As glândulas mamárias têm origem no ectoderme primitivo, que forma um par de linhas de leite primitivas em forma de fio na superfície ventral do embrião, desde a axila até à virilha, durante a quinta e sexta semanas de desenvolvimento. Durante as primeiras 1-2 semanas de vida, o epitélio dos ductos mamários segrega um pouco de material semelhante ao leite na luz dos ductos devido a uma variedade de hormonas placentárias trazidas da mãe, e os mamilos podem transbordar de líquido. As glândulas mamárias permanecem relativamente estáveis e ainda durante este período até ao início da puberdade, durante o qual não existem essencialmente diferenças fisiológicas ou anatómicas essenciais entre as glândulas mamárias de rapazes e raparigas. Durante o início da maturidade sexual, a mama feminina continua a desenvolver-se, enquanto a mama masculina geralmente deixa de se desenvolver. Em alguns homens, o desenvolvimento anormal do tecido mamário masculino e o crescimento anormal do tecido conjuntivo na mama devido a um desequilíbrio na relação estrogénio/androgénio causado por factores fisiológicos ou patológicos é chamado ginecomastia. Existem 2 tipos de ginecomastia: fisiológica e patológica. A ginecomastia fisiológica (também conhecida como ginecomastia primária) é principalmente causada por distúrbios endócrinos fisiológicos e é mais comum na adolescência. A ginecomastia patológica (também conhecida como secundária) é principalmente causada por doenças endócrinas ou disfunções endócrinas causadas por doenças de outros órgãos. Cerca de metade ou mais da ginecomastia não consegue encontrar uma causa clara, e várias medições hormonais são normais, o que é chamado ginecomastia idiopática. A ginecomastia é na sua maioria benigna, e as alterações malignas são raras. Guo Guangcheng, Departamento de Cirurgia da Mama, Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou
(A) Etiologia
1. aumento fisiológico dos seios
Pensa-se que o desenvolvimento da mama masculina se deve principalmente ao aumento da secreção de estrogénio ou a uma diminuição da razão androgénio/estrogénio. O excesso de estrogénio é a principal causa de ginecomastia nos homens.
(1). Desenvolvimento mamário masculino no período neonatal: a sua incidência é de 60% a 90% e manifesta-se como nódulos mamários aumentados ao nascimento, causados pela entrada de estrogénio da mãe ou placenta na circulação do sangue fetal e a sua acção sobre o tecido mamário. Normalmente subsidia dentro de 3 a 4 semanas, mas se persistir por demasiado tempo é necessário estar atento a doenças endócrinas e genéticas.
(2). Desenvolvimento da mama em adolescentes do sexo masculino: o aumento transitório da mama pode ocorrer nos homens durante a puberdade, com uma incidência de cerca de 30% a 60%, geralmente a partir dos 10 aos 12 anos de idade e com um pico de 13 aos 14 anos. Menos de 5% dos adolescentes do sexo masculino mostram um desenvolvimento persistente do peito masculino. Na maioria dos rapazes, o grau de mastopexia é assimétrico, com um lado maior do que o outro, e o momento do aparecimento da mastopexia em ambos os lados pode ser inconsistente, com um caroço em forma de botão palpável sob a área da aréola com dor, geralmente sem vermelhidão ou inchaço.
(3). Desenvolvimento geriátrico do peito masculino: O desenvolvimento geriátrico do peito masculino é mais comum entre os 50 e 80 anos de idade. A maioria dos homens idosos tem graus variados de diminuição da função testicular e níveis mais baixos de testosterona livre de plasma. Além disso, o aumento do teor de gordura dos tecidos corporais nos idosos aumenta a acção da aromatase nos tecidos periféricos. Estas alterações são suficientes para aumentar a relação estrogénio/androgénio no plasma e tecido mamário, causando hiperplasia do tecido mamário, e este fenómeno aumenta com a idade. Contudo, nas pessoas mais velhas é importante excluir primeiro a possibilidade de doenças orgânicas tais como tumores estrogénicos, doenças cardiovasculares, doenças hepáticas e doenças renais, que também podem causar o aumento da mama.
2. hipertrofia patológica dos seios
(1). Aumento dos níveis de estrogénio: (1) Tumores testiculares: Alguns tumores testiculares (por exemplo, coriocarcinoma, tumores de células mesenquimais) podem produzir gonadotropina coriónica (HCG), o que pode aumentar a síntese de testosterona e estradiol no tecido testicular residual. Além disso, devido ao aumento da concentração de aromatase no tecido canceroso, pode haver uma conversão excessiva de andrógenos em estrogénios. O aumento da produção de estrogénio através de tumores testiculares alimenta de volta para inibir a secreção de gonadotropina, levando a uma diminuição secundária da produção de androgénio. Isto leva a um desequilíbrio acentuado na relação estrogénio/androgénio e ao desenvolvimento da mastocitose. (ii) Tumores adrenocorticais: Alguns cancros adrenais produzem grandes quantidades de estrogénio, levando a um aumento da relação estrogénio/androgénio. (iii) Doença hepática: a inactivação do estrogénio diminui em casos de descompensação hepática, enquanto a aromatização do androgénio é aumentada, resultando num aumento relativo do estrogénio. (iv) Outros: O verdadeiro hermafroditismo, tumores ou hiperplasia do hipotálamo e da hipófise anterior, e a acromegalia pode levar a um aumento relativo ou absoluto da produção de estrogénios.
