Parte I: Classificação da gastrite no CID-11
Questão clínica 1: A actual classificação de gastrite sob CID-10 é apropriada.
Declaração 1: A actual classificação CID-10 de gastrite está desactualizada tendo em conta a descoberta do Hp.
Classe de recomendação: forte
Classificação das provas: Elevada
Nível de consenso: 100%
Comentário.
Os critérios da classificação CID-10 para a gastrite foram desenvolvidos em 1989 e ainda são diferidos na maioria dos países. a classificação CID-10 da gastrite e da duodenite baseia-se principalmente em critérios visuais e histológicos, sendo o único factor etiológico o álcool (Caixa 1), e a classificação histológica da gastrite é principalmente atrófica e auto-imune.
O Hp não foi incluído no CID-10, provavelmente porque o seu papel na doença ainda era controverso na altura. Está agora bem estabelecido que a infecção pelo Hp é a causa primária da gastrite crónica, pelo que uma classificação da gastrite que não inclui o Hp como causa está incompleta.
Questão clínica 2: É apropriado o critério de classificação do CID-11 para a gastrite.
Declaração 2: Os critérios de classificação da CID-11 recentemente propostos para a gastrite é uma melhoria, uma vez que se baseia em factores etiológicos.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: Moderado
Nível de consenso: 100%
Comentários.
Na secção de gastrite do CID11, a gastrite devida ao Hp deve ser considerada uma classificação específica baseada nas suas características etiológicas, considerando que diferentes etiologias têm diferentes manifestações fisiopatológicas. O reconhecimento do Hp como uma das principais causas da gastrite crónica levou a uma mudança nos critérios anteriores, confiando na avaliação histopatológica da gastrite, seguida pela introdução do sistema de Sydney e a sua integração na prática clínica. Para reflectir as características patológicas das biópsias endoscópicas, a classificação Sydney de gastrite inclui actividade inflamatória histológica, grau de cronicidade, atrofia, metaplasia epitelial intestinal, características de distribuição e informação etiológica.
Em resumo, os três tipos mais importantes de gastrite devem ser: (i) gastrite induzida por Hp; (ii) gastrite induzida por drogas; e (iii) gastrite auto-imune. a classificação de gastrite estabelecida pela versão ICD11β baseia-se principalmente em características etiológicas (Caixa 2), e os médicos adoptam diferentes estratégias de gestão e tratamento dependendo da etiologia. A gastrite do Hp requer acompanhamento a longo prazo, pois pode causar sintomas dispépticos e levar a alterações patológicas no estômago e duodeno, incluindo úlceras pépticas e cancro gástrico, e o Hp é um agente causador do cancro gástrico, e o tratamento para a sua erradicação está a tornar-se cada vez mais importante. Para além do Hp, precisamos de saber mais sobre outras causas de gastrite, que são conhecidas como gastrite Hp-negativa ou idiopática.
A reunião de consenso foi mais longe para resumir a classificação baseada na etiologia da gastrite na versão beta do CID11 (Caixa 3), mas a prática clínica ainda é necessária para determinar a validade da nova classificação. Além disso, a duodenite na secção de gastrite do CID10 é agora classificada como uma categoria separada, e a linearização combinada de prevalência e letalidade em ICD11β é amplamente utilizada, mas esta classificação linear não utiliza os princípios da classificação etiológica, pelo que é necessária uma revisão mais aprofundada.
Questão clínica 3: É necessário classificar a gastrite de acordo com o local do estômago?
Declaração 3: O risco de cancro gástrico e de úlcera péptica é influenciado pelo sítio da gastrite; portanto, a gastrite Hp deve ser classificada de acordo com o sítio do estômago.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 97,4%
Comentários.
O local e a gravidade da gastrite Hp podem avaliar o risco de um indivíduo desenvolver úlceras pépticas e cancro gástrico. Diferentes locais de envolvimento de gastrite podem levar a diferentes disfunções gástricas, particularmente secreção de ácido gástrico, resultando em hipersecreção, diminuição da secreção ou mesmo deficiência de ácido gástrico.
Após a erradicação do Hp, a gastrite atrófica grave do corpo gástrico (com ou sem metaplasia epitelial intestinal) e a gastrite gástrica grave do corpo estão também em alto risco de desenvolver cancro gástrico intestinal ou difuso e requerem um acompanhamento endoscópico de rotina e biopsia de tecidos.
Questão clínica 4: É necessário classificar a gastrite de acordo com a histologia (gravidade) e/ou apresentação endoscópica?
Declaração 4: Recomenda-se a classificação da gastrite de acordo com a histologia, uma vez que o risco da gastrite Hp se desenvolver em cancro gástrico pode variar de acordo com o seu grau de inflamação e atrofia.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 100%
Comentários.
O sistema de Sydney actualizado, amplamente utilizado na prática clínica, permite avaliar o grau de atrofia e metaplasia epitelial intestinal em diferentes locais da gastrite do Hp. Diferentes características histológicas determinam o grau de risco de progressão para úlcera péptica e cancro gástrico, pelo que a classificação da gastrite deve incluir características histológicas. A gravidade da gastrite atrófica e da metaplasia epitelial intestinal está correlacionada com o grau de risco de desenvolvimento de cancro gástrico. Do mesmo modo, a gastrite Hp grave está associada à carcinogénese gástrica. O novo sistema de classificação da fase histológica para a gastrite avaliará o risco de cancro gástrico clínico de acordo com o grau de atrofia ou hiperplasia epitelial intestinal em diferentes locais. Ambos os sistemas serão discutidos mais aprofundadamente na Parte 3.
