Apesar da controvérsia, a descompressão do desbridamento ainda é amplamente utilizada em doentes neurocríticos com hipertensão intracraniana maligna. No entanto, em Abril de 2011, o New England Journal of Medicine publicou um artigo do académico australiano Cooper DJ et al. intitulado “Debridement Decompression for Diffuse Traumatic Brain Damage”, que tem atraído a atenção e o debate acalorado de académicos tanto a nível nacional como internacional. Este é o primeiro estudo aleatório, controlado e prospectivo para avaliar a eficácia da DEcompressiva CRAniectomia (DECRA) no tratamento de trauma craniocerebral pesado em adultos com traumatismo craniocerebral. O estudo concluiu que o tratamento precoce com descompressão fronto-temporoparietal bilateral foi eficaz para reduzir a pressão intracraniana e encurtar a duração do tratamento na UCI para adultos com lesões cerebrais traumáticas difusas graves, mas que o número de pacientes com um mau prognóstico aumentou significativamente. Como podem os resultados deste estudo ser interpretados com precisão? Os médicos precisam de mudar a sua estratégia de tratamento actual para o trauma craniocerebral grave? Ou seja, devem abandonar ou insistir na descompressão do desbridamento como tratamento para salvar vidas de pacientes com pressão intracraniana maligna aumentada após um trauma craniocerebral grave? Após a publicação do artigo, vários estudiosos interpretaram o estudo e expressaram diferentes pontos de vista e opiniões. Combinando a literatura e a experiência do autor, as principais questões controversas do estudo são interpretadas e discutidas como se segue. I. Indicações: Os pacientes inscritos no estudo DECRA foram aqueles com inchaço cerebral difuso pós-injúrio que não necessitaram de cirurgia para hemorragia intracraniana, e estes 155 casos representaram apenas 4,5% dos 3478 casos de trauma craniocerebral pesado no mesmo período. Isto sugere que o estudo inscreveu um número muito limitado de pacientes com um tipo específico de trauma craniocerebral. Na prática, mais pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico e descompressão com desbridamento são aqueles com diferentes tipos de hemorragia intracraniana ou/e edema cerebral e enfarte cerebral. Compagnone et al. relataram os resultados de um estudo multicêntrico de 729 lesões craniocerebral pós-traumáticas com lesões de ocupação intra-dural, no qual um terço dos pacientes foi tratado com desbridamento e descompressão juntamente com remoção de hematoma. Em contraste, 35% (1222) dos pacientes excluídos do estudo DECRA tinham uma hemorragia ocupante. Isto sugere que os sujeitos do estudo DECRA não eram universais em termos de traumatismo craniocerebral clínico comum. Além disso, um dos critérios quantitativos para a selecção da descompressão de descompressão no DECRA foi a definição de aumento da pressão intracraniana intratável como pressão intracraniana >20 mmHg, intermitente ou sustentada durante mais de 20 minutos durante o período de 1h após o tratamento de primeira linha após a lesão, enquanto que o grupo de controlo também teve apenas um ligeiro aumento da pressão intracraniana. Timmons SD et al. também concluíram que a pressão intracraniana em ambos os grupos neste estudo foi apenas ligeiramente elevada e, portanto, não se devem tirar conclusões dos seus resultados. presença de hipertensão intracraniana intratável. Balestreri et al. relataram uma correlação entre um limiar de pressão intracraniana de 25 mmHg e o prognóstico do paciente, e Hutchinson et al. e Simard et al. concluíram que o tratamento com descompressão debridamento pode ter um bom resultado para aqueles com hipertensão intracraniana intratável acima de 25 mmHg após uma lesão. II. tempo e abordagem cirúrgica: a capacidade de controlar a pressão intracraniana cedo e eficazmente desempenha um papel fundamental no restabelecimento da perfusão cerebral e na melhoria do prognóstico. o tempo médio para o agrupamento de injúrias-randomização no DECRA foi de 35,2h (23,3-52,8h) e o tempo médio para a operação de agrupamento Timmons et al. sugerem que este intervalo de tempo é demasiado longo e que qualquer possível diferença no resultado entre os dois grupos de tratamento é perdida. Em contraste, o estudo multicêntrico europeu em curso (o Randomized Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure, RESCUEicp) tem critérios de qualquer tempo pós-injúrio Se a pressão intracraniana for >25 mmHg durante 1 a 12 h no período pós-injúrio, então os grupos aleatórios devem ser iniciados para tratamento com descompressão da aba ou terapia médica padronizada. Timmons SD et al. também questionaram a abordagem cirúrgica do DECRA, sugerindo que a utilização de um procedimento de descompressão bifrontal modificado no estudo pode ter limitado a eficácia deste procedimento na redução da pressão intracraniana. na sua discussão, os investigadores do DECRA analisaram as possíveis razões para o mau prognóstico no grupo cirúrgico, considerando a abordagem cirúrgica utilizada no estudo, como um dos factores potenciais, e sublinharam que os resultados do estudo sugerem que que o procedimento só deve ser utilizado para pacientes com tipos específicos de trauma craniocerebral e não necessariamente para pacientes com outras perturbações ou outros tipos de trauma craniocerebral. A maioria dos estudiosos, tanto a nível nacional como internacional, defende a escolha da descompressão unilateral ou bilateral, frontotemporal ou frontotemporoparietal, tendo em conta os resultados clínicos, imagiológicos e de monitorização do paciente, e sublinha a importância da incisão dural e das suturas de redução. III. diferenças nos subgrupos: Numerosos factores influenciam o prognóstico