As convulsões são um sintoma concomitante mais comum da craniosinostose, e ocorrem em 3-40% dos pacientes após a cranioscirurgia. É uma responsabilidade importante dos neurocirurgiões aplicar medicamentos antiepilépticos antes e depois da craniossinostose para evitar as convulsões ou para as controlar eficazmente, e para minimizar os danos causados pelas convulsões aos pacientes. O Consenso sobre a aplicação de medicamentos antiepilépticos antes e depois da cirurgia de epilepsia foi publicado sob os auspícios da Associação, fornecendo uma orientação teórica e prática muito importante para os clínicos envolvidos na cirurgia de epilepsia. No entanto, o Consenso não cobriu a aplicação padronizada de medicamentos antiepilépticos após cirurgia para outras doenças cranio-cerebrais. Chegou-se ao seguinte consenso sobre a aplicação de medicamentos antiepilépticos pós-operatórios em pacientes com várias doenças cranio-cerebrais, especialmente aqueles sem diagnóstico pré-operatório de “epilepsia”.
I. Convulsões pós-operatórias em doenças cranio-cerebrais
Os ataques após a cirurgia craniofacial são classificados em ataques imediatos (≤24 horas), precoces (>24 horas, ≤2 semanas) e tardios (>2 semanas) de acordo com a hora da ocorrência. As convulsões pós-operatórias ocorrem geralmente após craniotomia supratentorial, enquanto que a incidência de convulsões pós-operatórias é baixa na craniotomia sub-tentorial (excepto em casos de danos cerebrais devidos a tracção ou causas vasculares). O diagnóstico de “epilepsia” no período pós-operatório deve ser baseado nas Directrizes Clínicas. (doravante referidas como as “Directrizes”). As convulsões após cirurgia para craniossinostose podem resultar em hemorragia intracraniana, edema cerebral, e outros perigos, e os medicamentos antiepilépticos têm riscos potenciais, tais como reacções de hipersensibilidade, lesões da função hepática, e interacções medicamentosas. Se as convulsões forem recorrentes ou frequentes e puder ser estabelecido um diagnóstico de “epilepsia”, o paciente deve ser tratado agressivamente, de acordo com as Directrizes.
Para pacientes com craniosinostose sem convulsões pré-operatórias, as regras para a aplicação profiláctica pós-operatória de medicamentos antiepilépticos.
(a) Pacientes pós-operatórios com convulsões esperadas
1. Selecção de casos (geralmente refere-se a cirurgia episódica)
A aplicação profiláctica de medicamentos antiepilépticos pode ser aplicada àqueles com susceptibilidade epiléptica ou nos seguintes casos
(1) Após a cirurgia de trauma craniocerebral, a aplicação de medicamentos antiepilépticos pode ser considerada naqueles com as seguintes condições
A. Escala de Coma Modificada de Glasgow (GCS)
Escala de coma (GCS) <10< font="">“.
B. Contusão cerebral extensa ou fractura craniana deprimida.
C. Hematoma intracraniano (incluindo hematoma intracerebral, subdural, e epidural);
D. Lesão craniana aberta;
E. Coma prolongado ou perda de memória após trauma (>24 horas)
(2) Após cirurgia para tumores cerebrais supratentoriais, a aplicação profiláctica de rotina de medicamentos antiepilépticos não é recomendada, mas pode ser considerada após avaliação abrangente naqueles com as seguintes condições.
A. Lesões do lobo temporal
B. tumores de células ganglionares, tumores residuais embrionários
C. tempo cirúrgico longo (tempo de exposição cortical > 4 horas)
D. cirurgia tumoral maligna com colocação local de quimioterápicos de libertação lenta
E. Lesões que invadem o córtex ou danos graves no córtex durante a ressecção cirúrgica
F. Cirurgia para tumores malignos recorrentes com danos corticais graves
G. Danos intra-operatórios na veia de drenagem ou artéria de fornecimento de sangue cortical, que se espera tenha edema cerebral significativo ou enfarte cerebral cortical
(3) Após cirurgia para lesões vasculares supratentoriais, a aplicação profiláctica de rotina de medicamentos antiepilépticos não é recomendada, mas pode ser considerada após avaliação exaustiva naqueles com as seguintes condições
A. hemangioma cavernoso ou malformação arteriovenosa no subcortex (especialmente no lóbulo temporal)
B. Aneurisma rompido combinado com hematoma intracerebral ou aneurisma de artéria cerebral média
C. hematoma intracerebral espontâneo
D. Lesão intra-operatória da veia de drenagem ou da artéria de fornecimento de sangue cortical, que se espera tenha edema cerebral significativo ou enfarte cerebral cortical
(4) Outros procedimentos cirúrgicos cranianos, a aplicação de medicamentos anti-epilépticos pode ser considerada nos seguintes casos: [Nota: não há provas definitivas de que o uso de fármacos de acordo com esta regra possa efectivamente evitar o aparecimento de convulsões pós-operatórias, o que se baseia na experiência clínica actual e pode ser mais observado e estudado no futuro].
