A maioria dos médicos, especialmente os de ortopedia, reumatologia, medicina da dor e clínica geral, tem tido a experiência de pacientes que chegam ao hospital, geralmente queixando-se de dor generalizada que dura muito tempo e é acompanhada por outros sintomas associados, tais como má qualidade de sono, fadiga fácil e depressão. Existe um termo específico para este tipo de doença, conhecido como fibromialgia. Este grupo de pacientes pode ser um desafio para os clínicos.
O diagnóstico da fibromialgia tem sido altamente controverso durante muito tempo, com muitos académicos a questionarem se a fibromialgia pode ser considerada como um distúrbio separado. No entanto, uma coisa que é certa é que os sintomas acima mencionados existem de facto em doentes com fibromialgia. Os mecanismos pelos quais a fibromialgia ocorre não são bem compreendidos e, portanto, o melhor tratamento para ela continua a ser altamente controverso.
O que é a fibromialgia e qual é a sua incidência?
Na prática diária, a fibromialgia é diagnosticada em doentes com um historial de dor crónica que é generalizado, com dores de pressão em múltiplas áreas musculares ao exame ou com sintomas tais como fadiga, disfunção cognitiva ou distúrbios do sono. Em alguns pacientes, pode haver uma combinação de pressão muscular e estes sintomas.
A dor crónica generalizada é definida epidemiologicamente como dor que persiste há pelo menos 3 meses, é distribuída de ambos os lados do corpo e envolve pelo menos a parte superior e inferior dos pulsos. Os dados epidemiológicos de vários países mostram que a dor crónica generalizada é um problema relativamente comum, com uma prevalência de cerca de 10%. É importante notar, contudo, que nem todos os pacientes com dores crónicas generalizadas têm doença de fibromialgia.
A prevalência da fibromialgia na população é de apenas 2% de acordo com os critérios de classificação diagnóstica publicados pelo ACR em 1990. Segundo os critérios de diagnóstico publicados pela ACR, o diagnóstico de fibromialgia é muito simples (sensibilidade 88,4%, especificidade 81,1%): um doente com dores musculares crónicas generalizadas pode ser diagnosticado se a sensibilidade estiver presente em mais de 11 dos 18 locais especificados.
Contudo, estes critérios têm alguns inconvenientes: é muito difícil normalizar os pontos de sensibilidade durante o exame físico, e a sensibilidade pode estar presente em algumas partes da população normal; este critério não inclui outros aspectos clínicos da fibromialgia, tais como distúrbios do sono e fadiga.
Os critérios de diagnóstico revistos do ACR a partir de 2010 poderão ser mais práticos para os médicos de clínica geral. Na última revisão dos critérios de diagnóstico, já não é necessário que o corpo tenha um local específico de sensibilidade, em vez disso, o corpo é dividido em 19 regiões e o número de dores em cada região é somado para formar um índice de dor generalizado; outros sintomas comórbidos são também incluídos para formar uma pontuação de gravidade dos sintomas (incluindo fadiga, distúrbios do sono, perturbações cognitivas, etc.). As duas pontuações foram combinadas para formar uma escala simples de inquérito com uma pontuação máxima de 31.
Com base nestes critérios diagnósticos, duas análises estatísticas recentemente concluídas constataram que a prevalência populacional de fibromialgia era de cerca de 2,1% na Alemanha e 6,4% no Minnesota, EUA.
No estudo alemão, os investigadores utilizaram uma pontuação de 12-13 como ponto de corte, o que distinguiu aqueles que cumpriram os critérios do ACR 2010 daqueles que não o fizeram; contudo, os autores observaram também que não havia diferença significativa nos sintomas clínicos entre os que estavam acima e abaixo deste ponto de corte (divisão acentuada) e, portanto, concluíram que a fibromialgia os pacientes não são uma doença isolada, mas pode ser um limite superior extremo da população de pacientes com depressão multissintomática.
Quem está em risco de fibromialgia?
Um inquérito à população minnesota revelou que aproximadamente 7,7% das mulheres e 4,9% dos homens preenchiam os critérios diagnósticos do ACR 2010 para fibromialgia, mas uma análise simultânea dos registos médicos revelou que na mesma população, apenas 27% dos pacientes que preenchiam os critérios diagnósticos do ACT 2010 foram diagnosticados com fibromialgia, uma incidência proporcional de apenas 2% nas mulheres. Isto é inconsistente com os resultados reais, uma vez que a taxa de prevalência para as mulheres era de apenas 2% e para os homens de apenas 0,15%.