(2). Hipersecreção de androgénio: Os pacientes com hipogonadismo primário ou secundário, como a síndrome de Klinefelter, criptorquidismo, orquite e traumatismo testicular, têm hipogonadismo e redução da secreção de androgénio; ao mesmo tempo, o aumento do feedback de gonadotropina estimula as células de Leydig a secretar testosterona, algumas das quais são convertidas em estrogénio na periferia, e o resultado final das alterações acima referidas é um aumento do estrogénio/androgénio O resultado final destas alterações é um aumento da relação estrogénio/androgénio.
(3). Outras doenças: (1) Hipertiroidismo: cerca de 10% dos homens com hipertiroidismo têm desenvolvimento da glândula mamária, mas a causa disso não é conhecida. Pode ser causado pelas elevadas hormonas da tiróide do paciente, que aumentam as concentrações plasmáticas de SHBG e aumentam a testosterona ligada, aumentando assim a relação estrogénio/androgénio livre. (ii) Insuficiência renal crónica: a acumulação tóxica pode inibir a função testicular e baixar os níveis séricos de testosterona. (3) Desnutrição: A maioria das vezes observada em doenças crónicas de desperdício, que podem levar a uma diminuição da síntese de androgénio e inibição da síntese e secreção da gonadotropina pituitária.
(4). Drogas: Para além dos estrogénios e seus análogos e antagonistas dos andrógenos, também foram relatados os seguintes medicamentos que causam hipertrofia mamária: gonadotropina coriónica, cimetidina, espironolactona, andrógenos, clorpromazina, lisdexamfetamina, penicilamina, diazoxide (Marilyn), antagonistas do cálcio, isoniazida, inibidores da ECA, fenitoína de sódio, antidepressivos tricíclicos, diazepam (Valium), canábis, etc. Estes medicamentos podem causar hipertrofia mamária. Todos estes medicamentos podem causar a doença através de diferentes mecanismos.
O desenvolvimento mamário em homens de diferentes etiologias tem as mesmas alterações histológicas. As fases iniciais caracterizam-se por hiperplasia do sistema ductal, com alongamento dos ductos, aparecimento de novas brácteas e ramos, e proliferação de fibroblastos no estroma. Nas fases finais (após vários anos) há degeneração proliferativa do epitélio, fibrose progressiva e degeneração hialina, uma redução do número de condutas glandulares e infiltração com células mononucleares. Quando a doença progride para a fase de fibrose extensa e degeneração hialina, é improvável uma regressão completa das glândulas mamárias. Com excepção de alguns ginecomastia patológicos, os níveis hormonais estão dentro da gama normal e os níveis de PRL são normais, uma vez que o PRL não é uma hormona de crescimento do peito e não tem efeito directo sobre a ginecomastia.
(ii) Manifestações clínicas
A manifestação principal é o aumento dos seios, que pode ser bilateral ou assimétrico, ou unilateral, dependendo da causa. Em geral, os nódulos em forma de disco ou alargamento difuso podem ser palpados no peito, com uma textura resistente e um certo grau de mobilidade, sem aderências à pele.
(iii) Diagnóstico
1. tomar um historial médico detalhado para descobrir se existe algum historial de medicação e algum historial de doenças específicas (por exemplo, cirrose do fígado).
2. exame físico, para compreender o desenvolvimento físico, se existe um desenvolvimento testicular anormal, nódulos da tiróide, etc.
3. testes laboratoriais, ⒈ ensaio de hormonas sexuais, ensaio de gonadotropina. Isto ajudará a diagnosticar as hipospádias primárias ou secundárias. ⒉Liver e testes de função renal. Ajuda a diagnosticar a insuficiência hepática e renal. Cortisol e ACTH, 17-OHP, 17-cetosteróides e 17 cetonas sólidas cetogénicas. Pode avaliar a hiperplasia congénita e congénita da adrenal cortical. Outras investigações acessórias: ⒈ Ultra-som mamário, mamografia. Estes podem diferenciar entre gordura e tecido mamário e ajudar a excluir o cancro da mama em tempo útil. Exame histopatológico da mama para confirmar ainda mais o diagnóstico.
