[Resumo].
Os tumores da parede ventricular acima ocorrem com base na doença coronária e no enfarte do miocárdio.
Encontram-se mais frequentemente na parede ântero-lateral, na parte apical e anterior do septo do ventrículo esquerdo (enfarte do ramo descendente anterior esquerdo), e raramente na parede posterior (enfarte da circunflexa esquerda ou enfarte da artéria coronária descendente posterior direita).
1/3 dos tumores da parede ventricular têm um trombo anexo.
O prognóstico é pobre, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 12% (10%-24%) em doentes com tumores sintomáticos da parede ventricular.
As causas de morte são, por ordem decrescente, arritmias ventriculares, insuficiência cardíaca, enfarte recorrente do miocárdio e embolia da circulação corporal.
Nos últimos anos, a incidência de tumores da parede ventricular esquerda diminuiu significativamente devido à terapia médica agressiva, como a trombólise e a revascularização.
[Etiologia].
Após o enfarte do miocárdio, há uma falta de estabelecimento atempado e eficaz da circulação colateral na região infartada do miocárdio.
Patologia
Verdadeiro tumor na parede ventricular.
A parede ventricular não contrátil na área infartada é substituída por tecido cicatrizado fibroso que se projecta para fora, acompanhado por uma cavidade ventricular saliente.
A parede contém alguns cardiomiócitos.
Tumor da parede pseudoventricular.
Formado por pequenas perfurações dentro da zona de enfarte do miocárdio que são aderidas e encapsuladas pelo seu pericárdio circundante.
A parede não contém cardiomiócitos.
É um tipo de rotura da parede ventricular esquerda.
Tem tendência a romper-se e deve ser reparada cirurgicamente rapidamente.
Fisiopatologia]
Quando o coração está sistólico, a pressão no ventrículo esquerdo aumenta e parte do sangue na cavidade ventricular esquerda é injectado na bursa do tumor aumentado, causando uma redução do deslocamento do sangue do ventrículo esquerdo.
Durante a diástole, a pressão ventricular esquerda diminui, a bursa da parede ventricular encolhe, e parte do sangue na bursa flui de volta para a cavidade ventricular esquerda, aumentando a pré-carga ventricular esquerda.
O volume ventricular esquerdo aumenta, a pressão diastólica final aumenta, é grande, e a extremidade esquerda do coração é localmente distendida ou anormalmente marginada.
Fluoroscopia: ritmo cardíaco diminuído, pulsação ventricular esquerda invertida.
Ecocardiografia: Alta sensibilidade e especificidade para um diagnóstico definitivo. Mostra um movimento de parede ventricular reduzido e um movimento paradoxal segmentar. A localização e tamanho do tumor, a presença ou ausência de trombo de parede, perfuração septal e insuficiência mitral.
[Testes auxiliares
ECG: ondas Q patológicas na parede anterior e elevação persistente do segmento ST. v1-3ST≥0.3mV ou V4-6ST≥0.1mV é diagnóstico.
Exame nuclear miocárdico: mostra a extensão do tumor da parede ventricular e a função sistólica da parede ventricular.
Ventriculograma esquerdo: diagnóstico definitivo. Mostra: a localização, o tamanho e a presença de trombos ligados dentro da parede do tumor da parede ventricular; a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo; a contratilidade da parede ventricular esquerda não afectada; e a presença de insuficiência mitral coexistente e perfuração septal.
Angiograma coronariano: mostra lesões obstrutivas das artérias coronárias.
[Diagnóstico].
História de doença coronária e enfarte do miocárdio.
Angina pectoris, dispneia, palpitações, síncope e uma sensação de morrer.
Os pulsos apicais são diminuídos, os limites do coração são aumentados e ouve-se um sopro sistólico na região apical.
Ecocardiografia, ventriculografia esquerda e outros exames para compreender a localização e tamanho do tumor da parede ventricular, a presença de trombo preso na cápsula do tumor, perfuração septal e insuficiência mitral de fechamento da válvula.
Tratamento
Tratamento conservador: pacientes assintomáticos com tumores da parede ventricular.
Tratamento cirúrgico.
O objectivo da cirurgia: remover a parede fibrosa cicatrizada do tumor, remover o trombo anexo e restaurar a cavidade ventricular alargada de modo a melhorar a função cardíaca e melhorar o fornecimento de sangue ao miocárdio.
Indicações para cirurgia.
Insuficiência cardíaca intratável, arritmias ventriculares malignas refratárias, angina de peito, aumento progressivo do tumor e embolia recorrente da circulação corporal.
Os tumores da parede pseudoventricular com tendência a romper-se devem ser reparados cirurgicamente prontamente.
Contra-indicações à cirurgia.
Tumores da parede ventricular superior a 50% da parede ventricular esquerda, com uma pequena cavidade ventricular após a ressecção.
Tumores gigantes da parede ventricular com contractilidade geralmente baixa da parede ventricular não afectada e incapacidade de melhorar a função cardíaca pós-operatória.
Tempo da cirurgia: Se a condição permitir, é apropriado operar 3 meses após o enfarte do miocárdio. Nesta altura, o miocárdio enfarte está fibrótico e a incisão está firmemente fechada.
Abordagem cirúrgica.
Ressecção de tumores da parede ventricular (para tumores anterolaterais, tumores da parede ventricular apical).
Mancha da cavidade ventricular esquerda (para grandes tumores ventriculares na parede lateral anterior).
Foldoplastia (para pequenos tumores ventriculares apicais sem trombo intra-apical).
Plástica circular de retalho (para tumores da parede ventricular inferior ou posterior).