A tecnologia de ultra-sons tem sido utilizada em clínicas obstétricas há mais de 40 anos e tornou-se agora uma parte essencial dos cuidados de gravidez.
O exame ultra-sónico durante a gravidez inicial pode ser utilizado para confirmar a gravidez intra-uterina, excluir gravidez ectópica e aborto fetal, verificar a semana gestacional, diagnosticar gravidezes múltiplas, excluir gravidades, e compreender o estado do útero e adnexa de acordo com as necessidades clínicas.
(i) Diagnóstico de gravidezes normais e anormais O ultra-som pode ser realizado logo após 4 a 5 semanas de gestação transvaginalmente e a gonadotropina coriónica humana correspondente (HCG) >1500 U/L para detectar o saco gestacional intra-uterino. Se não houver saco vitelino ou germe no saco gestacional, deve ter-se o cuidado de o diferenciar de uma área escura ecogénica no útero, pois numa gravidez ectópica pode ser detectada uma área escura ecogénica na cavidade uterina e o saco gestacional intra-uterino típico é o sinal do anel duplo.Em 2013, a Sociedade Americana de Radiologistas de Ultra-sons propôs critérios para a avaliação por ultra-sons da paragem embrionária, incluindo: gestacional ≥7 mm sem pulsação cardíaca; diâmetro médio do saco gestacional (MDS) ≥25 mm sem embrião; exame de Um saco gestacional sem saco vitelino não é visto a ter um batimento cardíaco após 2 semanas; e um saco gestacional com saco vitelino não é visto a ter um batimento cardíaco após 11 d de exame. Um diagnóstico de paragem embrionária pode ser feito com base em qualquer uma das anteriores. Deve-se notar que a taxa de detecção de gravidez ectópica varia de 40,9% a 76,0% com ultra-som transabdominal e 75,6% a 95,8% com ultra-som transvaginal. O diagnóstico de gravidez ectópica requer uma combinação de história, níveis de HCG sanguíneo e monitorização dinâmica por ultra-sons.
(ii) Determinação da natureza das vilosidades coriónicas em gestações gémeas ou múltiplas Se forem detectadas gestações gémeas ou múltiplas na ecografia precoce, a natureza das vilosidades coriónicas deve ser clarificada. A determinação da natureza das vilosidades coriónicas é importante na previsão de complicações nas gestações gémeas.
(c) O rastreio da espessura da nuca fetal (TN) às 11-13+6 semanas de gestação A TN é o intervalo normal preenchido com fluido entre a área da nuca fetal e a pele superficial, e está directamente associado a anomalias cromossómicas aneuploidais fetais, tais como a trissomia do cromossoma 21, trissomia do cromossoma 18, trissomia do cromossoma 13 e malformações estruturais importantes, tais como malformações cardíacas. As medições do NT são realizadas entre 11 e 13+6 semanas de gestação. O valor da TN é actualmente utilizado em combinação com indicadores serológicos para calcular o risco de síndrome de Down, sendo recomendado um diagnóstico pré-natal invasivo se o risco for elevado. Se NT ≥ 3,0 mm for o espessamento padrão, recomenda-se imediatamente o diagnóstico pré-natal invasivo. Para além das anomalias cromossómicas, o espessamento da TN está significativamente associado à incidência de outras anomalias fetais, tais como doenças cardíacas precoces fetais, anomalias esqueléticas e síndromes genéticas. A taxa de anormalidade fetal é de 64% para aqueles com 5,5-6,4 mm e aumenta para 80% para aqueles com ≥6,5 mm.
Possíveis causas de espessamento da TN incluem insuficiência cardíaca secundária a malformações estruturais, anomalias da matriz extracelular, desenvolvimento anormal do sistema linfático, anemia, e infecções congénitas.
