I. Diagnóstico diferencial da dor abdominal
A dor abdominal refere-se a uma série de sinais de aviso de reacções defensivas protectoras causadas por disfunções funcionais ou lesões orgânicas dos órgãos internos e externos da cavidade abdominal causadas por várias razões, que estimulam os nervos abdominais. A dor abdominal pode ser dividida em dor abdominal aguda e dor abdominal crónica, de acordo com o grau e urgência da sua ocorrência. Em geral, a maior parte da dor abdominal causada por doenças internas é dor abdominal crónica, enquanto que a doença abdominal aguda é um grupo de doenças caracterizadas por dor abdominal aguda causada por lesões de órgãos intra-abdominais, caracterizada por muitas doenças, início rápido, desenvolvimento rápido, muitas alterações, condições pesadas e etiologia complexa. Devido à grande variedade de doenças que causam dor abdominal aguda, à proximidade de vários órgãos na cavidade abdominal, às manifestações clínicas complexas e variáveis, e à resposta e tolerância inconsistente dos diferentes pacientes à dor abdominal, é fácil causar diagnósticos errados, diagnósticos errados, e mesmo diagnósticos errados. Por conseguinte, no diagnóstico da dor abdominal, é necessário apreender os pontos principais, a análise abrangente e a identificação cuidadosa para evitar diagnósticos errados e maus-tratos.
Em segundo lugar, as causas e manifestações da dor abdominal
A dor abdominal pode ter diferentes características de manifestação dependendo do órgão e da natureza da lesão: geralmente, pode haver dor visceral, dor somática e dor de envolvimento; dor persistente, dor paroxística, intensificação paroxística da dor persistente; e diferentes descrições e sentimentos de dor abdominal aguda e dor abdominal crónica. Numerosas doenças causam dor abdominal, principalmente no abdómen, mas algumas são também causadas por doenças não abdominais.
Lesões abdominais.
1, doenças inflamatórias: tais como peritonite, apendicite, colecistite, abcesso hepático, pancreatite, gastroenterite aguda, doença inflamatória intestinal, infecção do tracto urinário, etc.
2.Organ obstrução ou torção: causada por obstrução de órgãos ou condutas das cavidades. Tais como obstrução intestinal, intussuscepção, colelitíase, pedras ureterais, pedras do ducto pancreático, ascaríase biliar, torção gástrica aguda, torção omental grande ou torção do cisto ovariano, etc.
3, perfuração ou ruptura de órgãos abdominais: tais como perfuração de úlcera gastroduodenal, perfuração intestinal, perfuração da vesícula biliar ou do canal biliar, ruptura do fígado e do baço, ruptura do cancro do fígado, lesão pancreática, ruptura de gravidez ectópica, ruptura de cisto ovariano, etc.
4, lesões vasculares: tais como trombose ou embolia vascular mesentérica, trombose venosa portal, aneurisma intercalado, enfarte esplénico, enfarte renal, etc.
5, doenças da parede abdominal: tais como traumatismo da parede abdominal, herpes zoster da parede abdominal, nevralgia da parede abdominal, etc.
6, sobrealongamento peritoneal intra-abdominal dos órgãos: tais como estase hepática e alargamento, mesentério intestinal sobrealongado, etc.
7, invasão de lesão do nervo intra-abdominal: tal como invasão do plexo abdominal pelo tumor pancreático, etc.
8, outros: tais como espasmo intestinal, dilatação gástrica aguda, dismenorreia, etc.
Lesões extra-abdominais.
1, doenças torácicas: algumas doenças torácicas tais como pneumonia aguda, pleurisia, enfarte pulmonar, pneumotórax, e mesmo asma brônquica podem também causar dor abdominal. A dor abdominal aguda causada por pneumonia está principalmente relacionada com a doença mais grave, inflamação envolvendo a pleura do diafragma. Doenças cardiovasculares tais como angina de peito, enfarte agudo do miocárdio, pericardite, e aneurisma de coarctação da aorta rompido também têm frequentemente dor abdominal. O mecanismo da dor abdominal causada pelo enfarte agudo do miocárdio deve-se principalmente à estimulação do nervo vago durante a isquemia e hipoxia do miocárdio, que tem um efeito reflexo no estômago e intestinos. Além disso, doenças como a inflamação mediastinal ou o tumor podem, por vezes, causar dor abdominal.
