Obstrução tubária bilateral, síndrome de estimulação da transição ovárica infértil ocorrida em ciclos frescos de transferência de embriões por fertilização in vitro (FIV-ET), e conceção após transferência de embriões congelados 1. Diagnóstico clínico e tratamento A doente Fan, 32 anos, foi observada pela primeira vez em junho de 2003, com queixas de infertilidade desde há 4 anos, após cirurgia de gravidez ectópica. A paciente foi casada durante 6 anos, teve um aborto e foi submetida a uma remoção da lesão do corno uterino direito há 4 anos devido a uma rutura da gravidez no corno uterino direito. Não engravidou desde a operação sem recorrer a métodos contraceptivos. História menstrual, menstruação 3-5 dias/35-40 dias, fluxo menstrual moderado, sem dismenorreia. História pregressa, história pessoal, história familiar não é especial; Exame físico: T: 36,5 ℃, P: 76 batimentos / min, R: 18 batimentos / min, PA: 110/70 mmHg. Condição geral é OK, claro, espírito é OK, coração e pulmões (-), suavidade abdominal, fígado e baço não são encontrados; Exame ginecológico: desenvolvimento vulvar normal, patência vaginal, colo do útero é liso, hipertrófico, corpo posterior do útero, atividade fraca, anexos duplos não encontraram nenhuma anormalidade óbvia. Exame ginecológico: desenvolvimento normal da vulva, vagina lisa, hipertrofia, posição posterior do útero, fraca atividade, nenhuma anomalia óbvia em ambos os anexos. Exame endócrino básico da mulher: FSH: 5,3mIU/ml, LH: 7,63mIU/ml, PRL: 13,8ng/ml, T: 0,2ngl/dl, E2: 65,51pg/ml. A histerossalpingografia sugere que a cavidade uterina é triangular, com um canto direito arredondado, e as trompas bilaterais não são visíveis a partir da extremidade proximal, sugerindo que as trompas estão bloqueadas bilateralmente. A rotina de sémen do marido revelou sémen normal. Foi proposta FIV-ET, utilizando um protocolo longo para superovulação, um comprimido de amafranil por dia no 5º dia do ciclo menstrual durante 21 dias, e treprostinil 0,1 mg por via subcutânea a partir do 21º dia do ciclo menstrual, em dias alternados, e depois alterado para 0,05 mg por dia no 2º dia do ciclo menstrual seguinte até ao dia da injeção de HCG. A hormona folículo-estimulante humana geneticamente recombinante 150 UI foi injectada por via intramuscular uma vez por dia a partir do 3º dia da menstruação. A ecografia vaginal no 8º dia da menstruação mostrou que: espessura endometrial: 0,8cm, tipo A, folículo direito 1,2cm1,1,1cm2,1,0cm3,0,8-0,9cm8; folículo esquerdo: 1,2cm2,1,1cm2,1,0cm3,0,8-0,9cm8. 0,9cm8. Administrou 150UI de folinafina por 3 dias, ultrassonografia novamente: espessura endometrial: 0,9cm, tipo A, folículo direito 1,6cm1, 1,5cm4, 1,3cm3, 1,2cm4; folículo esquerdo: 1,5cm2, 1,2cm1, 1,3cm3, 1,2cm4; e depois 150UI de urocortina, 13º dia de menstruação. Espessura endometrial: 1,0cm, tipo A, folículo direito 1,8cm1, 1,7cm2, 1,65cm1, 1,5cm3, 1,4cm4; folículo esquerdo: 1,75cm2, 1,65cm3, 1,5cm3, 1,4cm1, HCG10000IU, injeção intramuscular, em 9 de setembro de 2003, recolha de óvulos, obteve 24 óvulos, 18 embriões. Em 9 de setembro de 2003, foram colhidos 24 óvulos e formados 18 embriões. 60 mg de progesterona foram administrados por via intramuscular a partir do dia da colheita dos óvulos para apoiar o corpo lúteo, uma vez por dia, e 2 embriões foram transferidos sob as instruções da ecografia abdominal no 3º dia após a colheita dos óvulos, tendo os restantes embriões sido congelados para preservação. A transferência decorreu sem problemas. O suporte lúteo foi continuado após a transferência. Cinco dias após a transferência, a paciente apresentou distensão e desconforto abdominal inferior, náuseas, vômitos e baixo débito urinário, e a ultrassonografia abdominal indicou que o tamanho dos ovários aumentou bilateralmente: o lado direito: 10,2 × 6,7 cm e o lado esquerdo: 9,6 × 6,8 cm, com múltiplas áreas císticas translúcidas, e uma grande quantidade de líquido livre foi vista na cavidade pélvica, e o exame de sangue de rotina: o volume de pressão eritrocitária foi de 56%. Diagnóstico: síndroma de estimulação da transição ovárica após transferência de embriões por fertilização in vitro. Foi internada no hospital para tratamento. Após a admissão, a doente recebeu fluidos intravenosos, infusão de albumina, diurese, punção transvaginal do quisto lúteo do ovário, libertação de ascite, etc. A HCG na urina foi negativa 14 dias após o transplante, sugerindo infertilidade. Os sintomas conscientes da doente, como a distensão abdominal, desapareceram gradualmente e o tamanho do ovário diminuiu. The patient was discharged from the hospital after 7 days of hospitalization. 2 months later, she underwent frozen embryo transplantation in natural cycle, and the frozen embryo was resuscitated and transplanted 3 days after ovulation. 14 days after the transplantation, she was found positive for urinary HCG, and the blood β-HCG was 318.3 mIU/ml, and 35 days after the transplantation, vaginal ultrasound suggested intrauterine pregnancy with a single pregnancy, and the size of the gestational sac was 2.5×2.7cm, and the foetal heartbeat was good, and the vaginal ultrasound was followed up on the 70th day after the transplantation, and the foetal diameters of both parietal diameters was 2.1cm and the foetal heartbeat was good, and the foetal heartbeat was good. O diâmetro biparietal do feto era de 2,1 cm, o batimento cardíaco fetal era bom e o líquido amniótico era moderado. Exame obstétrico regular, cesariana às 39 semanas de gestação 1 bebé do sexo feminino com 3700 gramas. O bebé nasceu às 39 semanas de gestação por cesariana com um peso de 3700 gramas. 2.Discussão O síndroma de hiperestimulação ovárica (OHSS) é a complicação mais grave durante a indução da ovulação e é quase sempre uma complicação médica. A hiperestimulação ovárica produz grandes quantidades de hormonas esteróides, um aumento significativo dos ovários, um aumento da permeabilidade vascular, a fuga de fluidos corporais ricos em proteínas para o espaço vascular, a hemoconcentração e o edema do “terceiro espaço”, que podem ser gravemente perigosos para a vida. Após a utilização de fertilização in vitro e transferência de embriões (FIV-ET), a incidência de OHSS moderada é de 3,0%-6,0%, e a incidência de OHSS grave é de 0,1%-2,0%, e com a ampla aplicação de FIV-ET, a incidência de OHSS grave tem tendência a aumentar. Os critérios de diagnóstico foram baseados em GOLAN et al. Os critérios de diagnóstico basearam-se nos critérios de classificação da OHSS propostos por GOLAN et al. (1989) como critérios de diagnóstico. Moderado: náuseas, vómitos, distensão abdominal, dor e dispneia, etc., a ecografia mostrou que o diâmetro do ovário era de 10-12 cm e que havia uma quantidade moderada de líquido peritoneal na cavidade pélvica. Grave: todos os sintomas de acumulação excessiva de líquido no terceiro espaço intersticial, como líquido abdominal, líquido pleural, etc., com um diâmetro do ovário superior a 12 cm. Os casos graves apresentam SDRA, insuficiência hepático-renal e embolia. Redução do volume, concentração sanguínea, perfusão insuficiente do fluxo sanguíneo renal, oligúria, acompanhada de distúrbios electrolíticos, azotemia e trombose, etc. Finalmente, a morte pode ser causada por insuficiência renal e síndrome de dificuldade respiratória do adulto. Tratamento: (1) Monitorizar os sinais vitais todas as manhãs para controlar a pressão arterial, o pulso, a temperatura e a respiração, a circunferência abdominal e as alterações de peso. Monitorizar diariamente a produção de urina de 24 