O rastreio da TN pode ser utilizado para o rastreio de rotina no início da gravidez, especialmente se estiverem presentes os seguintes factores de risco: idade <18 ou ≥35 anos, anomalias cromossómicas num dos parceiros, complicações maternas e complicações da gravidez, historial de nascimento adverso, historial familiar de doenças genéticas, etc. O rastreio da TN pode também detectar anomalias fetais graves tais como anencefalia, anencefalia, linfangiectasia hidrocística, doença cardíaca congénita grave, anomalias esqueléticas, inchaço umbilical e infecção do cordão umbilical. O rastreio do NT também pode detectar anomalias graves tais como anencefalia, anencefalia, linfangiectasia hidrocística, doença cardíaca congénita grave, anomalias esqueléticas, inchaço umbilical e fenda da parede abdominal, e bexiga gigante.
Exame ultra-sónico em plena gravidez
(a) Rastreio ultra-sonográfico sistemático do feto de 20 a 24 semanas de gestação Nesta fase, a maioria dos órgãos fetais está completamente desenvolvida e é a melhor altura para verificar anomalias fetais. O exame sistemático do feto da cabeça aos pés revelará malformações da cabeça e pescoço, coração e pulmões, sistema digestivo, sistema geniturinário e extremidades. Os seis principais tipos de malformações inicialmente analisados sob a Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar (antigo Ministério da Saúde) Regulamentos de Técnicas de Diagnóstico Pré-Natal são: anencefalia, inchaço cerebral grave, espinha bífida aberta grave, defeito grave da parede toracoabdominal com exostose visceral, coração com câmara única, e condrodisplasia letal.
O rastreio de ultra-sons sistémico de meio-trimestre inclui.
(1) número de fetos.
(2) Orientação fetal.
(3) Ritmo cardíaco fetal.
(4) Medidas de biologia fetal.
(1) diâmetro biparietal.
(2) circunferência da cabeça.
(3) diâmetro cerebelar transversal.
(iv) comprimento do fémur.
(⑤) circunferência abdominal.
(5) Anatomia fetal.
(i) Crânio fetal: anel ecogénico craniano forte, hemisférios cerebrais, linha média, ventrículos laterais, tálamo, hemisférios cerebelares, terra cerebelar, piscina de fossa craniana posterior.
(ii) Rosto fetal: continuidade do lábio superior.
(iii) Pescoço fetal: presença de massas e edema cutâneo.
(iv) Tórax fetal: ambos os pulmões, posição do coração.
(⑤) Coração fetal: visão do coração de quatro câmaras, visão da via de saída do ventrículo esquerdo, visão da via de saída do ventrículo direito, ecocardiografia fetal é recomendada para suspeitas de malformações macrovasculares cardíacas fetais.
(vi) Abdómen fetal: parede abdominal, fígado, estômago, ambos os rins, bexiga, entrada para a parede abdominal do cordão umbilical.
(vii) Coluna fetal: visão sagital da coluna vertebral para observar a continuidade da coluna, varredura coronal e transversal, se necessário.
(viii) Ossos longos do feto dos membros.
(6) Apêndices fetais.
(①Placenta e cordão umbilical: posição placentária, espessura, maturidade da placenta, número de vasos no cordão umbilical.
(ii) Volume de líquido amniótico: volume de líquido amniótico avaliado pela profundidade máxima de líquido amniótico ou índice de líquido amniótico.
(7) Útero materno: abertura endocervical, fibróides uterinos e outras condições.
(ii) Diagnóstico pré-natal adjunto Rastreio CC para anomalias cromossómicas indicadores ultra-sonogénicos comuns de cistos do plexo coróide, ossos nasais ausentes ou subdesenvolvidos, fortes manchas de luz intracardíaca, ligeira dilatação da pélvis renal, ossos longos curtos, espessura da pele do colo fetal (NF), forte ecogenicidade do canal intestinal, ângulo da asa ilíaca, e artéria umbilical única.
