O hipertiroidismo (a seguir designado por hipertiroidismo) ocorre em mulheres em idade fértil. O aumento da hormona tiroideia em doentes com hipertiroidismo na gravidez pode aumentar a excitabilidade dos nervos e dos músculos e aumentar o consumo de oxigénio do organismo, enquanto a norepinefrina e a angiotensina também aumentam, causando vasoespasmo no organismo e intensificando as contracções uterinas, o que facilita a ocorrência de hipertensão na gravidez, aborto espontâneo e parto prematuro. Por outro lado, a secreção excessiva de hormonas da tiroide inibe a secreção de gonadotrofinas pela glândula pituitária. É provável que ocorra hipoplasia placentária, o que conduz a resultados adversos, como bebés com baixo peso à nascença, restrição do crescimento dos fetos em m e nados-mortos. Quando o estado de hipertiroidismo é mais grave e envolve o coração, associado ao aumento do volume sanguíneo durante a gravidez e à complicação da hiperémese gravídica, pode ocorrer insuficiência cardíaca e crise de hipertiroidismo, o que ameaça diretamente a vida da grávida e do feto. As causas do hipertiroidismo durante a gravidez são basicamente as mesmas que as do hipertiroidismo durante a não gravidez, incluindo a doença de Graves, o bócio nodular tóxico e o adenoma hiperfuncionante autonómico da tiroide, entre os quais a doença de Graves é a mais comum, representando 85%. Para além das causas de hipertiroidismo acima referidas, o hipertiroidismo durante a gravidez inclui o hipertiroidismo transitório devido a vómitos graves da gravidez, hiperemese gravídica, hiperemese gravídica maligna e carcinoma epitelial coriónico. Todas estas doentes apresentam um aumento acentuado dos níveis séricos de hCG, o que leva a um aumento dos níveis séricos de hormonas tiroideias, a uma diminuição dos níveis séricos de TSH e a manifestações clínicas de hipertiroidismo, conhecidas coletivamente como síndrome de hipertiroidismo na gravidez (SGH). O hipertiroidismo das doentes varia em termos de gravidade e estas são negativas para TSAb e outros auto-anticorpos da tiroide, mas a sua hCG sanguínea está significativamente elevada. O tratamento da SGH baseia-se em terapias de suporte, não sendo defendida a utilização de ATDs. O hipertiroidismo na SGH tende a aumentar e diminuir em resposta às alterações da hCG sanguínea, e as hormonas tiroideias séricas voltam normalmente ao normal no final da 14ª-18ª semana de gestação. Durante a gravidez, é difícil basear-se apenas nas manifestações clínicas para o diagnóstico de hipertiroidismo durante a gravidez, uma vez que as mulheres grávidas normais também podem apresentar sintomas semelhantes aos da tirotoxicose, tais como sudação excessiva, medo do calor, batimentos cardíacos acelerados e temperamento curto. Durante a gravidez, deve suspeitar-se de hipertiroidismo se o peso da grávida não aumentar de acordo com o número de meses de gestação, se os músculos proximais dos membros se tornarem letárgicos ou se a frequência cardíaca em repouso for superior a 100 batimentos/minuto; o hipertiroidismo pode ser diagnosticado se os valores sanguíneos de FT3 e FT4 estiverem elevados e a TSH for inferior a 0,1 mlU/L (o limite inferior do valor normal é 0,5 mlU/L). A doença de Graves pode ser diagnosticada se for acompanhada de proptose infiltrativa, bócio difuso, tremor ou sopro vascular na região da tiroide e TRAb ou TsAb sérico positivo. Uma vez efectuado o diagnóstico de hipertiroidismo durante a gravidez, deve ser administrado um tratamento imediato e adequado. Durante a gravidez, se o hipertiroidismo não for bem controlado, as mulheres grávidas correm um risco significativamente maior de complicações na gravidez. Por outro lado, quando o hipertiroidismo é adequadamente controlado durante a gravidez, o prognóstico para a mãe e para a sua descendência