horas, se a produção diária de urina <500mL for ajustada para monitorizar as entradas e saídas de 24 horas. O hemograma, a função hepática e renal e os electrólitos sanguíneos foram verificados no momento apropriado. De acordo com a condição de monitoramento de ultrassom para entender o líquido pélvico, abdominal e pleural. (2) A terapia de dilatação é realizada se o volume de pressão eritrocitária (HCT) for> 0,40 ou o volume de urina de 24 horas for <1000mL. Hidroxietilamido intravenoso de molécula média a 6% 130 / 0,4 (Viron) na dose de 1000mL / d, HCT <0,40 é alterado para 500mL / d, e o medicamento é descontinuado até que o HCT seja igual a 0,35. A dextrose de baixo peso molecular é normalmente utilizada como fármaco expansor de volume, podendo também reduzir a viscosidade do sangue e melhorar a microcirculação para prevenir a trombose. No entanto, a dextrose de baixo peso molecular afecta a função de coagulação e está contra-indicada em pessoas com tendência para hemorragias graves, e a dextrose de baixo peso molecular não aumenta a pressão osmótica coloidal do plasma. A albumina é responsável por 80% da pressão osmótica coloidal do plasma e regula o equilíbrio dinâmico da água entre os tecidos e os vasos sanguíneos. Devido ao elevado peso molecular da albumina, em comparação com os sais e a água, a taxa de transmissão através da membrana é lenta, de modo que a pressão coloidosmótica da albumina e a pressão estática do capilar se contrabalançam, de modo a manter um volume de sangue normal e constante; ao mesmo tempo, na circulação sanguínea, 1g de albumina pode ser retido em 18mL de água, cada 5g de albumina para reter água na circulação de água é equivalente a cerca de 100mL de plasma ou 200mL de produtos de sangue total, mas a albumina No entanto, a albumina é facilmente infetada por doenças transmitidas pelo sangue, como a hepatite A, a hepatite B e o VIH, e é relativamente cara. 6% de hidroxietilamido de peso molecular médio 130/0,4 (Viron) é um substituto ideal do plasma para a terapia de volume, e a sua expansão de volume é mais favorável à oxigenação dos tecidos, melhora a microcirculação e reduz o inchaço das células endoteliais. Os dados clínicos mostram que tem um efeito mínimo na coagulação e melhora a permeabilidade capilar com tampões moleculares de tamanho e forma adequados para ocluir os capilares. Inibe igualmente a expressão de mediadores inflamatórios e reduz as interacções leucócito-célula endotelial (impedindo a adesão dos neutrófilos). Vários estudos demonstraram que a terapia de substituição de volume com hidroxietilamido resulta numa diminuição da libertação de factores pró-inflamatórios, numa diminuição da expressão de moléculas de adesão nas células epiteliais e numa diminuição da concentração de moléculas de adesão solúveis. Estes efeitos podem melhorar a microcirculação e reduzir a ativação endotelial, reduzindo assim o dano endotelial e as respostas inflamatórias.A duração média da doença na OHSS tratada com albumina é de (13±6,8)d ⑶ A terapia de libertação de fluidos por parede transabdominal ou punção transvaginal pode ser considerada nas seguintes condições: a Abdómen inchado e tenso, o que resulta em desconforto ou dor graves para a doente. b Função pulmonar comprometida, dispneia e derrame pleural c Função renal comprometida, que não responde à reidratação e a outros tratamentos, e oligúria persistente. d Em doentes com OHSS grave, a oligúria e a insuficiência renal continuam a agravar-se após a normalização do volume sanguíneo. Após a localização por ultrassom abdominal, a sucção foi realizada a uma pressão negativa de 300-400 mmHg, com uma taxa de sucção de cerca de 100 mL/min, até que a ascite fosse aspirada. Após a operação, a doente repousava em posição semi-reclinada durante cerca