Antecedentes
A rosácea é uma condição comum que apresenta vermelhidão facial e um amplo espectro de manifestações clínicas tais como eritema, dilatação capilar, aspereza da pele e papulopústulas inflamatórias tipo acne. em Abril de 2002, foi classificada em quatro tipos com base em manifestações clínicas específicas. A dactilografia é importante para o tratamento.
O diagnóstico é principalmente clínico e a biopsia de pele pode excluir outras condições de pele, tais como eritroblastose verdadeira, doenças do tecido conjuntivo (por exemplo lúpus eritematoso, dermatomiosite, doença mista do tecido conjuntivo), fotossensibilidade, síndrome carcinoide, mastocitose, uso de hormonas tópicas a longo prazo, e dermatite de contacto.
A rosácea é definida como eritema que persiste na região da meia-facial durante pelo menos 3 meses. Os critérios de apoio incluem rubor facial, pápulas, pústulas, e capilares dilatados em áreas proeminentes do rosto. As características secundárias incluem sensações de queimadura e formigueiro, edema, placas, aparência seca, manifestações perioculares, e alterações flácidas nasais. Diferentes manifestações definem diferentes subtipos de rosácea, e o tratamento varia de acordo com o subtipo. Existem três subtipos: dilatação capilar eritematosa; papulopustulosa; rosácea flácida nasal; e rosácea periocular.
Mecanismos fisiopatológicos
A etiologia da rosácea é desconhecida. Uma variedade de factores tais como vascularidade, clima, degeneração da matriz dérmica, químicos e substâncias ingeridas, anomalias nas unidades sebáceas dos folículos pilosos, microrganismos, ferritina, espécies reactivas de oxigénio, neovascularização e péptidos antimicrobianos disfuncionais podem impulsionar o desenvolvimento da rosácea. Além disso, diferentes tipos de rosácea podem determinar sensibilidades únicas a estes estímulos.
Vasos sanguíneos
O aumento do fluxo sanguíneo no rosto e um aumento do número de vasos sanguíneos na superfície facial pode estar associado à vermelhidão e rubor facial. Além disso, a vasodilatação é uma resposta normal à hipertermia e pode ser mais pronunciada em doentes com rosácea.
Clima
Os climas extremos podem danificar os vasos sanguíneos e o tecido conjuntivo dérmico da pele. Da mesma forma, a exposição à luz ultravioleta pode fazê-lo, razão pela qual a rosácea tende a envolver áreas proeminentes do rosto e é propensa a recair na Primavera. Contudo, alguns estudos demonstraram o contrário, sem agravamento durante a exposição solar e sem recorrência com exposição aguda aos raios UV.
Degeneração estromal dérmica
A rosácea danifica o endotélio e a matriz dérmica. Contudo, o que não se sabe é se o estroma dérmico existente está envolvido, com subsequente destruição dos tecidos que suportam a vasculatura cutânea, resultando em agregação plasmática, mediadores inflamatórios, e resíduos metabólicos, ou se a vasculatura cutânea existente é anormal, com subsequente extravasamento e acumulação de proteínas plasmáticas, mediadores inflamatórios, e resíduos metabólicos, seguidos de degeneração do estroma.
Substâncias químicas e ingeridas
Alimentos picantes, álcool e bebidas quentes podem causar rubor facial em doentes com rosácea. No entanto, a maioria das evidências sugere que a dieta não é um contribuinte importante. Além disso, certos medicamentos, tais como amiodarona, hormonas tópicas tópicas, e doses elevadas de vitaminas B6 e B12, podem causar a recorrência da doença.
Inflamação perivascular e perifolicular
A evidência é inconsistente para infiltrados inflamatórios perivasculares e/ou perifoliculares.
Microrganismos
A triquinela pode ter um papel na patogénese da rosácea. Alguns estudos descobriram que a Trichinella prefere áreas de rosácea, tais como o nariz e as bochechas. Estudos encontraram infiltração de células T de ajuda em torno do antigénio da Trichinella. No entanto, alguns estudos também não encontraram tal fenómeno. Alternativamente, indivíduos saudáveis sem rosácea também têm um grande número de Trichinella spp. São necessários mais estudos para investigar o papel da Trichinella.
Em alternativa, H. pylori pode estar associado à rosácea. No entanto, os resultados não podem excluir factores de confusão tais como sexo, idade, estatuto socioeconómico, medicamentos, etc.
Expressão de ferritina
Os catalisadores de ferro convertem o peróxido de hidrogénio em radicais livres, que causam danos nos tecidos ao danificar as membranas celulares, proteínas e ADN. A nível celular, o ferro é armazenado em ferritina, e em 2009, as biópsias de pele de doentes com rosácea revelaram um elevado número de células positivas de ferritina. Quanto maior for o número de ferritinas positivas, mais progressiva é a rosácea. A libertação de iões de ferro livres de ferritina leva a danos oxidativos na pele, o que provoca rosácea.