Uma Meta-análise mostrou que os rácios de probabilidade de ocorrência de trissomia do cromossomo 21 para indicadores moles únicos foram 6,58 para perda de osso nasal ou hipoplasia, 3,94 para variação da artéria subclávia direita, 3,81 para alargamento do ventrículo lateral, 3,79 para NF ≥6 mm, 1,65 para forte ecogenicidade do canal intestinal, 1,08 para dilatação ligeira da pélvis renal (≥4 mm), 0,95 para forte ecogenicidade no coração, e fémur curto a 0,78, úmero curto a 0,67 e cistos do plexo coróide não aumentam o risco de trissomia do cromossomo 21.
(iii) Limitações do rastreio ultrasonográfico e diagnóstico de anomalias fetais O rastreio ultrasonográfico é limitado pela semana gestacional fetal, posição corporal, volume de líquido amniótico, espessura da parede abdominal materna, equipamento ultrasonográfico e a experiência do examinador. A precisão do diagnóstico por ultra-sons é comprometida e a taxa de detecção de anomalias fetais não é de 100%.
A sensibilidade do rastreio ultra-sónico para anomalias fetais varia de 13,3% a 82,4%, com uma média de 40,4%.
Actualmente, as taxas de detecção pré-natal por ultra-sons de algumas anomalias fetais relatadas na literatura nacional e internacional são as seguintes.
A espinha bífida aberta é 61%-95%; a fenda labial e palatina é 26,6%-92,5%; a fenda palatina simples é 0-1,4%; a hérnia diafragmática é cerca de 60,0%; o defeito do septo atrial é 0-5,0%; o defeito do septo ventricular é 0-66,0%; a tetralogia de Fallot é 14,0%-65,0%; a síndrome hipoplásica do coração esquerdo é 28,0%-95,0%; a anomalia gastrointestinal é A percentagem de malformação de membros fetais é de 22,9% a 87,2%.
(3) Determinação e compreensão do crescimento e desenvolvimento fetal
(a) A verificação da semana de gestação é essencial para a gestão clínica em obstetrícia. O exame ultra-sónico no início e no meio da gravidez é um meio fiável de verificar a semana gestacional, especialmente quando não é possível calcular a semana gestacional a partir do último período menstrual. Os indicadores utilizados para avaliar a semana gestacional no início da gravidez incluem MSD e comprimento cefalopélvico (CRL). Antes de 6 semanas de gestação, dias gestacionais = MSD + 30; entre 6 e 10 semanas de gestação, a semana gestacional é prevista com maior precisão a partir do LCR, o que pode ser preciso dentro de 3-5 d. Quando o LCR > 60 mm, os valores da biometria fetal de diâmetro biparietal, circunferência da cabeça, circunferência abdominal e comprimento femoral podem ser usados para avaliar o tamanho fetal e verificar a semana gestacional. Destes, a circunferência da cabeça é a mais precisa, e pode ser precisa até 3,4d às 14-22 semanas.
(b) Para compreender o crescimento e desenvolvimento fetal a meio e fim da gravidez, o peso fetal pode ser estimado por medição ultra-sónica de cada diâmetro fetal, com base na fórmula de avaliação de peso ou gráfico de controlo, de modo a que o crescimento e desenvolvimento fetal possa ser monitorizado com uma margem de erro de 16% a 20%. A restrição do crescimento intra-uterino deve ser considerada se o peso estimado for inferior ao percentil 10 da semana gestacional correspondente; se o peso estimado exceder 4000 ou 4500g, deve ser considerada a possibilidade de um bebé grande. Os indicadores mais sensíveis para a estimativa do peso fetal são a circunferência abdominal fetal e o comprimento femoral. Embora a circunferência da cabeça fetal e o diâmetro biparietal estejam correlacionados com o peso fetal, são menos relevantes do que a circunferência abdominal, e o aumento do peso fetal no final da gravidez deve-se principalmente à acumulação de glicogénio hepático e gordura, para além do facto de a medição precisa da circunferência da cabeça fetal no final da gravidez ser influenciada pela orientação fetal [11]. Para a restrição do crescimento intra-uterino, a ecografia deve ser repetida a cada 2 a 4 semanas para monitorização, bem como para o volume de líquido amniótico e monitorização do fluxo sanguíneo da artéria umbilical. Nesta fase, também se deve prestar atenção ao exame da anatomia fetal, à excepção de algumas anomalias que não foram detectadas ou não eram óbvias no início ou a meio do trimestre.