é significativamente melhor do que nos casos não controlados. As doentes com hipertiroidismo que engravidam depois de normalizarem os seus níveis de tiroxina podem passar por todas as fases da gravidez até ao parto a termo, tal como as gravidezes normais. A capacidade de engravidar das mulheres com hipertiroidismo pré-concecional depende da gravidade do hipertiroidismo. A literatura refere que o hipertiroidismo ligeiro não tem efeitos significativos na gravidez e que a gravidez pode resultar em vários graus de remissão do hipertiroidismo, o que pode estar relacionado com alterações da função imunitária do organismo durante a gravidez. Quando a gravidez ocorre em doentes com hipertiroidismo moderado ou grave e sintomas não controlados, as taxas de aborto espontâneo, toxicidade da gravidez, parto pré-termo, bebés de termo e morbilidade e mortalidade perinatal aumentam. Por conseguinte, as doentes são aconselhadas a não engravidar. Se a doente estiver a ser tratada com fármacos antitiroideus (ATD) e a função tiroideia estiver dentro dos valores normais nos testes laboratoriais, a gravidez pode ser conseguida interrompendo ou aplicando a dose mínima de ATD. Após a dose mínima para manter a função tiroideia normal durante várias semanas, o medicamento pode ser descontinuado. No entanto, as mulheres grávidas com níveis elevados de TRAb devem ser mantidas em tratamento até às 32 a 36 semanas de gestação para evitar a recorrência do hipertiroidismo. Se o hipertiroidismo voltar a ocorrer, o tratamento pode ser repetido. Se a gravidez for acompanhada de hipertiroidismo subclínico, este pode ser observado de perto e, por enquanto, não tratado. O tratamento só deve ser iniciado se os sintomas se agravarem ou se o hipertiroidismo se agravar nas provas de função ungueal. Em rigor, o diagnóstico de hipertiroidismo deve ser estabilizado durante 1 ano antes da gravidez e deve ser utilizada contraceção durante o tratamento (ATD ou iodo radioativo). Se a doente desenvolver hipertiroidismo durante a gravidez, após ter sido informada dos possíveis riscos para a gravidez e para o feto, a medicação antitiroideia deve ser o tratamento preferencial, caso opte por continuar a gravidez, ou o tratamento cirúrgico deve ser escolhido durante o 6.º mês de gravidez. O padrão das manifestações clínicas do hipertiroidismo na gravidez é que os sintomas de hipertiroidismo se agravam durante os primeiros 5 meses de gravidez, diminuem durante os segundos 5 meses e voltam a agravar-se durante os primeiros 3 meses após o parto. Consequentemente, as mulheres grávidas têm tendência para uma recaída do hipertiroidismo após o parto. Os fármacos antitiroideus (ATD) incluem principalmente o propiltiouracilo (PTU) e o metimazol (MMI). Estudos anteriores sugeriram que o metimazol atravessa a placenta numa quantidade significativamente maior do que o propiltiouracilo, conduzindo a um risco acrescido de hipotiroidismo no feto e no recém-nascido, e outro estudo concluiu que a toma de metimazol no início da gravidez pode conduzir a um aumento significativo do risco de malformações congénitas nos recém-nascidos, ao passo que não há qualquer relato de que o propiltiouracilo conduza a um risco acrescido de malformações congénitas nos recém-nascidos. Propõe-se, por conseguinte, que o propiltiouracilo seja preferido durante a gravidez. No entanto, em 4 de junho de 2009, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta para os profissionais de saúde, avisando que existe um risco de lesão hepática grave, incluindo insuficiência hepática e morte, associado à utilização de propiltiouracilo em adultos e doentes pediátricos. Por conseguinte, o propiltiouracilo pode ser mais adequado para o tratamento de doentes com hipertiroidismo de Graves durante o primeiro trimestre de gravidez, sendo o metimazol