Questão clínica 5: Como articular a erosão gástrica na gastrite crónica?
Declaração 5: A erosão gástrica deve ser apresentada separadamente no relatório; o seu curso natural e as suas características clínicas dependem da etiologia, mas esta área é mal estudada e necessita de mais elucidação.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: baixo
Nível de consenso: 100%
Comentário.
A erosão gástrica é definida como uma ruptura da camada mucosa <3 mm ou 5 mm de diâmetro. Devido à sua pequena extensão, as erosões não são normalmente facilmente confundidas com úlceras que envolvem as mucosas musculares. A erosão gástrica pode ser causada pela infecção por Hp ou, mais frequentemente, pela administração de drogas que danificam a mucosa, principalmente aspirina e AINEs.
Deve notar-se que após a erradicação do Hp o seio gástrico pode apresentar erosões não medicamentosas, incluindo (1) plano, (2) elevado, (3) hemorragia, e (4) bolhas focais, que podem estar relacionadas com o estado hiperacídico após a terapia de erradicação do Hp. São os AINE que mais provavelmente provocarão a erosão da mucosa gástrica clinicamente e podem desenvolver-se ainda mais em úlceras.
Existem poucos estudos sobre as características clínicas e a história natural das erosões gástricas e duodenais, pelo que é importante realizar estudos prospectivos separados das erosões gástricas e duodenais em conjunto com a classificação da gastrite para compreender melhor a história natural das erosões gástricas e os mecanismos subjacentes à sua progressão para a ulceração e hemorragia, quando o grau de graduação da erosão pode ser aplicado ao estudo.
Questão clínica 6: A gastrite Hp é uma doença infecciosa, independentemente dos sintomas e complicações.
Declaração 6: A gastrite Hp deve ser definida como uma doença infecciosa independentemente da presença ou ausência de sintomas, com ou sem úlcera péptica e cancro gástrico.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 100%
Comentários.
A gastrite Hp é uma doença infecciosa que pode levar a uma gastrite crónica activa de graus variáveis em quase todos os indivíduos infectados. A manifestação de danos estruturais na mucosa gástrica varia muito entre os indivíduos, bem como a apresentação clínica, algumas das quais podem ser assintomáticas, mas que podem evoluir para úlceras pépticas e cancro gástrico.
A erradicação da infecção pelo Hp é benéfica para curar a mucosa gástrica danificada e melhorar os sintomas dispépticos, bem como para curar úlceras pépticas; a gastrite do Hp pode ser curada, e quando é curada, a probabilidade de evoluir para úlceras pépticas e cancro gástrico é reduzida. Se a gastrite hp evoluir para uma forma mais grave de gastrite, tal como a gastrite atrófica com ou sem metaplasia epitelial intestinal, ou a gastrite gástrica dominante no corpo, o risco de cancro gástrico pode ser aumentado e é necessário um acompanhamento próximo após a erradicação do Hp nesta fase.
Parte II Indigestão associada à infecção por Hp
Questão clínica 7: O Hp pode causar dispepsia.
Declaração 7: A gastrite Hp é a causa de dispepsia em alguns pacientes.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 100%
Comentário.
Numerosas observações confirmam que a infecção pelo Hp pode ser a causa de sintomas dispépticos numa proporção de pacientes. 1) Uma infecção aguda médica ou auto-administrada pelo Hp pode produzir sintomas dispépticos agudos. No entanto, a colonização persistente com Hp leva geralmente a gastrite crónica, e os sintomas dispépticos graves são transitórios na maioria dos indivíduos. (ii) A maioria das investigações epidemiológicas mostraram que a infecção pelo Hp está associada a sintomas dispépticos. A terapia de erradicação em populações não rastreadas e infectadas com Hp tem mostrado diferenças estatisticamente significativas no controlo dos sintomas. Não existem critérios para prever se o tratamento de erradicação é eficaz na melhoria dos sintomas dispépticos, pelo que a única forma de prever se os sintomas irão resolver ou requerer tratamento adicional após a erradicação do Hp na prática clínica é observar. Como a recuperação da gastrite leva tempo, os efeitos clínicos só podem ser observados pelo menos 6 meses após a terapia de erradicação.
Questão clínica 8: Devemos classificar a dispepsia associada ao Hp numa categoria especial?
Declaração 8A: Em pacientes com infecção pelo Hp associada à dispepsia, consideramos estes sintomas como sendo causados pela gastrite do Hp se a terapia de erradicação bem sucedida mantiver a remissão sintomática.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 97,4%
Declaração 8B: A dispepsia associada ao Hp (tal como descrita na declaração 8A) é um grupo separado de doenças.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: Moderado
Nível de consenso: 92,1%
Comentário.
Com base no consenso de Roma III, FD é definido como “sintomas de dispepsia crónica (sensação de plenitude pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica ou sensação de ardor) sem evidência de doença orgânica (incluindo endoscopia gastrointestinal superior) para explicar estes sintomas” (Figura 1). Este último pode ser aliviado removendo o agente causador ou tratando a causa primária.
