhum adjunto disponível. Se o esfregaço cervical for positivo e a superfície do colo do útero for lisa ou a biópsia for negativa, o canal endocervical deve ser raspado e enviado para exame. 4.Cervical conização: Para raspagens cervicais repetidamente positivas e biópsias negativas, ou se a biópsia for para carcinoma in situ e for necessário um exame adicional para infiltração intersticial, a conização é viável. A conização cervical inclui a excisão cirúrgica convencional, a técnica LEEP ou a excisão com faca condensadora. O cancro do colo do útero deve ser diferenciado de outras lesões do colo do útero, tais como erosão cervical, pólipos cervicais, ectasia epitelial cervical, tuberculose cervical e outras lesões cervicais benignas; papiloma cervical, mioma do canal cervical, mioma submucoso cervical e outros tumores cervicais benignos; sarcoma cervical, linfoma, melanoma maligno e outros tumores malignos, com base no exame histológico patológico. Princípios de tratamento: As medidas de tratamento devem ser decididas de acordo com a fase clínica, idade do paciente, estado geral, estado do equipamento e nível de tecnologia médica, os métodos de tratamento geralmente utilizados incluem a cirurgia, radioterapia e quimioterapia. (i) Cirurgia 1. Princípios do tratamento cirúrgico: A cirurgia só é aplicável a pacientes em fase inicial. A maior vantagem da cirurgia é que a função dos ovários e da vagina pode ser preservada durante a conclusão do tratamento, sendo actualmente a primeira escolha para pacientes jovens e de meia-idade na fase inicial. Aqueles com doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus grave, etc. que não podem tolerar a cirurgia devem, em vez disso, ser tratados com radioterapia. Adequado para pacientes em todas as fases, é o principal tratamento para o cancro do colo do útero e é principalmente utilizado para aqueles com fase IIb ou superior e aqueles cuja condição física não é adequada para cirurgia. Inclui radioterapia intracavitária pós-montada e terapia de irradiação externa. O princípio do tratamento é maximizar a morte das células cancerosas, maximizar o efeito terapêutico e minimizar a ocorrência de complicações, protegendo ao mesmo tempo os tecidos normais e os órgãos vitais na medida do possível. O método mais comum de radioterapia para o cancro do colo do útero é a irradiação intracavitária combinada com a irradiação externa. O tratamento intracavitário utiliza máquinas de tratamento pós-colisão com irídio 192 (192Ir) ou césio 137 (137Cs) como fonte de radiação para tratar focos primários localizados no colo do útero, enquanto que a irradiação externa utiliza aceleradores lineares ou cobalto 60 (60Co) para tratar focos primários e metástases no colo do útero. A quimioterapia é principalmente utilizada para o tratamento de grandes lesões localizadas mais avançadas, pacientes recorrentes e como terapia adjuvante antes da cirurgia ou radioterapia. O prognóstico de pacientes com cancro do colo do útero está estreitamente relacionado com factores como a fase clínica, tipo de patologia, graduação patológica, metástases linfonodais e métodos de tratamento. Os pacientes em fase inicial têm resultados semelhantes com a cirurgia e a radioterapia. Os pacientes com fases avançadas, os que apresentam metástases linfonodais e adenocarcinoma do colo do útero têm um prognóstico fraco. A taxa de sobrevivência de 5 anos para pacientes em todas as fases é: >85% para a fase I; 50% para a fase II; 25% para a fase III; e 5% para a fase IV. As principais causas de morte em casos avançados são: 1. uremia: causada por compressão tumoral de ureteres bilaterais; 2. hemorragia: causada pela invasão de grandes vasos sanguíneos pelo cancro; 3. infecção: local ou sistémica; 4. caquexia: morte devido a metástase de órgãos vitais em todo o corpo ou falha sistémica. A primeira visita de seguimento é 1 mês após a alta do hospital, e o primeiro ano após o tratamento é revisto a cada 2 a 3 meses. O segundo ano é revisto a cada 3 a 6 