Vale a pena notar também que a maioria dos pacientes dos registos médicos foi diagnosticada numa idade jovem, mas o inquérito real constatou que a incidência de fibromialgia aumentou com a idade, com a maior incidência a ocorrer acima dos 60 anos de idade, o que poderia ser explicado pelo facto de que nos pacientes mais velhos, quando estão presentes dores de membros múltiplos, são frequentemente diagnosticadas como artrite em vez de fibromialgia.
A fibromialgia não se limita ao mundo desenvolvido; um grande estudo no Bangladesh (n=5211) com uma elevada taxa de retorno (99%) mostrou uma prevalência global de 4,4% nas zonas rurais, 3,2% nas zonas urbanas pobres e 3,3% nas zonas urbanas afluentes, de acordo com os critérios de diagnóstico do ACR 1990, que são geralmente consistentes com os dos países ocidentais.
Como ocorre a fibromialgia?
A patogénese exacta da fibromialgia ainda não foi compreendida. Estes pacientes não têm anomalias estruturais ou funcionais persistentes nos seus músculos, mas os seus mecanismos de transmissão e processamento da dor no sistema nervoso central estão comprometidos. Uma revisão recentemente concluída concluiu que a amplificação dos sinais de transmissão nociceptiva nos segmentos da medula espinal desempenha um papel muito importante no desenvolvimento da dor crónica em doentes com doenças reumáticas, incluindo a fibromialgia.
Os factores psicológicos e sociológicos têm também um impacto nos mecanismos de amplificação da dor, e estudos demográficos demonstraram que estes factores estão associados ao aparecimento e persistência da fibromialgia.
No entanto, nem todas as tensões psicossociais da mesma magnitude na população normal levam ao desenvolvimento da fibromialgia e, portanto, os factores genéticos também desempenham um papel no seu desenvolvimento.
Um estudo da genealogia genética familiar de doentes com fibromialgia nos Estados Unidos revelou que aqueles com fibromialgia eram 13,6 vezes mais propensos a ter irmãos com fibromialgia do que a população normal. Foi encontrada uma correlação com a fibromialgia numa região do cromossoma 17.
Um ensaio da dor revelou que pacientes com fibromialgia tinham escores de estimulação da dor em água fria que eram mais de 50% superiores ao normal; há também provas de que as vias inibitórias de transmissão da dor não são tão eficazes em pessoas com fibromialgia como em pessoas normais; as pessoas com fibromialgia têm níveis mais elevados de substância P no líquido cefalorraquidiano do que as pessoas normais e concentrações mais baixas de metabolitos tais como serotonina, norepinefrina e dopamina Os níveis de metabolitos tais como serotonina, noradrenalina e dopamina são mais baixos.
O mecanismo de acção de muitos dos medicamentos utilizados clinicamente para tratar a fibromialgia baseia-se nesta evidência.
Estudos de RM funcionais de doentes com fibromialgia revelaram uma actividade de sinal anormal em áreas funcionais do cérebro onde ocorre a transmissão da dor. As recentes descargas de ressonância encontraram concentrações mais elevadas de glutamato e glutamato na amígdala direita do cérebro humano em doentes com fibromialgia do que em sujeitos normais, mas não existe uma correlação significativa entre os dois.
Apesar destas descobertas, é demasiado cedo para dizer se são o mecanismo específico responsável pela patogénese da fibromialgia.
Como é diagnosticada a fibromialgia?
Algumas pessoas acreditam que o diagnóstico de fibromialgia não é particularmente útil na prática clínica. No entanto, na experiência dos autores, muitos pacientes experimentam algum alívio mental após uma explicação clara e detalhada da fibromialgia pelo seu médico, e os pacientes com um diagnóstico de fibromialgia asseguram um diagnóstico que não seja um tumor ou outra doença, o que constitui um alívio mental para eles.
Estudos relataram que os doentes com um diagnóstico de fibromialgia têm significativamente menos visitas e menos despesas médicas após o diagnóstico da doença.
Não existem métodos específicos de sangue ou imagiologia para diagnosticar fibromialgia, e as concentrações de proteína C-reactiva e ESR não são normalmente elevadas neste grupo de doentes. O diagnóstico de fibromialgia baseia-se unicamente nos sintomas clínicos do paciente.
Os critérios de diagnóstico do ACR de 1990 recomendavam testar 18 regiões corporais especificadas para determinar se um paciente poderia ser diagnosticado com fibromialgia, que é um método de diagnóstico conveniente e válido; no entanto, perto de 25% dos pacientes têm fibromialgia mas não têm 11 pontos de pressão muscular específicos na prática clínica.