O consenso de Roma III refere-se à gastrite Hp como dispepsia orgânica, se for eficaz na terapia de erradicação. Como mencionado acima, estudos de terapia de erradicação sugerem que os pacientes com infecção por Hp com sintomas dispépticos necessitam de pelo menos 6 meses após o fim da terapia de erradicação para verem um benefício.
Com base nestas considerações, o alívio sustentado dos sintomas após a erradicação bem sucedida sugere que o Hp é a causa orgânica dos sintomas destes pacientes e defende a dispepsia associada ao Hp como uma condição clínica separada. Os pacientes com infecção por Hp associada a sintomas dispépticos crónicos e achados endoscópicos negativos devem ser tratados para erradicação e atribuição determinada pela resposta pós-tratamento.
Questão clínica 9: A erradicação do Hp é a opção de primeira linha para o tratamento de sintomas dispépticos.
Declaração 9: A erradicação do Hp é a opção de tratamento de primeira linha para pacientes com co-infecção com Hp e sintomas dispépticos.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 94,7%
Comentário.
A falta de modalidades de tratamento fiáveis e duradouras para FD é evidente na declaração 8. Consideramos que o Hp é a causa dos sintomas se uma classe de doentes com FD puder ser aliviada após a erradicação do Hp. Embora alguns pacientes tenham uma remissão clínica mais lenta, esta é a única forma de os pacientes poderem ser curados. Finalmente, a terapia de erradicação é um tratamento de curto prazo com uma relação custo-benefício aceitável no controlo dos sintomas dispépticos, prevenindo ao mesmo tempo as úlceras pépticas e o cancro gástrico. Com base nestas considerações, a terapia de erradicação poderia ser a opção de tratamento de primeira linha para pacientes com dispepsia infectada pelo Hp, em conformidade com as recentes conclusões da reunião de Roma.
Questão clínica 10: Quão eficaz é a erradicação do Hp no alívio de sintomas dispépticos a curto e longo prazo? Como se compara com outras opções de tratamento (por exemplo, PPI)?
Declaração 10: Em pacientes infectados com hepatite Hp com dispepsia, a erradicação proporciona melhor alívio dos sintomas dispépticos do que placebo e é a melhor opção.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 97,47%
Comentários.
Os estudos de erradicação confirmam que os pacientes com infecção por Hp com DQ têm alívio dos sintomas dispépticos após a terapia de erradicação. Há apenas um número limitado de estudos que comparam directamente a eficácia da terapia de erradicação com outras opções de tratamento da DQ, tais como a PPI e a terapia procinética. Portanto, a erradicação do Hp é o tratamento de escolha, embora o benefício sintomático seja necessário durante pelo menos 6 meses. Em pacientes com infecção por Hp com sintomas dispépticos crónicos e endoscopia negativa, os estudos futuros devem comparar ainda mais a terapia de erradicação com outras opções de tratamento não placebo.
Questão clínica 11: Depois de o Hp ter sido erradicado com sucesso, deve a presença de FD ser considerada se o paciente continuar a ter sintomas dispépticos?
Declaração 11: A presença de FD deve ser considerada se os pacientes continuarem a ter sintomas dispépticos depois de o Hp ter sido erradicado com sucesso.
Nível de recomendação: fraco
Nível de evidência: Moderado
Nível de consenso: 97,47%
Comentário.
Nos critérios 8A, 8B e Roma III, os pacientes com dispepsia endoscópica negativa com infecção pelo Hp são considerados como tendo dispepsia associada ao Hp se os seus sintomas forem controlados após o tratamento. Pelo contrário, se os sintomas não melhorarem durante a observação a longo prazo após a erradicação bem sucedida, isto significa que a gastrite do Hp não causa sintomas em tais pacientes, de modo que ainda podem ser referidos como FD.
Parte 3: Diagnóstico da gastrite
Questão clínica 12: Pode a atrofia e/ou metaplasia epitelial intestinal ser diagnosticada por endoscopia?
Apresentação 12: Após formação apropriada, a atrofia da mucosa e a metaplasia epitelial intestinal podem ser determinadas com precisão pela endoscopia com melhoramento da imagem.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 84,2%
Comentários.
A endoscopia convencional não pode diagnosticar com precisão a atrofia e a metaplasia na maioria dos casos, pelo que deve ser realizada uma biopsia de tecido e a mucosa gástrica avaliada histomorfometricamente, de acordo com os critérios de Sydney. No entanto, a endoscopia com melhoramento da imagem oferece maior precisão e reprodutibilidade no diagnóstico de lesões pré-cancerosas da mucosa gástrica. A endoscopia com melhoramento de imagem inclui endoscopia pigmentada, endoscopia de alta resolução de ampliação e endoscopia de alta definição combinada com tecnologia de ampliação (Figura 2). Estas técnicas são amplamente utilizadas no Japão e serão alargadas a todo o mundo. Os endoscopistas precisam de ter alguma formação especializada para utilizar estas técnicas para avaliar com precisão a mucosa gástrica e tirar o máximo partido da sua biópsia de precisão.