preferido para o tratamento do hipertiroidismo durante o meio e o segundo trimestres de gravidez. A relação entre a dose equivalente de PTU e MMI é de 10:1 a 15:1 (ou seja, PTU 100 mg = MMI 7,5 a 10 mg.) Os beta-bloqueadores, como o propranolol, podem causar complicações como atraso do crescimento intrauterino, parto prolongado, bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal em tratamentos prolongados, pelo que devem ser utilizados com precaução. A utilização de fármacos antitiroideus para o tratamento do hipertiroidismo na gravidez deve ser cuidadosa, utilizando a dose mínima eficaz para evitar que o tratamento excessivo conduza a hipotiroidismo, tanto na mulher grávida como no feto. A dose de propiltiouracilo é de 300 mg/d, e a dose de metimazol é de 15-20 mg/d, começando com uma dose pequena; em segundo lugar, deve prestar-se atenção à monitorização da função tiroideia, e as mulheres grávidas devem ser submetidas a testes de TSH sérico e tiroxina livre de 4 em 4 semanas, aproximadamente, para que a função tiroideia possa ser mantida no limite superior do normal. Atualmente, a dosagem de ATD que mantém a FT4 no limite superior do normal ou no nível de hipertiroidismo ligeiro é considerada a dosagem adequada. São geralmente necessárias 4 semanas para a melhoria da FT4 e 6 a 8 semanas para a normalização da TSH. Dado que o regresso à normalidade da TSH é mais lento do que o das hormonas tiroideias, não é utilizado como indicador observacional para ajustar a medicação durante a gravidez, mas um nível normal de TSH sugere que a DTA deve ser reduzida ou interrompida. Além disso, uma vez que os anticorpos do recetor de TSH (TRAb) podem atravessar a placenta e causar hipertiroidismo fetal, podem persistir no recém-nascido durante mais de um mês após o parto. O TRAb sérico deve ser medido às 20-24 semanas de gestação em indivíduos com hipertiroidismo de Graves ou com história prévia de tratamento com iodo-131 e cirurgia para hipertiroidismo de Graves. A utilização combinada de LT4 não é recomendada durante a gravidez. A cirurgia pode ser considerada se a terapêutica com ATD for ineficaz, se houver alergia à ATD ou se houver um aumento significativo da tiroide que exija doses elevadas de ATD para controlar o hipertiroidismo. O momento da cirurgia é geralmente escolhido no sexto mês de gravidez. A cirurgia no início e no final da gravidez é suscetível de provocar aborto espontâneo e parto prematuro. A medicação antitiroideia só é adequada para doentes com hipertiroidismo ligeiro. Para doentes com hipertiroidismo moderado ou grave ou hipertiroidismo recorrente, recomenda-se a escolha do tratamento com iodo-131 antes da gravidez. O tratamento com iodo-131 é seguro, não invasivo, cómodo, com poucos efeitos secundários e elevada taxa de cura, e não tem efeitos na fertilidade e na descendência. Embora algumas doentes possam sofrer de hipotiroidismo, com a deteção precoce e a toma de suplementos de tiroxina, é possível obter uma gravidez normal seis meses após o tratamento. O tratamento com I-131 para o hipertiroidismo está contraindicado em mulheres grávidas e lactantes. As mulheres em idade fértil devem certificar-se de que não estão grávidas antes do tratamento com I-131. A gravidez deve ser evitada durante 6 meses após o tratamento. A utilização de PTU 300 mg/d ou MMI 20 mg/d durante o aleitamento não tem efeitos significativos na função tiroideia do feto; é seguro para as mães tomarem quantidades moderadas de ATD durante o aleitamento, mas a função tiroideia do bebé deve ser monitorizada. Recomenda-se que as mães tomem ATD após o fim da amamentação, com um intervalo de 3 a 4 horas antes da amamentação seguinte. Devido ao risco de lesão hepática grave com propiltiouracilo, o metimazol (MMI) deve ser a DTA preferida para a amamentação em doses divididas.