meses, e o terceiro a quinto ano a cada 6 meses. No sexto ano, terão início os seguimentos anuais. Os exames de seguimento incluem exame pélvico, biopsia da recidiva vaginal, radiografia do tórax, ecografia do fígado, baço e rim, TC pélvica e ressonância magnética, etc. Cancro endometrial O cancro endometrial, também conhecido como cancro do corpo uterino, é um tumor maligno epitelial do endométrio, a maioria dos quais são adenocarcinomas. É um dos três tumores malignos mais comuns do aparelho reprodutor feminino, com uma incidência elevada aos 58-61 anos de idade e uma tendência crescente nos últimos anos. A causa exacta do cancro endometrial ainda não é clara, mas pode estar relacionada com os seguintes factores: 1. Estimulação contínua a longo prazo do endométrio pelo estrogénio: está relacionada com a função uterina anovulatória, síndrome do ovário policístico, tumor ovariano funcional (tumor de células granulosa, tumor de células da membrana folicular), utilização a longo prazo pós-menopausa do estrogénio sem antagonismo de progesterona, utilização a longo prazo do tamoxifeno e outros factores. 2.Endometrial hiperplasia: alguma hiperplasia endometrial pode desenvolver-se em cancro endometrial, e cerca de 30% da hiperplasia atípica desenvolve-se em cancro endometrial. 3.Physical factores: A ocorrência de cancro endometrial está relacionada com factores como a obesidade, hipertensão, diabetes, solteiros, poucos nascimentos e menopausa tardia. 4.Hereditary factores: cerca de 20% dos doentes com cancro do endométrio têm antecedentes familiares. Os principais sintomas do cancro endometrial incluem hemorragia vaginal anormal e drenagem vaginal, etc. Pode não haver sintomas óbvios na fase inicial. 1. hemorragia vaginal: os doentes não menopausais apresentam aumento do fluxo menstrual, períodos prolongados ou hemorragia intermenstrual. Em doentes pós-menopausa, a hemorragia vaginal pode ser mais ou menos frequente, mas a hemorragia intensa é rara. 2. corrimento vaginal: algumas pacientes queixam-se de um aumento do corrimento vaginal, na sua maioria plasma ou corrimento de sangue plasma nas fases iniciais, ou corrimento de sangue pus com um odor desagradável nas fases finais de infecção combinada. 3. dor: A dor ocorre na fase tardia. É causada pelo cancro que se infiltra nos tecidos circundantes ou comprime os nervos, e pode irradiar para os membros inferiores e pés. Quando o cancro invade o colo do útero e bloqueia o canal cervical, resultando na acumulação de pus na cavidade oficial, pode aparecer distensão abdominal inferior e dor tipo cãibra. 4. sintomas sistémicos: Os pacientes avançados têm frequentemente sintomas sistémicos, tais como anemia, emaciação, caquexia, febre e falência sistémica. Na fase inicial, não há anormalidades óbvias no exame ginecológico, e o útero é de tamanho normal e move-se bem. Em fases avançadas, os tecidos cancerosos podem ser vistos a prolapso do orifício uterino, que é frágil e sangra facilmente quando tocado. Se o útero for combinado com a acumulação de pus, o útero é significativamente aumentado, macio e cístico por natureza. Se o cancro se infiltrar na área circundante, uma massa pode ser encontrada no paramétrio ou na pélvis. A curetagem segmentar é o método de biopsia mais comum e fiável para confirmar o diagnóstico de cancro endometrial. Outros métodos auxiliares de diagnóstico como a ultra-sonografia do modo B, histeroscopia, RM, TAC, linfografia e citologia são todos comummente utilizados para o diagnóstico do cancro endometrial. O tratamento do cancro endometrial depende do tamanho do útero, se a camada muscular está infiltrada pelo cancro, se o canal cervical está envolvido, o grau de diferenciação das células cancerosas e o estado geral do doente. Os principais tratamentos são a cirurgia, a radioterapia e a terapia medicamentosa, que podem ser utilizados isoladamente ou em combinação. A cirurgia é o tratamento de escolha, especialmente para casos em fase inicial. A radioterapia e a