Endoscopia HD. A. Imagem de banda estreita (NBI) da mucosa gástrica, uma depressão glandular circular, de tamanho uniforme, rodeada por uma rede regular de microvasos (esquerda), uma característica morfológica da mucosa gástrica conhecida como “RAC”, que é altamente sugestiva da negatividade do Hp. Na mucosa infectada com Hp com inflamação, as fossas glandulares são prolongadas, variando em tamanho e forma, e a distância entre as fossas é aumentada. A rede microvascular é também obscurecida pela inflamação (média). À medida que a intussuscepção continua, as cavidades tornam-se mais alongadas e uma luz azul pálido é vista na borda das cavidades (coroa azul pálido) (à direita). Estas imagens são cortesia do Dr. Kazuyoshi Yagi. b. Imagem laser azul (BLI) da mucosa gástrica. BLI é uma nova modalidade de imagem de alta definição. o modo BLI brilhante permite uma melhor aquisição de imagens de menor ampliação, semelhante às imagens NBI, em A (esquerda). Usando o modo de ampliação BLI, mais alterações da mucosa, tais como a rede capilar periglandular (círculos vermelhos em torno da mucocele gástrica) podem ser identificadas (meio). A endoscopia BLI pode ser usada para identificar áreas de intestinalização, mostradas como áreas dominadas pela mucocele estendida verde pálido (direita). Estas imagens são cortesia do Dr. Hiroyuki Osawa, da Universidade Médica de Jichi.
Questão clínica 13: Os critérios da Nova Sidney aplicam-se ao diagnóstico histológico da gastrite?
Declaração 13: A avaliação histológica exacta da gastrite requer uma biopsia de amostra tanto do seio gástrico como do corpo do estômago.
Nível de evidência: Elevado
Nível de recomendação: forte
Nível de consenso: 92,1%
Opinião.
As lesões pré-cancerosas gástricas estão frequentemente distribuídas de forma desigual; portanto, a avaliação histológica precisa da gastrite requer uma biopsia simultânea do seio e do corpo gástricos, o que pode facilitar a classificação e classificação das lesões pré-cancerosas gástricas. Vários estudos demonstraram que a biopsia multiponto melhora a taxa de detecção de lesões pré-cancerosas e fornece uma imagem mais precisa da gravidade e distribuição destas lesões pré-cancerosas. As limitações na aplicação clínica prática de biópsias múltiplas levaram ao desenvolvimento dos Novos Critérios de Sydney, que clarificam os métodos específicos de biopsia e classificação histopatológica de lesões individuais – em particular, inflamação, redução glandular e metaplasia epitelial intestinal. Os novos critérios de Sydney recomendam a obtenção rotineira de cinco biópsias gástricas: as maiores e menores curvaturas do seio, o entalhe do chifre, e as maiores e menores curvaturas do corpo gástrico, e que os espécimes resultantes sejam enviados separadamente e rotulados como sítios ou lesões diferentes. A modificação mais comum na utilização generalizada dos critérios de Sydney é que a amostragem separada do chifre gástrico é frequentemente negligenciada. É particularmente importante fazer uma biópsia da lesão no local endoscópico. A taxa positiva de biópsias precisas pode ser ainda melhorada se houver um endoscopista especializado treinado a operar um endoscópio de alta definição.
Questão clínica 14: Os sistemas de classificação tais como OLGA e OLGIM são eficazes para a estratificação do risco?
Declaração 14A: O risco de cancro gástrico está relacionado com a gravidade e extensão da gastrite atrófica.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 94,7%
Declaração 14B: Os critérios de encenação histológicos como OLGA e OLGIM são válidos para a estratificação do risco.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: baixo
Nível de consenso: 97,3%
Comentário.
A maioria dos cancros gástricos desenvolve-se principalmente a partir de gastrite crónica devido à infecção por Hp e sofre frequentemente lesões pré-cancerosas múltiplas e evolutivas tais como gastrite atrófica, metaplasia epitelial intestinal e hiperplasia heterogénea/neoplasia intra-epitelial. Vários estudos demonstraram que os doentes com lesões pré-cancerosas estão em maior risco de desenvolver cancro gástrico. Por exemplo, um estudo nacional dos Países Baixos, que incluiu 98.000 pacientes com lesões pré-cancerosas, mostrou que o risco de desenvolver cancro gástrico após 10 anos poderia atingir uma média de 2 a 3 por cento. Este risco variou de acordo com o tipo de lesão pré-cancerosa, por exemplo 0,8%, 1,8%, 3,9% e 32,7% para a gastrite atrófica, metaplasia epitelial intestinal, hiperplasia heterogénea ligeira a moderada e hiperplasia heterogénea grave, respectivamente.
Estes dados confirmam a correlação entre o pré-câncer gástrico e o desenvolvimento do cancro gástrico, mas também sugerem que os pacientes com lesões pré-cancerosas correm muito pouco risco de progredir para o cancro gástrico (2-6 casos de cancro gástrico em 1000 lesões pré-cancerosas por ano). Por conseguinte, é necessário utilizar uma abordagem de estratificação do risco. As amostras de biopsia gástrica fornecem a informação mais importante para a avaliação de risco (o sistema de estadiamento OLGA), que faseia os pacientes com gastrite de acordo com a sua correspondente gastrite de risco de cancro gástrico. Estudos têm demonstrado que este sistema de encenação fornece informação clínica precisa. Embora a prevalência da gastrite atrófica seja elevada nos grupos de alto risco, o diagnóstico histológico da gastrite atrófica tem uma reprodutibilidade limitada e diferentes observadores podem fazer diferentes julgamentos sobre a gastrite atrófica, pelo que estudiosos propuseram ainda o sistema OLGIM baseado no grau e distribuição da metaplasia epitelial intestinal.