Séries de oxigénio reactivo
Nas fases iniciais da inflamação, as espécies reactivas de oxigénio (ROS) são libertadas pelos neutrófilos e estão envolvidas na gravidade da rosácea. Radicais livres tais como iões superóxidos, grupos hidroxil e outras moléculas reactivas tais como oxigénio molecular, oxigénio mono-t e peróxido de hidrogénio levam a danos nos tecidos oxidantes.
Angiogénese e sobreexpressão do factor de crescimento endotelial vascular
Estudos mostraram capilaroscopia mostrando neovascularização e vasodilatação. A imuno-histoquímica mostrou um aumento da expressão do VEGF. O hidroxibenzenossulfonato de cálcio, um inibidor do factor de crescimento vascular, melhorou o eritema e a dilatação capilar em doentes com rosácea após 2 semanas de aplicação.
Peptídeos antimicrobianos
Os peptídeos antimicrobianos (AMP) são pequenas proteínas moleculares envolvidas na resposta imunitária inicial e têm uma actividade antibacteriana, viral e fúngica de largo espectro. É libertado imediatamente após uma lesão ou infecção e está envolvido numa variedade de condições inflamatórias da pele. Os peptídeos antimicrobianos e as beta defensinas são 2 peptídeos antimicrobianos bem conhecidos que se exprimem altamente nas lesões dos doentes com rosácea.
Epidemiologia
Prevalência
Nos Estados Unidos, é mais comum nas raças de pele clara. Na Suécia, 1 em cada 10 trabalhadores suecos têm rosácea, enquanto a rosácea necrosante caseosa (acne de cacho) pode ser mais comum em subespécies ou africanos.
História médica
Um fundo de rubor facial que remonta à infância ou ao início da adolescência. Na idade adulta, o rubor facial pode ser exacerbado por bebidas quentes, emoções, e outros factores que aumentam rapidamente a temperatura corporal. Alguns pacientes bebem álcool e têm uma cara vermelha, mas não é específico.
Os sintomas são geralmente intermitentes mas podem progredir gradualmente levando ao eritema facial persistente, que se apresenta como brilhantemente pigmentado com dilatação capilar persistente. Além disso, alguns pacientes apresentam olhos arenosos e edema facial.
Exame físico
Graus variáveis de eritema e dilatação capilar nas bochechas e na testa. Pápulas e pústulas inflamatórias predominantemente no nariz, testa e bochechas. As manifestações extra-faciais são incomuns e podem envolver o pescoço e a parte superior do peito. Em doentes individuais, podem ser vistas glândulas sebáceas, desenvolvendo-se em pele espessa e distorcida, formando uma rosácea nasal. Ao contrário da acne, a rosácea não tem pele oleosa; em vez disso, pode ocorrer pele seca e descamação. A ausência de acne é também um ponto de diferenciação. O linfedema peri-ocular pode ser evidente, mas é pouco comum. Esta condição não costuma causar cicatrizes.
Pacientes individuais presentes apenas com uma fase nasal flácida e nenhuma outra manifestação.
Ocasionalmente, vê-se um linfedema significativo à volta dos olhos.
Os sintomas de rosácea periocular podem ser acompanhados de congestão conjuntival; os blefarocistos e a esclerose superficial são raros.
A rosácea eruptiva (pioderma facial) é uma complicação rara que se apresenta como nódulos, abcessos e formação do tracto sinusal com sintomas sistémicos. Os doentes podem apresentar hipotermia, sedimentação rápida do sangue e glóbulos brancos elevados.
A seborreia e a dermatite seborreica são comummente observadas em doentes com rosácea e o mecanismo para saber porque é que isto é relevante não é claro.
A acne de grupo (acne vulgaris disseminada facialmente apresenta-se como pápulas inflamatórias eritematosas ou dermatofíticas simetricamente distribuídas no rosto, especialmente em torno dos olhos e nariz.
Etiologia
A síndrome tipo rosácea (incluindo dermatite perioral) está associada ao abuso de corticosteróides potentes no rosto. Os múltiplos factores agravantes do sangue, tais como o vento e a luz ultravioleta, podem acelerar a progressão da doença.
Diagnóstico
A rosácea dilatada capilar eritematosa pode assemelhar-se a inflamação seborreica, lúpus eritematoso, fotodermatose. A síndrome dos carcinóides e a insuficiência mitral podem ser uma causa facilmente negligenciada de eritema facial e dilatação capilar. A rosácea semelhante à acne pode assemelhar-se à acne, erupção de iodo, bromoidrose, dermatite perioral, e foliculite pustulosa. A acne de grupo pode ser mal diferenciada do lúpus comum e da nodulose cutânea.