de trauma craniocerebral pesado, dos quais aqueles com dilatação pupilar pós-lesão e perda do reflexo da luz (para além da lesão do nervo óptico) são frequentemente indicativos de hérnia cerebral e lesão secundária do tronco cerebral, e são preditores de mau prognóstico do paciente. no DECRA, a proporção daqueles com dilatação pupilar bilateral e perda de radiação luminosa foi significativamente mais elevada no grupo cirúrgico do que no grupo de controlo (27%:12%, p=0,04) e mais pessoas com perda dilatada de resposta à luz num dos lados do aluno do que no grupo de controlo (27%:12%). Embora os autores deste estudo tenham reconhecido isto como uma limitação do estudo, concluíram que os outros indicadores clínicos eram comparáveis e que o grupo cirúrgico não apresentou bons resultados após a remoção da anomalia pupilar. Timmons et al. e Komotar et al., contudo, concluíram que a presença desta diferença era um factor na eficácia dos dois grupos. Além disso, os pacientes do grupo cirúrgico tiveram lesões mais graves (77% dos pacientes de grau III de Marshall em ambos os grupos em comparação com 67%) e uma GCS pré-operatória mais baixa (pontuação média de 5:6). Embora a análise isolada destes dois factores não tenha tido um impacto significativo no prognóstico, o menor número de casos foi um factor possível. Contudo, foi demonstrado no estudo CRASH um efeito adverso significativo no prognóstico quando estes dois factores estão presentes em conjunto. Assim, a presença das diferenças de agrupamento acima referidas é uma das razões para o mau prognóstico no grupo cirúrgico. Além disso Komotar et al, Marion, Honeybul et al e o autor observaram que 15 casos (19%) no grupo não cirúrgico neste estudo foram tratados com desbridamento de descompressão retardado (após 72h) como medida de salvamento de vidas após aleatorização e outros 4 casos (5%) foram tratados com cirurgia de descompressão dentro de 72h após a admissão (em conflito com o plano do estudo). Em contrapartida, estes 19 casos representaram 23% do grupo não operante, e o resultado do seu tratamento não foi contabilizado separadamente. Embora não se possa assumir que o prognóstico destes 19 casos teria sido pobre se não tivessem sido tratados com descompressão de desbridamento, 15 deles tratados com CD salva-vidas teriam sido classificados como pobres pelo menos se tivessem continuado com tratamento não operatório, de modo que o prognóstico dos dois grupos teria sido diferente aos 6 meses após a injúria. IV. Limitações dos indicadores de monitorização: O estudo DECRA centrou-se no controlo da pressão intracraniana, e a determinação da pressão intracraniana intratável e a avaliação da diferença de resultados entre os dois grupos baseou-se em alterações dos valores da pressão intracraniana. A falta de indicadores para monitorizar e avaliar o fluxo sanguíneo cerebral neste estudo levou a discussão a especular que a principal razão para o mau resultado no grupo cirúrgico pode ter sido causada pelo deslocamento de grandes pedaços de tecido cerebral após a cirurgia de descompressão, causando danos axonais . Embora a utilização da monitorização da pressão intracraniana tenha sido incorporada nas directrizes para a gestão do trauma craniocerebral e estudos tenham demonstrado que o controlo eficaz da pressão intracraniana resultará em bons resultados, também foi demonstrado que os pacientes com TCE podem também sofrer de hipoxia grave quando a PIC e o CPP são normais. A redução dos níveis de oxigénio no tecido cerebral é um factor chave nos maus resultados dos pacientes. Romero e Hautefeuille et al. concluíram assim que o índice de monitorização e avaliação do estudo DECRA era demasiado homogéneo e que a monitorização e avaliação do fluxo sanguíneo cerebral deveria estar disponível a fim de fornecer uma avaliação precisa da eficácia da descompressão descompressiva e de analisar a fonte das diferenças no prognóstico. Devido à falta de evidência directa, os autores do estudo DECRA só podem especular que o deslocamento de grandes pedaços de tecido cerebral após descompressão causando lesão axonal, o procedimento cirúrgico e complicações pós-operatórias poderiam estar todos associados a um mau prognóstico no grupo cirúrgico. Os autores do estudo DECRA reconheceram que não era possível agrupar as modalidades de tratamento duplo-cego entre os cirurgiões dos grupos cirúrgico e não cirúrgico, e Komotar et al. também observaram que um tal agrupamento acrítico de tratamento duplo-cego poderia também afectar o resultado de ambos os grupos. VI. Orientações futuras de investigação e perspectivas de aplicação clínica: Como método cirúrgico há muito estabelecido, a descompressão por desbridamento expande o espaço compensatório, removendo parte do crânio e suturando a dura-máter descompressiva, permitindo que o tecido cerebral inchado seja aliviado da pressão através da expansão externa da janela de descompressão, criando assim as condições básicas para a recuperação neurológica. Estudos experimentais e clínicos recentes ao longo da última década demonstraram que a descompressão precoce da aba pode ajudar a controlar o aumento da pressão intracraniana após um trauma craniocerebral numa fase precoce, criando assim as condições para interromper o ciclo vicioso de aumento da pressão intracraniana seguido de edema cerebral e isquemia cerebral, o que por sua vez exacerba o aumento da pressão intracraniana. Embora haja incerteza sobre a eficácia da descompressão do desbridamento no tratamento de traumas craniocerebral graves, um grande número de estudos demonstrou que a utilização precoce deste procedimento não só é eficaz no controlo da hipertensão intracraniana, como também proporciona um bom resultado.