Em comparação com a gastrite atrófica, há relativamente pouca variabilidade no julgamento da hiperplasia epitelial intestinal por diferentes observadores, e a hiperplasia epitelial intestinal está intimamente relacionada com a gravidade da gastrite atrófica. Alguns estudos confirmaram que os pacientes com gastrite de fase III ou IV avaliados pelos sistemas OLGA ou OLGIM têm um risco mais elevado de desenvolver cancro gástrico. Por conseguinte, a endoscopia gastrointestinal superior deve ser realizada neste grupo de pacientes.
Questão clínica 15: Os testes serológicos (pepsinogénio I, II, I/II, anticorpos Hp) podem ser utilizados para estratificação do risco de cancro gástrico?
Declaração 15: Os testes serológicos (pepsinogénio I, II, I/II, anticorpos Hp) podem ser utilizados para identificar pessoas com elevado risco de desenvolver cancro gástrico.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 91,9%.
Comentários.
Há mais de 25 anos que são utilizados testes serológicos para o diagnóstico da gastrite crónica e atrofia da mucosa gástrica. Estes incluem: testes serológicos de Hp (ensaio de antigénio bruto com ou sem anticorpos anti-CagA) para o diagnóstico da gastrite, pepsinogénio sérico I e II e gastrina para a detecção de um estado hipogástrico devido à redução glandular. Estes métodos são frequentemente combinados com outros ensaios e são métodos de diagnóstico não invasivos eficazes e são também frequentemente utilizados para o rastreio e acompanhamento da população. Num estudo de coorte japonês, uma população foi analisada utilizando testes serológicos de Hp e medição dos níveis de pepsinogénio sérico I e II. A incidência anual de cancro gástrico foi baixa em pessoas com níveis normais de pepsinogénio sérico, independentemente de serem positivos ou negativos para a infecção pelo Hp, enquanto a incidência de cancro gástrico aumentou anualmente em pessoas com níveis baixos de pepsinogénio sérico (3,5-6 por 1000 pessoas por ano), o que é consistente com a taxa de detecção na gastrite atrófica. Nesta população, a incidência de cancro gástrico foi maior na população serologicamente negativa do que na população serologicamente positiva do Hp, sugerindo que a atrofia e o aumento da intussuscepção podem influenciar a colonização do Hp. Esta descoberta é também confirmada pelos resultados de outros estudos.
Pergunta clínica 16: Qual é o momento apropriado para pesquisar e rastrear a gastrite Hp?
Declaração 16: Com base em estudos epidemiológicos locais, o momento apropriado para procurar e rastrear a gastrite Hp deve ser antes do início da gastrite atrófica e da metaplasia epitelial intestinal.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: moderado
Nível de consenso: 97,3%
Comentários.
A infecção pelo Hp é mais frequentemente adquirida na infância (até aos 12 anos de idade) e a principal via de transmissão nos países desenvolvidos é entre membros da família. A infecção pelo Hp e a gastrite Hp persistirão ao longo da vida, a menos que seja realizada uma terapia de erradicação ou que a gastrite atrofiada/ metaplasia epitelial progrida para uma fase final com distribuição generalizada no estômago. O risco de cancro gástrico depende do grau de atrofia gástrica e da metaplasia epitelial intestinal. A erradicação do Hp reduz o risco de cancro, mas está principalmente limitada aos doentes sem atrofia e metaplasia intestinal. Em doentes com atrofia e metaplasia intestinal, a erradicação do Hp reduz a gastrite mas não impede a sua progressão para o cancro gástrico, que pode ocorrer até 10 anos após a terapia de erradicação do Hp.
Dado isto, o tempo adequado para detectar e rastrear a gastrite Hp deve ser entre a idade de taxa de infecção relativamente baixa (>12 anos) e o início da gastrite atrófica e da intestinalização. O momento exacto depende em grande parte da localização geográfica e dos resultados epidemiológicos locais, tendo em conta a prevalência local da infecção pelo Hp, bem como a incidência de tumores em diferentes idades.
Parte IV Tratamento da gastrite
Questão clínica 17: Todos os indivíduos Hp-positivos devem receber terapia de erradicação?
Declaração 17: Os doentes infectados com hepatite Hp devem receber terapia de erradicação, a menos que haja considerações antibióticas.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 100%
Comentário.
O Hp é o principal agente patogénico que causa danos crónicos e progressivos na mucosa gástrica nos seres humanos e está envolvido no desenvolvimento de úlceras pépticas, cancro gástrico e atrofia gástrica, estando também intimamente associado ao linfoma MALT gástrico, dispepsia, pólipos hiperplásicos gástricos e púrpura trombocitopénica idiopática. Os indivíduos Hp-positivos são uma importante fonte de transmissão de infecções.