Um tecido glandular de >0,5 cm é geralmente reconhecido como o critério de diagnóstico para esta condição. O diagnóstico de hipertrofia mamária começa com uma distinção entre hipertrofia mamária verdadeira e hipertrofia pseudo-mamária. A hipertrofia do pseudo-sangue é um aumento do peito devido a depósitos de gordura em vez de hiperplasia glandular. As pacientes com esta condição tendem a ser geralmente obesas e não têm dor ou sensibilidade mamária. A distinção entre os dois pode ser feita pela palpação dos seios. No verdadeiro aumento dos seios, o tecido discóide elástico ou firme pode ser palpado, centrado no mamilo e estendendo-se em todas as direcções.
O diagnóstico de hipertrofia mamária também requer diferenciação em relação ao cancro da mama. Em contraste, o cancro da mama masculino é geralmente visto em homens mais velhos e é frequentemente um caroço isolado numa mama com fronteiras firmes e indistintas, muitas vezes sem sensibilidade, e pode apresentar-se com aderências de pele na aréola e nos gânglios linfáticos axilares aumentados, com alterações cutâneas tais como descarga do mamilo, indentação ou desvio.
(iv) Tratamento
O tratamento do aumento dos seios começa com a descoberta da causa e o seu tratamento de acordo com essa causa. Em geral, para pacientes com um factor patogénico definido, os sintomas do aumento dos seios desaparecerão após a remoção da causa primária. Se os sintomas forem causados por medicação, a medicação deve ser parada e o alargamento irá recuperar por si só. A maioria dos adolescentes do sexo masculino pode diminuir por si só, pelo que a maioria não necessita de tratamento e pode ser observada clinicamente após explicação da paciente. A intervenção clínica é necessária para aqueles com dores ou sensibilidade mamária clinicamente significativas, e para aqueles com seios grandes que afectam a sua aparência e bem-estar psicológico. Os tratamentos comuns para o aumento dos seios são farmacológicos e cirúrgicos.
1. tratamento farmacológico
(1). Preparações androgénicas
(1) Testosterona: É eficaz em doentes com hipotricose. O enantato de testosterona é normalmente utilizado para aumentar os níveis de testosterona no corpo sem ser convertido em estradiol por aromatase. É geralmente administrado a 200 mg por injecção intramuscular a cada 3-4 semanas. (2) Sal heptano diidrotestosterona: actua directamente sobre as células alvo sem ser convertido por aromatase e é mais eficaz.
(2). Tamoxifen (triamcinolona)
É um antagonista do estrogénio que se liga ao ER do tecido alvo e bloqueia a acção do estrogénio. A dose habitual é de 20 mg por via oral diariamente. tamoxifen é eficaz na redução da dor ou sensibilidade mamária no prazo de um mês.
(3). Clomifeno (clomifeno)
É um medicamento anti-estrogénico com efeitos significativos na redução do desenvolvimento mamário em pessoas de meia-idade, mas também pode causar o desenvolvimento mamário em si mesmo e tem um efeito secundário maior. É administrado por via oral a 50-100 mg diários e é eficaz em graus variáveis em cerca de 70% dos pacientes.
(4). Danazol (danazo1)
É um medicamento anti-gonadotropina coriónica com uma dose de 200 mg 3 vezes por dia durante 3-9 meses. É eficaz tanto em adultos como em adolescentes com aumento dos seios e reduz a dor e o desenvolvimento mamário, mas tem efeitos secundários como edema, náuseas, dermatite seborreica e aumento de peso.
2. tratamento cirúrgico
A excisão cirúrgica é necessária se a medicação não tiver funcionado ao longo do tempo ou se a mama tiver sido aumentada durante muitos anos e se tiver tornado uma carga emocional significativa para a paciente, ou se houver uma grande ginecomastia ou suspeita de cancro. As indicações incluem: (i) machos com desenvolvimento mamário no final da puberdade ou após a puberdade, com um diâmetro >4 cm, onde a medicação falhou; (ii) machos com problemas estéticos graves; e (iii) machos com suspeita de alterações malignas.
A mamoplastia moderna pode ser amplamente dividida em três tipos, nomeadamente aspiração de gordura, excisão aberta e aspiração de gordura combinada com excisão aberta. A abordagem cirúrgica aberta é normalmente uma excisão subcutânea da glândula (preservando o mamilo e a aréola). O tecido subareolar do peito é geralmente removido utilizando uma abordagem circumareolar. Nos últimos anos, o uso da tecnologia da lumpectomia melhorou a segurança do procedimento. Alguns estudiosos acreditam que a lumpectomia total com excisão subcutânea da glândula mamária tem poucas complicações e bons resultados cosméticos, e é a melhor abordagem cirúrgica para a maioria dos ginecomastia. A remoção do tecido glandular tem de ser enviada para exame patológico para diagnóstico definitivo.