2, doenças do sistema nervoso central: tais como acidentes cerebrovasculares, encefalite, etc., por vezes acompanhadas de dor abdominal. Ocasionalmente, tumores cerebrais também têm sido relatados como causadores de dor abdominal. Na epilepsia abdominal, a dor abdominal ocorre principalmente durante a dor de cabeça grave ou enxaqueca. O mecanismo da dor abdominal é causado por descargas anormais no centro nervoso vegetativo e partes próximas do tracto intestinal causando a libertação de grandes quantidades de acetilcolina das terminações nervosas vegetativas, resultando em dor abdominal grave devido a espasmo do músculo liso do tracto intestinal. Além disso, o tumor da medula espinal, tuberculose da medula espinal, aracnoidite, etc. também pode causar dor abdominal.
3, doenças da coluna vertebral: tais como escoliose, espondilite, artrite espinal, tuberculose da coluna torácica, metástases espinais, hérnia de disco intervertebral, etc. podem comprimir as raízes nervosas e a dor abdominal, e a dor é mais agravada ao torcer, flexionar, tossir e defecar. Além disso, a osteoporose e outras doenças podem também causar dor abdominal.
4, doenças do sangue e do sistema hematopoiético: tais como esferocitose hereditária, anemia hemoglobina aguda podem causar dor abdominal grave quando ocorre hemólise. A hemoglobinúria paroxística do sono e a hemoglobinúria fria paroxística podem induzir dor abdominal devido ao sono ou ao frio. A dor abdominal pode também ocorrer em hemoglobinopatias como a falciforme e a talassemia. A púrpura alérgica abdominal é uma doença alérgica vascular comum, devido à reacção alérgica do organismo a certas substâncias alergénicas, resultando num aumento da fragilidade e permeabilidade capilar, extravasamento do sangue, produzindo púrpura cutânea, mucosa e sangramento de certos órgãos. Quando a mucosa do tracto gastrointestinal e os capilares do peritoneu sujo estão envolvidos, manifesta-se como dor abdominal, muitas vezes cólica paroxística, localizada principalmente em torno do umbigo, abdómen inferior ou todo o abdómen, que pode ser mal diagnosticada como abdómen cirúrgico de emergência durante o ataque devido à tensão muscular abdominal, dor de pressão óbvia e sons intestinais hiperactivos. A leucemia aguda e o linfoma maligno podem também ter episódios de dor abdominal grave. Além disso, o enfarte esplénico causado por anemia hemolítica, leucemia e mielofibrose pode apresentar-se com dor no quadrante esquerdo da caixa torácica.
5, doenças endócrinas e metabólicas: como a cetoacidose diabética causa dor abdominal principalmente devido a desidratação grave, desordens electrolíticas e acidose estimulando nervos gastrointestinais, causando espasmo do músculo liso gastrointestinal. Além disso, a curva de dissociação do oxigénio desloca-se para a esquerda na acidose, e a dissociação do oxigénio no sangue é difícil, resultando em hipoxia grave nos tecidos gastrointestinais, produzindo grandes quantidades de ácido acetoacético, β- ácido hidroxibutírico e ácido pirúvico, mais uma grande quantidade de metabolitos ácidos produzidos após a decomposição proteica, todos eles estimulando os nervos e causando disfunção gastrointestinal, levando à dor abdominal. A dor abdominal também ocorre no hipertiroidismo primário e noutras condições. A hiperlipidemia também pode causar dores abdominais. As porfírias, especialmente as porfírias agudas intermitentes, também podem causar dor abdominal. A amiloidose, especialmente a amiloidose sistémica primária, também pode levar a dor abdominal.