A decisão de erradicar o Hp numa comunidade deve basear-se em dados quantitativos sobre as consequências na população infectada não tratada. As infecções crónicas causadas pelo Hp, semelhantes à sífilis assintomática ou à tuberculose, têm resultados que não podem ser previstos com antecedência. Ao contrário de outras doenças infecciosas crónicas, a infecção por Hp é sempre contagiosa e, portanto, coloca outras pessoas em risco. Os benefícios da erradicação do Hp para o próprio paciente dependem em parte do grau e extensão dos danos pré-existentes e da reversibilidade desses danos. Os benefícios potenciais da erradicação do Hp incluem parar a progressão dos danos da mucosa, estabilizar ou reduzir o risco de desenvolvimento de cancro gástrico, melhorar a inflamação da mucosa, estabilizar ou promover a função da mucosa gástrica, restaurar os mecanismos normais de secreção ácida, reparar as úlceras pépticas associadas ao Hp, reduzir o risco de complicações gastrointestinais da terapia NSAID, e prevenir o desenvolvimento de úlceras associadas ao Hp.
Para a sociedade, os benefícios da erradicação do Hp incluem a redução da fonte de infecção e a redução dos custos de diagnóstico e tratamento da doença associada ao Hp e das suas complicações. Por conseguinte, os doentes com infecção pelo Hp devem ser erradicados, a menos que haja outras preocupações, tais como co-morbilidades, re-susceptibilidade da comunidade, outras doenças prioritárias e custos financeiros. Além disso, alguns dos efeitos secundários da terapia de erradicação na saúde humana devem ser considerados, tais como o aumento da incidência de alergias, obesidade, e perturbações da flora intestinal.
Pergunta clínica 18: Qual é o melhor momento para erradicar o Hp em indivíduos assintomáticos?
Declaração 18: A erradicação do Hp antes da atrofia dos danos da mucosa gástrica proporciona o maior benefício.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 100%
Comentário.
A erradicação do Hp impede uma maior deterioração da lesão da mucosa gástrica, reduz a fonte da infecção e reduz ou impede o desenvolvimento da doença associada ao Hp. A erradicação do Hp antes da atrofia dos danos da mucosa gástrica proporciona o maior benefício, particularmente em populações de países com elevada incidência de cancro gástrico e em grupos etários mais jovens. Os benefícios da erradicação do Hp em adolescentes ou jovens adultos incluem também a capacidade de reduzir ou prevenir a transmissão do Hp para a geração seguinte.
Como mencionado anteriormente (Secção 3), o risco de cancro gástrico está relacionado com a extensão e o grau de gastrite atrófica, e não é prático definir o risco de cancro gástrico por idade para pacientes individuais; o risco de cancro em qualquer população está relacionado com a taxa de progressão dos danos da mucosa gástrica, que é elevada nas pessoas com elevado risco de cancro e baixa nas pessoas com baixo risco de cancro gástrico. Assim, embora seja possível prever a idade média de transição de um fenótipo não atrófico para um atrofiado numa determinada população, pode haver vários graus de danos na mucosa gástrica (da mucosa normal à atrofia progressiva da mucosa gástrica) em qualquer idade; isto sugere que as avaliações de estratificação do risco devem basear-se em parâmetros objectivos, tais como sistemas de estadiamento histológico, e não na idade, para determinar se os doentes precisam de ser submetidos a uma terapia de erradicação ou se precisam de ser monitorizados para acompanhamento.
A incidência do cancro gástrico aumenta com a idade, e a idade é um indicador do tempo de progressão para a gastrite atrófica. Quando as lesões de gastrite atrófica são extensas e graves, o risco de cancro aumenta exponencialmente. O cancro é o resultado da acumulação de instabilidade genética ao longo do tempo, com mutações nas regiões codificantes, reorganização genética somática, e alterações epigenéticas como a metilação dentro das células cancerígenas. A investigação actual apoia a ideia de que a erradicação do Hp bloqueia os danos da mucosa e reduz ou elimina os danos associados ao Hp que podem aumentar a instabilidade genética na mucosa gástrica. Estes danos associados ao Hp incluem: quebras de dupla cadeia de ADN, desajustes no ADN danificado; activação e expressão anormais da deaminase da ctidina, que por sua vez provoca mutações no ADN através de nucleótidos alterados; metilação anormal de alguns promotores de genes na mucosa gástrica, tais como genes associados ao crescimento celular, genes de reparação de ADN, oncogenes, o gene de adesão celular E-cadherina e ilhas CpG de microRNAs, e expressão anormal de microRNA. e expressão anormal do microRNA.
A infecção por Hp pode também causar uma resposta inflamatória na mucosa gástrica, levando a uma infiltração aguda e crónica de células inflamatórias dentro da mucosa gástrica. O risco de cancro está associado à virulência da estirpe (por exemplo, estirpes contendo ilhas patogénicas Cag), no entanto, todas as estirpes que causam inflamação e cancro gástrico carecem de factores de virulência reconhecidos como estando associados à infecção. Por conseguinte, todas as infecções pelo Hp devem ser consideradas patogénicas e erradicadas.