Tratamento
Antes de iniciar o tratamento, identificar os gatilhos e depois evitá-los. Os gatilhos variam de pessoa para pessoa. Alguns doentes descobrem que a massagem facial regular reduz o linfedema. Doses médias a altas de prednisona (30-60mg/d) podem tratar a rosácea eruptiva, seguida de isotretinoína oral.
Protectores solares
Recomenda-se um protector solar físico de largo espectro contendo dióxido de titânio e óxido de zinco. Além disso, os protectores solares devem conter silicones protectores tais como o dimeticone ou o ciclometicone. Os protectores solares verdes podem tapar a vermelhidão.
Além disso, os pacientes devem usar patologicamente adstringentes, toners, mentol, cânfora, cosméticos impermeáveis que requerem limpeza com solventes ou produtos que contenham sulfato de laurilo de sódio.
Laser
Os lasers não ablativos podem remodelar o tecido conjuntivo dérmico e melhorar a barreira epidérmica. São caros e requerem 1-3 sessões, cada uma com 4-8 semanas de intervalo.
Os lasers vasculares são o principal tratamento para a rosácea e incluem lasers de corante pulsado (585-nm e 595-nm), bem como lasers de 532-nm. O comprimento de onda é selectivamente absorvido pela hemoglobina, resultando no colapso dos vasos sanguíneos e em danos ligeiros ou cicatrizes do tecido circundante. Para ser eficaz em embarcações faciais profundas, podem ser utilizados lasers com uma vasta gama de comprimentos de onda de 810-nm, 755-nm, e 1064-nm.
Luz Pulsada Intensa é um laser multi-cromático que actua em múltiplos alvos, incluindo melanina e hemoglobina, e é adequado para remodelação facial, afectando vasos sanguíneos, melanina e cabelo.
Tratamento cirúrgico
A dilatação capilar persistente pode ser tratada com electrocautério ou com um laser de 585 nm. Cirurgia cosmética para a fase flácida nasal com dermoabrasão, laser de CO2 e lasca cirúrgica.
Dieta
O principal objectivo de uma dieta modificada é evitar o desencadeamento de agravamentos.
Resumo da medicação
O objectivo do tratamento farmacológico é reduzir a incidência e prevenir complicações.
O metronidazol tópico é a primeira linha de tratamento. O ácido azelaico tópico, produtos sulforafânicos e medicamentos tópicos para a acne também são frequentemente utilizados. Os antibióticos tópicos e orais são também muito eficazes e são geralmente tratamento de primeira linha para a rosácea perioral. Em Agosto de 2013, a FDA aprovou a brimonidina alfa-2 agonista para o tratamento do eritema relacionado com a rosácea. A ivermectina tópica tópica pode ser utilizada para tratar as lesões inflamatórias da rosácea. Além disso, relatórios de casos de medicamentos eficazes para o tratamento da ruborização facial incluem beta-bloqueadores, colistina, naloxona, ondansetron, e inibidores selectivos da recaptação de pentoxifilina. Os contraceptivos orais podem ser utilizados para a rosácea que se agrava com os ciclos hormonais. A rosácea recalcitrante grave pode ser tratada com amilorida, especialmente em doentes que não podem tomar isotretinoína oral.
Drogas imunossupressoras tais como pomada tacrolimus (Putnam’s). Os antibióticos incluem 0,75% ou 1% de gel metronidazol. Comprimidos de eritromicina ou uma solução tópica a 2%. 1% creme de ácido fusídico. Clindamicina tópica. Tetraciclina, minociclina, doxiciclina, claritromicina. Retinóides, por exemplo, ácido retinóico tópico, isotretinoína. Hormonas como a prednisona. Drogas anti-hipertensivas, por exemplo espironolactona, amilorida, aminopterina. Medicamentos tópicos para a acne, tais como creme de peróxido de benzoílo, creme de ácido azelaico, sulfasalazina e creme de enxofre, brimonidina tópica (para aqueles com eritema facial).
Complicações
Rosacea queratite e queratoconjuntivite seca. Erupção da rosácea rara. Normalmente não ficam cicatrizes.
Prognóstico
A maioria dos pacientes são tratados e podem ser estabilizados com alguns sintomas residuais. Alguns doentes têm recorrência crónica ou progressão da doença.
Educação dos pacientes
Aconselhar os pacientes a evitar a exposição a factores agravantes tais como alívio quente ou frio, vento, bebidas quentes, cafeína, exercício, alimentos picantes, emoções fortes, álcool, irritantes tópicos e produtos que danifiquem a barreira cutânea, e medicamentos. Incentivar os pacientes a escolher um protector solar de largo espectro que não provoque acne quando expostos ao sol e ao vento.