Embora o ACR tenha melhorado o diagnóstico de fibromialgia em 2010, actualmente não é muito utilizado na prática clínica. Em pacientes com dor crónica generalizada, pedir perturbações do sono, sensibilidade, memória ou dificuldades de pensamento pode ser muito útil no diagnóstico de fibromialgia de acordo com a versão 2010 do ACR dos critérios de diagnóstico.
A fibromialgia não é um diagnóstico exclusivo e pode ser combinada com outras condições. Um inquérito utilizando os critérios diagnósticos do ACR 2010 revelou que aproximadamente 17% dos pacientes com osteoartrite, 21% dos pacientes com artrite reumatóide e 37% dos pacientes com lúpus eritematoso sistémico tinham fibromialgia em combinação.
Por conseguinte, todos os sintomas precisam de ser cuidadosamente identificados e medidas clínicas tais como contagem completa de sangue, produtos bioquímicos basais e factores inflamatórios aplicados antes de se poder estabelecer um diagnóstico de fibromialgia nos doentes.
Os testes de função tiroideia e os níveis de vitamina D podem ser úteis no diagnóstico de algumas doenças, mas a utilização de marcadores auto-imunes para o diagnóstico diferencial neste grupo de doentes requer especial cuidado e o significado dos marcadores auto-imunes para o diagnóstico deve ser considerado no contexto da exclusão da doença auto-imune do doente. Os doentes com fibromialgia que testam positivo para anticorpos auto-imunes mas que não têm doença auto-imune podem ser enganadores no seu diagnóstico.
Os pacientes com osteoartrite inflamatória podem também apresentar uma pressão de paragem semelhante à fibromialgia e, por conseguinte, requerem uma consulta especializada no diagnóstico de tais pacientes. Em particular, a fibromialgia pode ocorrer em pacientes com um diagnóstico pré-existente de outra condição, como a artrite reumatóide, e isto deve ser tido em conta se o resultado do paciente for diminuído durante o tratamento.
Em resumo, o diagnóstico de fibromialgia deve ser considerado quando o doente tem dor crónica generalizada que não pode ser explicada por outras condições, especialmente se o doente se queixa de dor desproporcionada em relação aos sinais do exame físico, ou se existe uma combinação de disfunção do sono, fadiga e sensibilidade muscular. Não é necessária uma consulta especializada para diagnosticar a fibromialgia, mas deve ser considerada se houver dúvidas sobre o diagnóstico do doente.
Tratamento da fibromialgia
Há vários pontos quentes no tratamento da fibromialgia. Para estudos de RCT de alta qualidade, o prognóstico funcional de todas as condições clínicas deve ser relatado. As tabelas 1-4 mostram toda a literatura actual relacionada com o tratamento da fibromialgia.
1) Qual é a eficácia dos tratamentos não farmacológicos para a fibromialgia?
Os tratamentos não-farmacológicos para fibromialgia podem ser psicológicos ou físicos. Os métodos físicos de tratamento incluem abordagens activas e passivas.
Fisioterapia (activa)
O exercício funcional é recomendado para todos os pacientes com fibromialgia. Uma análise sistemática constatou que o exercício aeróbico regular (20 min/dia, 2-3 vezes/semana durante pelo menos 2,5 semanas) melhorou os sintomas clínicos dos pacientes. O treino de força também pode reduzir a dor e a sensibilidade e trazer prazer aos pacientes, mas a sua classificação de evidência é baixa.
Fisioterapia (passiva)
Uma análise sistemática e dois estudos clínicos fornecem provas clínicas moderadas para apoiar a terapia balnear para a fibromialgia. Outras fisioterapias passivas incluem massagem, matança de cavalos, electroterapia e terapia de ultra-sons. No entanto, há menos provas para apoiar a aplicação das medidas clínicas acima referidas.
Acupunctura
Uma avaliação sistemática constatou que a força das provas de acupunctura no tratamento da fibromialgia era apenas ligeira a moderada. Estudos constataram que os tratamentos de electroacupunctura e acupunctura convencional mostraram uma melhoria sintomática semelhante ao grupo placebo no prazo de um mês após o tratamento. Um estudo clínico de tratamento moderado descobriu que a acupunctura melhorou a função clínica dos pacientes a curto prazo, mas um estudo também encontrou uma eficácia semelhante à do grupo placebo para pacientes tratados com acupunctura durante mais de 6 meses.