Devido à presença de danos e lesões pré-cancerosas, a erradicação do Hp não “volta o relógio para zero” (sem risco), mas pode parar a progressão do risco e estabilizar ou reduzir o risco de seguimento.
Questão clínica 19: Devemos escolher o regime de erradicação adequado com base na geografia?
Declaração 19: Os regimes de erradicação devem basear-se no regime local mais eficaz, idealmente com base nos resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos do paciente, ou nos dados dos testes de sensibilidade aos antibióticos da comunidade, ou nos dados de utilização e eficácia dos antibióticos. A disponibilidade de drogas varia de região para região e, de certa forma, determina a escolha do regime.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 100%
Comentários.
A eficácia dos regimes de erradicação do Hp depende da resistência aos medicamentos da população e do genótipo da enzima metabolizante do hospedeiro. existe uma considerável variação geográfica na resistência do Hp aos antibióticos normalmente utilizados e está também relacionada com o uso local de antibióticos, pelo que o regime de erradicação preferido varia frequentemente entre regiões. Em geral, os regimes de tratamento devem ser desenvolvidos com referência aos resultados dos testes de sensibilidade aos antibióticos. Sempre que possível, apenas os regimes com uma taxa de erradicação de ≥90% da população devem ser utilizados empiricamente.
Questão clínica 20: A erradicação do Hp pode prevenir o cancro gástrico?
Declaração 20: A erradicação do Hp pode reduzir o risco de cancro gástrico. O grau de redução do risco depende do grau e da extensão da atrofia no momento da terapia de erradicação.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 100%
Comentário.
A infecção pelo Hp é a causa mais importante do cancro gástrico e estima-se que 89% dos cancros gástricos que ocorrem em locais que não são de origem cardíaca, representando 78% de todos os cancros gástricos, são atribuídos à infecção crónica pelo Hp. A eficácia da terapia de erradicação do Hp na prevenção do cancro gástrico depende do grau e extensão dos danos atróficos no momento da erradicação, com os melhores resultados obtidos em doentes com gastrite não atrófica e na estabilização ou redução do risco de cancro gástrico em doentes com alterações atróficas existentes. A Parte III afirma que a estratificação do risco pode ser realizada por diferentes métodos, tais como os sistemas de estratificação histológica reconhecidos (por exemplo, OLGA ou OLGIM), e que a erradicação do Hp pode estabilizar o risco e inibir a sua progressão. A prevenção primária inclui a prevenção da infecção pelo Hp e a erradicação da infecção pelo Hp antes de ocorrer a atrofia. A prevenção secundária envolve a identificação e acompanhamento das pessoas em risco, detecção atempada de lesões intra-epiteliais e cancro gástrico precoce, e tratamento imediato antes que se transformem em lesões agressivas. A imunoterapia administrada para lesões pré-cancerosas pode ser capaz de parar a progressão da doença.
Questão clínica 21: A eficácia da terapia de erradicação deve ser avaliada (por exemplo, para verificar a erradicação ou não)?
Declaração 21: A eficácia da terapia de erradicação deve ser sempre avaliada, sendo preferidos métodos não-invasivos.
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 100%
Comentário.
O fracasso da terapia de erradicação do Hp é comum, permitindo que os danos da mucosa continuem a desenvolver-se, pelo que a eficácia da erradicação deve ser sempre confirmada, sendo o método preferido os testes não invasivos, tais como o teste do hálito de ureia e o teste do antigénio fecal utilizando anticorpos monoclonais reconhecidos. Para pacientes que requerem acompanhamento endoscópico (por exemplo, após ressecção endoscópica de um adenoma gástrico), as amostras de tecido podem ser utilizadas para testes. A avaliação da eficácia da erradicação também pode proporcionar um alerta precoce de aumento da resistência aos antibióticos numa população ano após ano, como evidenciado por um aumento nas taxas de fracasso da erradicação.
Questão clínica 22: Que doentes necessitam de acompanhamento a longo prazo após a terapia de erradicação?
Declaração 22: A erradicação do Hp pode não eliminar completamente o risco de cancro gástrico. A endoscopia e a histologia devem ser dadas aos pacientes que permanecem em risco (com base no grau e extensão da atrofia).
Nível de recomendação: forte
Nível de evidência: elevado
Nível de consenso: 97,3%
Comentários.
A decisão de realizar um acompanhamento a longo prazo, como a endoscopia regular, deve basear-se nos resultados de uma avaliação de estratificação do risco de cancro gástrico após a erradicação do Hp; o risco de cancro gástrico está relacionado com o grau e extensão da gastrite atrófica e a estratificação do risco deve ser realizada utilizando sistemas de pontuação de risco histológico reconhecidos (por exemplo, OLGGA e OLGIM). Contudo, em áreas com vasta experiência com sistemas de pontuação endoscópica, os sistemas Kumura e Takemoto podem ser utilizados para avaliação em primeiro lugar, mas a confirmação pelos sistemas histológicos ainda é recomendada. A histologia deve ser considerada nos doentes diagnosticados com infecção por Hp por métodos não invasivos (por exemplo, teste do hálito de ureia ou teste de antigénios). Além disso, os pacientes do grupo etário comum propensos a alterações atróficas, aqueles com histórico de úlcera gástrica, pepsinogénio I ≤ 70 ng/mL e pepsinogénio I:II ≤ 3, pacientes com neoplasia intra-epitelial (hiperplasia heterogénea) ou pacientes com cancro gástrico precoce precisam de ser submetidos a testes endoscópicos regulares.