6, doenças infecciosas: como a febre hemorrágica epidémica pode levar a danos capilares sistémicos e pequenos vasos, congestão de órgãos abdominais, exsudação, edema podem causar dor abdominal grave, dor de pressão, dor de rebote, e mesmo ascite. A dor abdominal causada pelo tétano deve-se principalmente à exotoxina, especialmente à espasmotoxina, que tem uma afinidade especial pelos nervos e causa espasmos paroxísticos dos músculos abdominais, resultando em dor abdominal. A febre escarlatina causada por infecções bacterianas pode ser acompanhada de dor abdominal inferior direita, que pode ser facilmente mal diagnosticada como apendicite aguda. A dor abdominal causada por raquitismo e certas infecções virais também é comum. A dor abdominal aguda em doentes com SIDA pode ser secundária a enterite do citomegalovírus, infecções oportunistas, linfoma ou sarcoma de Kaposi do tracto gastrointestinal.
7. Doenças parasitárias: A migração de parasitas adultos ou larvas no corpo do hospedeiro e a penetração de tecidos pode muitas vezes causar dores abdominais mais graves. Além disso, a malária gastrointestinal, como Plasmodium falciparum ou Plasmodium inter vivax também pode causar dor abdominal.
8, envenenamento e doenças electrolíticas: por exemplo, o envenenamento agudo por chumbo tem frequentemente episódios graves de dor abdominal, outros como o envenenamento venenoso por aranha podem ter cãibras abdominais. A urémia também pode ter dores abdominais. Perturbações electrolíticas e perturbações do equilíbrio ácido-base podem frequentemente causar dor abdominal, tais como hiponatremia, hipocalemia e hipercalcemia, etc.
9, doenças do tecido conjuntivo: a maior parte da dor abdominal causada por doenças do tecido conjuntivo é devida a pancreatite, enfarte de órgãos abdominais ou vasculite trombótica, etc. O mecanismo da dor abdominal no LES deve-se principalmente à deposição extensa de complexos imunitários nos vasos gastrointestinais e à ocorrência de vasculite, que provoca o aumento da permeabilidade das paredes capilares, resultando em dor abdominal, ascite e outros sintomas. A periarterite nodosa pode causar trombose vascular mesentérica e enfarte de órgãos abdominais, levando a episódios de dor abdominal. Além disso, a dermatomiosite, esclerodermia sistémica e febre reumática também causam frequentemente dor abdominal. A urticária abdominal pode frequentemente aparecer por toda a pele, comichão, dor abdominal paroxística, dor de pressão é óbvia mas não há tensão muscular e dor de ricochete, alguns pacientes dor abdominal pode preceder o aparecimento da massa de vento, muito poucos têm dor abdominal sem massa de vento, mais facilmente mal diagnosticada.
10, doenças físicas e mentais: a dor abdominal pode também aparecer devido a mal-estar, tensão, raiva, depressão ou histeria causada por origem médica, stress ou outros estímulos especiais.
