1. quem testar e como o fazer
1.1 Recomenda-se a realização de testes de diagnóstico para excluir IAP em doentes críticos com suspeita de insuficiência adrenal primária (IAP) onde os sinais e sintomas são desconhecidos (hipovolemia, hipotensão, hiponatremia, hipercalemia, febre, dor abdominal, hiperpigmentação, hipoglicémia). (Provas fortemente recomendadas/intermediárias)
1.2 A aplicação de um teste de estimulação hormonal adrenocorticotrópica é recomendada para determinar os sinais ou sintomas clínicos do paciente. (Provas fortemente recomendadas/avançadas)
1.3 Em doentes com insuficiência adrenocortical grave ou crise adrenal, recomenda-se um tratamento imediato com uma dose adequada de hidrocortisona antes do resultado dos testes de diagnóstico. (Provas fortemente recomendadas/intermediárias)
2. teste de diagnóstico óptimo
2.1 Recomenda-se uma dose padrão (250 g para crianças e adultos acima dos 2 anos de idade, 15 g/kg para bebés e crianças com menos de 2 anos de idade, 125 g) teste de estimulação adrenocorticotrópica intravenosa (30 ou 60 minutos) para confirmar o diagnóstico de insuficiência adrenocortical. Se os níveis máximos de cortisol forem inferiores a 500 nmol/L (18 g/dL), é indicada uma insuficiência adrenocortical. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
2.2 Quando a hormona adrenocorticotrópica é deficiente, recomenda-se um teste de baixa dose (1 g) de hormona adrenocorticotrópica para diagnosticar a IAP (recomendação geral/nível de evidência baixo)
2.3 Se um teste de estimulação adrenocorticotrópica não for possível, recomenda-se o cortisol matinal (<140 nmol/L, 5 g/dL) e o ACTH como diagnóstico inicial de insuficiência adrenocortical (até que um teste de estimulação adrenocorticotrópica seja confirmado como viável). (Recomendação geral/baixa evidência)
2.4 Recomenda-se que o diagnóstico de PAI seja confirmado por medição de ACTH plasmático. As amostras de ACTH plasmático podem ser obtidas num teste de hormona adrenocorticotrópica ou numa amostra de cortisol matinal precoce. Em doentes com deficiência confirmada de cortisol, o diagnóstico de IAP é confirmado quando os níveis de ACTH plasmático são >2 vezes o limite superior da gama de referência (evidência fortemente recomendada/intermediária)
2.5 Recomenda-se o teste simultâneo de renina e aldosterona no PAI para esclarecer a presença de deficiência de corticosteróides salinos. (Provas fortemente recomendadas/intermediárias)
2.6 Recomenda-se que a etiologia da IAP seja clarificada com base na doença estabelecida do doente. (Declaração não classificada de melhores práticas)
3. terapia de reposição de glicocorticóides para insuficiência adrenal primária em adultos
3.1 Os glicocorticóides são recomendados para o tratamento de PAI estabelecidos (Provas fortemente recomendadas/avançadas)
3.2 Recomenda-se a hidrocortisona oral (15-25 mg) ou acetato de cortisona (20-35 mg) em doses divididas duas ou três vezes por dia; a dose mais elevada pode ser administrada de manhã cedo e a segunda dose no final da tarde ou à tarde. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
3.3 A prednisolona (3C5 mg/dia) é recomendada como alternativa à hidrocortisona, administrada uma ou duas vezes por dia em doses divididas, particularmente para pacientes com fraca adesão. (Recomendação geral/baixa evidência)
3.4 A dexametasona não é recomendada para o tratamento da PAI devido ao risco de efeitos secundários semelhantes aos da síndrome de Cushing que podem surgir de dificuldades no ajustamento da dose. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
3.5 Recomenda-se a aplicação de avaliação clínica para monitorizar a terapia de reposição de glicocorticóides, incluindo peso, pressão arterial postural, estado energético e sinais de excesso de glicocorticóides. (Recomendação geral/nível intermédio de prova)
3.6 Não se recomenda a monitorização dos níveis hormonais para a terapia com glucocorticóides ou o ajuste dos regimes de tratamento com base apenas na resposta clínica. (Recomendação geral/nível intermédio de prova)
Terapia de reposição de corticosteróides salinos para PAI