quimioterapia são principalmente utilizadas para pacientes que não são adequados para cirurgia, e são também utilizadas como tratamento adjuvante antes e depois da cirurgia. Outros tratamentos incluem a terapia hormonal, medicina herbal chinesa, etc. Os factores prognósticos que afectam o cancro endometrial são principalmente o tipo patológico do tumor, o grau de diferenciação, a profundidade da infiltração da camada muscular, metástases dos gânglios linfáticos e metástases distantes, etc. Além disso, a condição física do paciente e o efeito do tratamento podem também afectar o prognóstico dos pacientes. As taxas de sobrevivência de 5 anos são de 94% para a fase IaIb, 84% para a fase II e 40-60% para a fase III. O cancro do ovário é um dos três tumores malignos mais comuns da genitália feminina. Devido ao seu início insidioso e à falta de manifestações óbvias nas fases iniciais, é diagnosticado, na sua maioria, numa fase avançada. A sua taxa de mortalidade é a mais elevada entre os tumores malignos ginecológicos, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 20-30%. O tecido ovariano tem uma composição complexa e é o órgão com mais tipos de tumores primários em todos os órgãos do corpo, com uma vasta gama de tipos, incluindo benignos, juncionais (baixo potencial maligno) e malignos. O ovário é também um local comum de metástase para tumores malignos do tracto gastrointestinal, cancro da mama e cancro endometrial. Por estar localizado no fundo da cavidade pélvica, é difícil de detectar quando é anormal, e uma vez que os sintomas aparecem, é na sua maioria avançado e deve ser altamente alertado. A causa da doença é ainda desconhecida e pode estar relacionada com o estado de fertilidade, genética ou alterações genéticas. Histopatologicamente, o cancro ovariano divide-se nos seguintes tipos: 1. tumores epiteliais ovarianos: representam 50% a 70% dos tumores ovarianos, e os seus tipos malignos representam 85% a 90% dos tumores malignos ovarianos. A idade de início é, na sua maioria, de 30 a 60 anos. Histologicamente, podem ser divididos em categorias benignas, juncionais e malignas. Os tumores juncionais são aqueles com proliferação celular epitelial activa e heterogeneidade nuclear, manifestada por níveis aumentados de células epiteliais mas sem infiltração mesenquimal, e são tumores de baixo grau potencialmente malignos com crescimento lento, baixa taxa metastática e recidiva tardia. Os tumores epiteliais malignos dos ovários incluem adenocarcinoma cístico plasmático, adenocarcinoma cístico mucinoso, carcinoma endometrióide do ovário, carcinoma de células claras, etc. 2. tumores de células germinativas do ovário: um grupo de tumores ovarianos derivados de células germinativas, cuja incidência é apenas secundária aos tumores epiteliais, representando 20%-30% dos tumores ovarianos. São mais comuns em crianças e adolescentes. Os tumores mesenquimais dos ovários têm origem nas cordas sexuais e nos tecidos mesenquimais das gónadas primitivas e são responsáveis por 5%-8% dos tumores malignos dos ovários. Os tumores malignos dos ovários são frequentemente assintomáticos nas fases iniciais e podem ser detectados durante os exames ginecológicos. Os doentes apresentam frequentemente distensão abdominal, massas abdominais e ascite. Nos exames ginecológicos, as massas são geralmente bilaterais, sólidas ou císticas, irregulares e imóveis, frequentemente acompanhadas por ascite, e se houver uma dispersão intra-pélvica, um nódulo pode ser palpável na fossa rectal do útero. No caso de metástases distantes, o local correspondente pode ser visto. Se o tumor se infiltrar nos tecidos circundantes ou comprimir os nervos, pode causar dor abdominal, lumbago ou dor nos membros inferiores; se comprimir as veias pélvicas, inchaço nos membros inferiores; se for um tumor funcional, pode produzir sintomas de estrogénio ou excesso de androgénio em conformidade. Se o tumor for funcional, pode produzir sintomas de estrogénio ou excesso de androgénio. Com base na idade, história médica e sinais físicos do paciente, pode ser inicialmente identificado como tumor ovariano, deve ser dada atenção à diferenciação entre tumores benignos e malignos, e os seguintes testes auxiliares podem ser realizados quando o diagnóstico é difícil. 