Terceiro, dores abdominais pós-operatórias
Os pacientes têm diferentes graus de dor no período pós-operatório precoce devido a trauma cirúrgico ou à libertação de mediadores inflamatórios e citocinas, ou limpeza incompleta de irritantes químicos na cavidade abdominal, congestão de órgãos ou tecidos, edema ou isquemia no período pós-operatório precoce, etc. Contudo, a dor incisional é a causa mais comum de dor abdominal após a cirurgia abdominal, que normalmente dura 24 horas e diminui gradualmente após o dia seguinte, e pode durar 72 horas ou mais em alguns pacientes. Com a recuperação da função gastrointestinal após a cirurgia, alguns pacientes podem ter dores abdominais espasmódicas devido ao aumento do peristaltismo intestinal, que pode ser aliviado uma vez esgotado o ânus. Se o paciente reaparecer com dor abdominal após a ventilação anal, ou reaparecer sem ventilação anal, deve ser considerada a possibilidade de complicações cirúrgicas. Em caso de dor abdominal após cirurgia gastroduodenal, intestino delgado ou colorectal, complicações como fuga anastomótica, obstrução ou ruptura do coto duodenal devem ser excluídas em primeiro lugar, e as aderências intestinais pós-operatórias precoces, torção intestinal, embolia vascular mesentérica ou hérnia intra-abdominal devem ser consideradas. Em caso de dor abdominal após cirurgia hepatobiliar, deve ser excluída a fuga da bílis, hematoma intra-hepático, infecção subdiafragmática ou abscesso, hemocholestase, pedras residuais de ducto biliar ou pedras de ducto biliar deixadas após colecistectomia. Em caso de dor abdominal após cirurgia do pâncreas ou do baço, a fuga pancreática, pancreatite, infecção subdiafragmática esquerda ou abscesso deve ser excluída em primeiro lugar. No caso de dores abdominais que apareçam precocemente após doentes com traumatismo abdominal, deve pensar-se em qualquer omissão de tratamento abrangente de lesões múltiplas, etc. No caso de dor abdominal após cirurgia para uma hérnia encarcerada, deve considerar-se se existe alguma omissão do fluxo sanguíneo do canal intestinal em hérnia retrógrada encarcerada e se há necrose do canal intestinal após retracção de toda a hérnia encarcerada. Se a dor abdominal pós-operatória for acompanhada de tensão muscular abdominal ou dor de ricochete, deve ser considerada a possibilidade de complicações pós-operatórias de peritonite. Para pacientes com dor abdominal após a cirurgia, como tumor maligno ou hipertensão portal, é especialmente importante estar atento à presença de complicações como trombose do sistema venoso portal.
IV. Sintomas que acompanham a dor abdominal
A maioria das dores abdominais é frequentemente acompanhada por outros sintomas, que estão frequentemente relacionados com a causa das dores abdominais: 1.
1, dor abdominal acompanhada de febre: sugere frequentemente infecção ou lesões inflamatórias nos órgãos abdominais. Aqueles com início súbito de hipertermia sugerem frequentemente envenenamento por infecções mais graves, tais como peritonite difusa aguda, sepse, colangite aguda grave, apendicite gangrenosa aguda, abcesso hepático ou abdominal, etc. A febre irregular com início lento é mais frequentemente observada em tumores malignos, doenças do tecido conjuntivo, etc. Se a febre for baixa à tarde, pode ser tuberculose de órgãos abdominais.
2, dor abdominal com vómitos: vista principalmente na inflamação dos órgãos abdominais, tais como gastroenterite aguda, colecistite aguda, etc., também vista na obstrução gastrointestinal, tal como obstrução pilórica, obstrução intestinal, etc., ou vista na obstrução biliar ou urinária e outras doenças.
3.Abdominal dor com diarreia: Pode ser observada em gastroenterite aguda, púrpura alérgica, tuberculose intestinal, tumor intestinal, etc., e também em abcesso pélvico ou efusão, etc.
4, dor abdominal com fezes ensanguentadas: pode ser observada em disenteria bacteriana aguda, entalamento intestinal, enterocolite hemorrágica necrosante aguda, púrpura alérgica, etc. Podem ser observados casos crónicos em disenteria crónica, colite crónica, tumores intestinais, etc.
5, dor abdominal com hematúria ou micção dolorosa: comum nos cálculos urinários ou infecção.
6, dor abdominal com dores no peito ou arritmia: comum em enfarte do miocárdio ou angina pectoris, etc.
7, dores abdominais com tosse ou falta de ar: pode ser pneumonia ou pleurisia, etc.
8, dores abdominais com distúrbio menstrual ou hemorragia vaginal: doenças ginecológicas como a ruptura de gravidez ectópica devem ser consideradas.
9, dor abdominal com dor radiante: com dor na parte inferior esquerda das costas deve ser considerada pancreatite aguda ou cancro pancreático, etc.; enquanto que com dor no ombro direito pode ser colecistite aguda.
10, dor abdominal com massa abdominal: os doentes com dor abdominal com massas abdominais e febre e dor de pressão óbvia podem ser vistos no abcesso apendiceal, cavidade abdominal