A. Após cranioplastia de defeitos no crânio
B. Abcesso cerebral ou parasitas intracranianos (especialmente se a lesão estiver localizada no lóbulo temporal ou parietal ou craniotomia causar danos extensos na cortical cerebral)
2. Calendário de aplicação de medicamentos antiepilépticos
Os medicamentos antiepilépticos devem ser iniciados quando os medicamentos anestésicos são interrompidos para prevenir convulsões imediatas; uma vez que não há provas de que os medicamentos antiepilépticos possam reduzir a ocorrência de convulsões tardias, a aplicação profiláctica de medicamentos antiepilépticos deve normalmente ser gradualmente interrompida após 2 semanas de pós-operatório. Se ocorrerem convulsões imediatas ou precoces, ver a secção seguinte “Aplicação de medicamentos em caso de convulsões pós-operatórias” para tratamento; em caso de infecção intracraniana ou formação pós-operatória de hematoma intracerebral, a duração da aplicação de medicamentos antiepilépticos pode ser prolongada de forma apropriada.
3. Utilização de fármacos antiepilépticos
(1) Princípios de selecção de drogas: menos impacto na consciência, menos efeitos secundários, início de acção mais rápido, e menos interacções medicamentosas. O uso posterior de drogas pode ser o mesmo ou diferente dos fármacos intravenosos iniciais.
(2) Método: Aplicar primeiro os medicamentos antiepilépticos intravenosos, e após retomar a alimentação gastrointestinal, mudar para os antiepilépticos orais. (A possibilidade de envenenamento também existe excepto para a fenitoína de sódio); a aplicação profiláctica de antiepilépticos precisa de atingir a dose terapêutica e o controlo da concentração sanguínea, se necessário.
(3) Drogas comummente utilizadas: drogas intravenosas: valproato de sódio, fenobarbital de sódio; drogas orais: oxcarbazepina, levetiracetam, valproato de sódio, e carbamazepina.
(B) Aplicação de fármacos anti-epilépticos em caso de convulsões pós-operatórias
1. Indicações
Para pacientes que tenham desenvolvido convulsões após cirurgia para doenças cranianas e possam ser diagnosticados como “epilepsia”, devem ser seleccionados medicamentos antiepilépticos apropriados para tratamento regular. (Se o tratamento for limitado a pacientes com “epilepsia”, o título deve ser alterado para (2) Aplicação de medicamentos antiepilépticos para epilepsia pós-operatória, e a descrição dos seguintes 2.Temporização da medicação deve ser acrescentada às indicações: “pacientes com convulsões pós-operatórias imediatas ou precoces”. (para corresponder ao primeiro parágrafo do n.º 2. Cronograma da medicação).
2. Duração da medicação
Se as convulsões ocorrerem no período pós-operatório precoce (dentro de 2 semanas), se tiverem sido utilizados medicamentos antiepilépticos profilácticos, os princípios básicos das Directrizes devem ser seguidos para aumentar a dosagem dos medicamentos ou optar por adicionar outros medicamentos para tratamento. Se não houver convulsões após a toma regular de medicamentos antiepilépticos, recomenda-se a descontinuação dos fármacos após 3 meses combinados com EEG e outras provas relevantes (estes doentes são ou não diagnosticados como “epilepsia”?). A recomendação é descontinuar o medicamento após 3 meses, tendo em conta o EEG e outras provas relevantes (estes pacientes são diagnosticados com “epilepsia” ou não?).
Se as crises não forem efectivamente controladas após 2 semanas ou se ocorrerem crises recorrentes após 2 semanas, o diagnóstico de “epilepsia” pode ser estabelecido em combinação com outras bases de diagnóstico, e os princípios básicos das Directrizes devem ser seguidos para o tratamento. Se uma única convulsão ocorrer após 2 semanas, escolher primeiro a monoterapia e ajustar a dose de tratamento, se necessário, através da monitorização dos níveis sanguíneos. Devido à grande variação do tipo de cirurgia craniana e do grau de ressecção cirúrgica, a decisão de quando reduzir ou descontinuar a medicação após as convulsões, sob tratamento regular, deve ser feita cuidadosamente, de acordo com a situação específica do paciente.
3.Drug selecção
A selecção de medicamentos deve basear-se na classificação da epilepsia e seguir os princípios básicos das Directrizes. Drogas antiepilépticas pós-operatórias comummente utilizadas: carbamazepina (CBZ), oxcarbazepina (OXC), levetiracetam (LEV), valproato de sódio (VPA), lamotrigina (LTG) e topiramato (TPM).