Discussão
A Conferência de Consenso Global sobre a Gastrite Hp criou um novo marco na gastrite, mas ainda existe uma inconsistência clínica entre a apresentação histológica e os sintomas abdominais superiores.
Apesar do facto de a gastrite ser há muito considerada uma condição clinicamente importante, gerações de gastroenterologistas têm ignorado a importância do tratamento da taxonomia desta doença. Rudolph? A descoberta do Hp revolucionou o conceito original de gastrite, que se tornou uma causa específica de úlceras pépticas e cancro gástrico. A maioria destas doenças graves apresenta a gastrite crónica causada pelo Hp como o seu único factor causal. Para as úlceras pépticas, as directrizes recomendam consistentemente a terapia de erradicação em primeiro lugar para os doentes que são Hp positivos. Contudo, como a maioria dos pacientes com gastrite crónica são geralmente assintomáticos e não se tornam clinicamente sintomáticos até ao desenvolvimento de complicações graves, não há consenso sobre como e quando tratar indivíduos com gastrite Hp, o que estará directamente relacionado com a eficácia da prevenção do cancro gástrico. Além disso, a gastrite e a duodenite são consideradas como causas importantes de hemorragia gastrointestinal superior, o que leva a um foco crescente nas complicações associadas com a actual terapia antitrombótica.
Como condição clínica importante, precisamos de definir melhor o conceito de gastrite, um termo que tem sido historicamente utilizado incorrectamente como diagnóstico clínico em vez de FD. No entanto, estudos da história não conseguiram demonstrar uma relação entre as descobertas histológicas da gastrite e os sintomas dispépticos. Como resultado, o potencial papel patogénico do Hp na causa de sintomas dispépticos foi inicialmente questionado e a sua erradicação no FD foi controversa. Os resultados de uma meta-análise de grandes estudos controlados com acompanhamento a longo prazo confirmaram que a terapia de erradicação do Hp pode beneficiar, em certa medida, os doentes com DQ, com diferenças estatisticamente significativas. Portanto, a dispepsia atribuída à gastrite Hp envolve uma etiologia histológica e deve ser excluída da classificação FD. Além disso, os pacientes com dispepsia não devem ser casualmente rotulados como tendo “gastrite” sem qualquer confirmação histológica.
A recente introdução da endoscopia de alta resolução com intensificação e ampliação da imagem endoscópica fez com que a avaliação diagnóstica da gastrite estivesse cada vez mais avançada e seja agora utilizada rotineiramente nos principais hospitais do Japão. Esta técnica endoscópica permite-nos identificar com maior precisão as alterações da mucosa (biópsias orientadas) e assim avaliar com maior precisão o risco de cancro, tais como lesões pré-cancerosas. A actual utilização generalizada deste novo sistema endoscópico em países que não o Japão pode ainda ser limitada por condições.
A Conferência de Consenso de Quioto centrou-se em quatro temas principais, incluindo a apresentação clínica e a gestão da gastrite: classificação da gastrite em relação aos códigos do CDI que estão a ser revistos; infecção por FD e Hp, diagnóstico e gestão da gastrite. A reunião utilizou todos os métodos modernos para alcançar consenso, incluindo um método Delphi baseado na Internet que dá acesso a toda a gama de dados publicados numa perspectiva completamente neutra.
Em resumo, foi apresentada na reunião de Quioto uma classificação etiológica da gastrite e concluiu-se que a gastrite Hp é uma doença infecciosa. Por conseguinte, a gastrite Hp precisa de ser tratada, quer esteja ou não relacionada com sintomas, pois representa um potencial para o desenvolvimento de complicações graves, incluindo úlceras pépticas e tumores gástricos.
O consenso é que os pacientes com sintomas dispépticos devido à gastrite Hp são um grupo separado de pessoas. Nestes pacientes, a terapia de erradicação é recomendada como a primeira linha de tratamento. Devido aos problemas de diagnóstico associados à gastrite, estes pacientes devem ser rotulados como tendo dispepsia associada ao Hp, com alívio sustentado dos sintomas após a terapia de erradicação.
Os estudiosos consideram os sistemas de estratificação de risco como OLGA e OLGIM muito úteis no diagnóstico da gastrite, como o são outros marcadores serológicos. Dados os recentes avanços tecnológicos, a utilização de endoscopia com melhoramento da imagem deve ser encorajada para identificar lesões da mucosa que estão em alto risco de progressão para a neoplasia gástrica. Finalmente, recomenda-se que a terapia de erradicação seja executada o mais cedo possível, idealmente antes de ocorrerem alterações tumorais. No entanto, a implementação desta estratégia deve ser específica do local. Como a erradicação não garante a eliminação do risco de cancro gástrico, deve ser considerado um acompanhamento para aqueles que desenvolveram lesões pré-cancerosas.
Embora ainda haja muitas áreas que precisam de ser discutidas, acreditamos que os resultados da Conferência de Consenso de Quioto irão melhorar os cuidados aos pacientes e fornecerão uma base para um maior refinamento e investigação no campo da gastrite.