de 10 minutos e regressava à enfermaria se não sentisse desconforto. Se o volume ovariano do paciente é grande, múltiplas áreas acústicas císticas no ovário podem ser punção do cisto lúteo transvaginal do ovário e aspiração de ascite ao mesmo tempo, o paciente para tomar a posição cistotruncal, a cabeça é alta e as nádegas são baixas, o líquido se acumula na pelve, o que é propício para a sucção, o paciente, neste caso, em primeiro lugar, ascite da parede transabdominal, cerca de 1.500 ml, 24 horas do agravamento dos sintomas, ou seja, para tomar a descarga transvaginal de fluidos ao mesmo tempo que o cisto lúteo da punção do ovário. A paciente recebeu alta com 2500 ml de líquido, e a paciente imediatamente sentiu alívio sintomático após a operação. De acordo com o desempenho clínico do paciente para determinar o intervalo entre as cirurgias. (4) tratamento de descarga de fluido da parede do tórax de um número muito pequeno de pacientes com sintomas clínicos, principalmente derrame pleural, manifestações clínicas de tosse irritante. Esta parte do paciente pode estar no posicionamento de ultrassom sob o tratamento de descarga de fluido de parede transchest. Quando o paciente segura a cabeça em uma mesa confortável, o posicionamento do ultrassom com uma agulha de punção da parede torácica da abertura da costela na cavidade pleural (entre os pulmões e a parede torácica), extração da cavidade pleural do fluido, geralmente não mais de 1000mL de cada vez, a velocidade de sucção de cerca de 30mL / min. de acordo com os sintomas clínicos do paciente para determinar o intervalo entre as cirurgias. (5) Outra terapia medicamentosa dá ao paciente aspirina 50mg/d e prednisona 5mg/d para prevenir a trombose e parar a infiltração de fluidos no abdómen e no peito. (6) Terapia diurética Se a ingestão de água do paciente, a dilatação é adequada e a produção de urina de 24 horas é <1000 mL após o tratamento com drenagem abdominal, 10 μg de furosemida podem ser administrados por via intravenosa para prevenir a insuficiência renal. (7) A interrupção da gravidez é obrigatória se a paciente não apresentar alívio e piorar ainda mais após tratamento sintomático com expansão agressiva de volume e liberação de líquido abdominal. A OHSS é uma doença auto-limitada, e a remissão dos sintomas clínicos coincide com a redução dos níveis séricos residuais de HCG exógena após a maturação do ovo. Por conseguinte, quando o aumento da HCG endógena induzido pela gravidez exacerba a OHSS ou induz a OHSS tardia, a maioria das doentes não apresenta sequelas graves após um diagnóstico precoce, uma gestão rápida, dinâmica e cuidadosa dos fluidos, a prevenção da trombose e o tratamento do derrame peritoneal. No entanto, por vezes ocorrem complicações imprevisíveis e graves. Portanto, a prevenção da OHSS é necessária e importante. Neste estudo, verificámos que as pacientes multíparas com OHSS tinham uma longa duração e uma elevada gravidade da doença, o que pode estar relacionado com a elevada HCG endógena em pacientes multíparas, que pode estimular o desenvolvimento de OHSS. Portanto, a transferência de um único blastocisto pode ser realizada em pacientes com alto risco de OHSS. Atualmente, não existe um indicador claro de OHSS, e a maioria dos académicos acredita que a aplicação combinada de E2 e ultrassonografia é o melhor indicador da ocorrência de OHSS. Neste estudo, verificámos que as doentes com níveis elevados de estrogénio no dia da injeção de HCG (E2>4000 pg/mL) apresentavam um longo curso de OHSS, pelo que os autores sugerem o cancelamento da transferência de embriões frescos em doentes com E2>4000 pg/mL no dia da injeção de HCG, e o congelamento e repouso dos embriões durante 2 meses e, em seguida, a realização da transferência de embriões congelados.