Tratamento psicológico
Para além do exercício, a fibromialgia pode ser tratada através da educação e psicologia, e da terapia comportamental. A educação pode aliviar a tensão e ansiedade que os pacientes sentem devido à sua localização, enquanto a terapia cognitiva comportamental pode melhorar a percepção da dor por parte dos pacientes.
Existem agora fortes provas para apoiar a importância da educação da doença na melhoria do prognóstico funcional dos doentes com a doença. A sensibilização para a doença é também utilizada como um instrumento de tratamento eficaz na maioria dos programas de tratamento clínico da fibromialgia.
2. tratamento farmacológico da fibromialgia
Os medicamentos utilizados no tratamento da fibromialgia incluem analgésicos, opiáceos e antidepressivos. Alguns fármacos como a pregabalina, gabapentina, serotonina e inibidores da recaptação de adrenalina (milnacipran, duloxetina) podem alterar a transmissão de neurotransmissores.
A eficácia dos diferentes medicamentos no tratamento da doença varia. A escolha de medicamentos precisa de ser comunicada ao paciente e de abordar os sintomas clínicos mais urgentes, na medida do possível, com base numa utilização racional. Em alguns casos, são necessárias combinações multi-drogas.
Os medicamentos utilizados para tratar a fibromialgia estão associados a efeitos secundários significativos, bem como a uma eficácia significativa. Uma análise sistemática revelou que 19% dos pacientes conseguiram mais de metade da melhoria da dor no tratamento, mas 11% dos pacientes deixaram de os utilizar devido a efeitos secundários significativos.
Medicação para a dor
Existem provas clínicas limitadas que apoiam directamente a utilização de paracetamol ou AINEs em doentes com fibromialgia. Num estudo de 1799 pacientes com doença reumática combinada com fibromialgia, verificou-se que 60% dos pacientes preferiam AINE, enquanto apenas 14% preferiam paracetamol. É necessária uma comunicação adequada com os pacientes ao prescrever AINE ou paracetamol para fibromialgia para os informar sobre a possível eficácia e efeitos secundários.
Opiáceos
O único opióide que provou ser eficaz no tratamento da fibromialgia é o tramadol (ou tramadol combinado com paracetamol). Num estudo, o perfil de dor dos pacientes após 2 horas de uso intravenoso de tramadol foi considerado semelhante ao do grupo placebo.
Havia apenas um RCT de tramadol em combinação com paracetamol para fibromialgia e o estudo concluiu que os pacientes beneficiaram da combinação após 3 meses. O efeito do tramadol no tratamento da dor pode estar relacionado com o aumento da libertação de serotonina e inibição da recaptação de adrenalina.
Apesar da sua actual utilização clínica, não existem actualmente provas que apoiem a utilização de opiáceos fracos em doentes com fibromialgia. O uso de opiáceos fortes em doentes com fibromialgia deve ser evitado e, por conseguinte, existe um potencial viciante para a aplicação prolongada de tais medicamentos. É muito surpreendente que os opiáceos não sejam indicados para o tratamento da fibromialgia no Reino Unido, mas podem ser utilizados numa variedade de condições para o tratamento da dor.
Antidepressivos
Muitas análises sistemáticas dos RCT descobriram que os antidepressivos são eficazes no tratamento da fibromialgia. Uma análise sistemática encontrou um grande efeito dos antidepressivos no tratamento da dor, fadiga e distúrbios do sono. No entanto, nenhum desses medicamentos está actualmente aprovado para uso no tratamento da fibromialgia no Reino Unido.
Uma análise de rede de estudos de RCT concluiu que os antidepressivos tricíclicos reduziram significativamente a dor, mas não melhoraram a qualidade de vida.
Outra meta-análise da rede RCT constatou que os antidepressivos tricíclicos reduziram a dor em 30% com um risco relativo de 1,18. Uma análise dos análogos de amitriptilina encontrou um risco relativo de 2,9 para reduzir a dor não específica. No entanto, a morclobemida deve ser evitada tanto quanto possível devido ao grande número de efeitos secundários associados à sua utilização.
Drogas antiespasmódicas
Várias análises sistemáticas descobriram que o medicamento anti-espasticidade de segunda geração, a pregabalina, é eficaz no tratamento da fibromialgia. Uma análise sistemática da pré-gabalina (150-600mg/dia) encontrou melhor alívio da dor, distúrbios do sono e ansiedade do que o grupo placebo.
Uma revisão sistemática da gabapentina revelou que o seu risco relativo de melhorar a dor em 30% era de 1.6. As provas clínicas disponíveis apoiam o uso de gabapentina ou pré-gabalina na prática clínica.