1. exame citológico: se houver ascite, pode ser feita aspiração abdominal para examinar as células tumorais da ascite, se houver derrame pleural, deve também ser feito exame citológico para determinar se há metástase torácica. Ecografia do tipo 2.B: Pode detectar a localização, tamanho e forma da massa, sugerindo a natureza do tumor (cístico ou sólido, com ou sem papilas dentro da cápsula), bem como a identificação preliminar do tumor ovariano, ascite e efusão encapsulada tuberculosa. 3. exames CT e MRI: os tumores benignos têm paredes finas e lisas e ecogenicidade intracapsular uniforme; os tumores malignos têm contornos irregulares e podem ter papilas intracapsulares ou infiltrar-se na área circundante ou ser acompanhados por ascite. Pode mostrar o estado dos órgãos intra-abdominais e metástase retroperitoneal dos gânglios linfáticos. 4. exame laparoscópico: para tumores de tamanho moderado ou inferior, a massa e a sua relação com a área circundante pode ser directamente observada e podem ser realizadas biópsias nos locais primários e metastáticos da lesão. No entanto, se o exame pré-operatório for suspeito de ser maligno, não é aconselhável perfurar o tumor com o envelope intacto para evitar a implantação e metástase das células tumorais. 5. os testes laboratoriais normalmente utilizados incluem CA125, AFP, HCG, etc., que podem ser utilizados para diagnóstico auxiliar e monitorização da doença. (1) CA125: 80% dos doentes com cancro epitelial dos ovários têm níveis de CAl25 superiores ao normal; mais de 90% dos doentes têm níveis de CAl25 consistentes com a remissão ou deterioração da doença, que podem ser utilizados para a monitorização e seguimento da doença com elevada sensibilidade. (2) AFP: aumento significativo nos tumores do seio endodérmico dos ovários, aumento também nos teratomas imaturos e nos tumores anaplásicos mistos com um componente de saco vitelino. (3) HCG: específico para o chorocarcinoma primário do ovário e também elevado em alguns tumores malignos de células germinativas. (4) CEA: pode ser aumentado em cancro mucoso dos ovários e cancro metastásico dos ovários do tracto gastrointestinal. (5) Hormonas sexuais: tumores de células granulosas e tumores de células da membrana folicular produzem níveis elevados de estrogénio. O princípio do tratamento é a cirurgia, complementada por quimioterapia, radioterapia e outras terapias combinadas. A fase do tumor e a extensão da cirurgia serão decididas com base nos resultados da exploração e da patologia congelada intra-operatória. Em casos avançados, o tumor deve ser removido na medida do possível para reduzir a carga celular tumoral. A quimioterapia é o principal tratamento adjuvante. Nos casos avançados em que a cirurgia não é possível, a quimioterapia pré-operatória é indicada. A radioterapia é utilizada como coadjuvante da cirurgia e da quimioterapia. O prognóstico depende do estádio, classificação histológica e classificação, idade do paciente e modalidade de tratamento. A taxa de sobrevivência global de 5 anos para o cancro dos ovários é de 20-30%. A taxa de sobrevivência de 5 anos para os cancros de fase Ia e Ib confinados ao envelope pode ser de 90%, e 68% para os cancros de fase Ic. A fase inicial é melhor do que a fase tardia, aqueles com tecidos altamente diferenciados são melhores do que aqueles com baixa diferenciação, aqueles sensíveis aos medicamentos de quimioterapia são melhores do que aqueles resistentes a eles, e aqueles com focos residuais pós-operatórios <1cm de diâmetro são melhores do que aqueles >1cm. O cancro do ovário é susceptível de recidiva e deve ser acompanhado e monitorizado durante um longo período de tempo, e se recidiva, a cirurgia e a quimioterapia devem ser repetidas.