O diagnóstico de anomalias do apêndice fetal é comum: artéria umbilical única, enredamento do cordão umbilical, placenta praevia, implante placentário e abrupção da placenta.
A ecografia pré-natal, especialmente a ecografia transvaginal, pode determinar com precisão a posição da placenta em relação ao osso cervical interno e assim diagnosticar a praevia e hipoplacenta da placenta. É importante notar que a placenta praevia e a hipoplasia são comuns em meados do trimestre e podem ser definitivamente diagnosticadas se ainda estiverem presentes após 28 semanas de gestação. A possibilidade de implante da placenta deve ser excluída em mulheres grávidas com placenta prévia ou hipoplasia, juntamente com um historial de cirurgia uterina anterior, especialmente parto cesáreo. Os achados ultra-sónicos mais sensíveis para o diagnóstico do implante da placenta são cavidades irregulares dentro da placenta com fluxo arterial ou arteriovenoso misto; a ecogenicidade anormal na junção uterina é um sinal específico do implante da placenta. Além disso, há perda da zona hipoecóica entre a porção anterior da placenta e o miométrio. A precisão da observação ultra-sónica da abrupção da placenta é de cerca de 50%, portanto, quando existe uma elevada suspeita clínica de abrupção da placenta, especialmente em casos agudos, não se deve confiar demasiado nos resultados da ultra-sonografia.
V. Ajudas na determinação do bem-estar fetal intra-uterino
(Há uma correlação linear negativa significativa entre as pontuações do BPP e a morbilidade perinatal.
(ii) A monitorização do fluxo de Doppler por ultra-sons da artéria uterina materna, artéria umbilical fetal, artéria cerebral média e fluxo sanguíneo do cateter venoso é útil na determinação do estado intra-uterino do feto. A presença de um índice de resistência tangencial ou elevado na forma de onda Doppler da artéria uterina pode indicar complicações na gravidez, tais como restrição do crescimento fetal e pré-eclâmpsia. A forma de onda Doppler da artéria umbilical reflecte o fornecimento de sangue placentário. O aumento do fluxo diastólico final, ausência ou inversão do fluxo diastólico final na artéria umbilical com o aumento da idade gestacional indica hipoxia intra-uterina. As medições Doppler do fluxo da artéria cerebral média são normalmente usadas para avaliar condições intra-uterinas em fetos com suspeita de restrição do crescimento, e o pico da velocidade de fluxo da artéria cerebral (PSV) é usado para avaliar anemia fetal, com valores acima de 1,5 vezes a mediana que indica anemia fetal. O fluxo sistólico atrial inverso do cateter venoso no início da gravidez está associado a aneuploidia fetal e malformações cardíacas, e as formas anormais das ondas venosas do cateter a médio e longo prazo na gravidez são muitas vezes indicativas de grave angústia intra-uterina. A monitorização do fluxo de Doppler por ultra-sons é utilizada principalmente para monitorizar o feto em gravidezes de alto risco com complicações ou complicações na gravidez.
VI. Predição e diagnóstico do parto prematuro A medição transvaginal do comprimento cervical tem um valor preditivo negativo muito elevado e uma especificidade para a previsão do parto prematuro. O comprimento cervical normal durante a gravidez é >30 mm, enquanto que as mulheres grávidas com um comprimento cervical <25 mm estão em risco significativamente aumentado de parto prematuro. Quanto mais curto o colo do útero, maior o risco de parto prematuro, com o risco de parto prematuro 11 vezes maior nas gravidezes com um comprimento cervical ≤15 mm do que nas gravidezes com um comprimento cervical normal. O melhor momento para prever o parto prematuro é entre 16 e 24 semanas de gestação.