3.7 Em doentes com deficiência confirmada de aldosterona, recomenda-se a terapia de reposição de fludrocortisona sobre a ingestão única de sal. (Provas fortemente recomendadas/avançadas)
3.8 Recomenda-se a monitorização da terapia de reposição de corticosteróides salinos por avaliação clínica (necessidade de sal, hipotensão postural, edema) e medições de electrólitos sanguíneos. (Provas fortemente recomendadas/intermediárias)
3.9 A redução da dose de fludrocortisona é recomendada para pacientes com hipertensão que também estejam a receber fludrocortisona. (Recomendação geral/baixa evidência)
3.10 Se a tensão arterial do paciente for difícil de controlar, recomenda-se a terapia anti-hipertensiva com tratamento contínuo com fludrocortisona. (Recomendação geral/baixa prova)
Terapia de substituição da desidroepiandrosterona
3.11 A terapia de reposição de dehidroepiandrosterona (DHEA) é recomendada para o tratamento de pacientes do sexo feminino com PAI combinada com baixa libido, sintomas depressivos ou baixa energia. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
3.12 Recomenda-se que a terapia de substituição da desidroepiandrosterona seja iniciada durante 6 meses e interrompida imediatamente se o paciente não responder com um efeito sustentado e benéfico. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
3.13 Recomenda-se a monitorização da terapia de reposição de DHEA através da medição dos níveis de sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) de manhã cedo, antes da ingestão da dose de reposição de DHEA. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
Tratamento durante a gravidez
3.14 A monitorização dos sintomas clínicos e do estado glucocorticoide (por exemplo, aumento de peso dentro dos limites normais, fadiga, hipotensão postural, hipertensão, hiperglicemia) em mulheres grávidas com PAI é recomendada pelo menos uma vez de três em três meses. (Declaração não classificada de melhores práticas)
3.15 Dependendo da evolução clínica do indivíduo, é recomendado um aumento da dose de hidrocortisona, particularmente no final da gravidez. (Declaração não classificada de melhores práticas)
3.16 Para mulheres grávidas com PAI, a hidrocortisona é recomendada sobre acetato de cortisona, prednisona ou prednisona (recomendação geral/nível de evidência baixo) e a dexametasona não é recomendada devido à sua incapacidade de inactivação trans-placentária, (recomendação forte/nível de evidência baixo).
3.17 Recomenda-se uma dose de hidrocortisona de stress, semelhante à utilizada durante o grande stress cirúrgico, durante a fase activa do trabalho de parto. (Altamente recomendado/baixo nível de provas)
Tratamento e monitorização na infância
3.18 Em crianças com PAI, recomenda-se a administração de hidrocortisona em 3-4 doses divididas em comparação com outros tipos de terapia de reposição de glicocorticóides e a dose pode ser ajustada de acordo com as necessidades individuais. (Recomendação geral/ provas intermédias)
3.19 Nas crianças com PAI, os glicocorticóides sintéticos de acção prolongada (por exemplo, prednisolona, dexametasona) devem ser evitados. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
3.20 Recomenda-se a monitorização da terapia de substituição do glicocorticóide por avaliação clínica, incluindo taxa de crescimento, peso, pressão arterial e estado energético. (Declaração não classificada de melhores práticas)
3.21 Para crianças com PAI e deficiência confirmada de aldosterona, recomenda-se o tratamento com fludrocortisona (dose inicial de 100g/dia). Para bebés e crianças com menos de 12 meses de idade, é recomendada a suplementação com cloreto de sódio. (Altamente recomendado/baixo nível de provas)
4. gestão e prevenção da crise adrenal
4.1 Para pacientes com suspeita de crise adrenal, recomenda-se a administração parenteral imediata de 100 mg de hidrocortisona (50 mg/m2 em crianças) seguida de reidratação apropriada e 200 mg de hidrocortisona (50 C100 mg/m2 em crianças) durante 24 h (por terapia de fluidos intravenosos contínuos ou injecção de 6 horas). (Provas fortemente recomendadas/intermediárias)
4.2 Se a hidrocortisona não estiver disponível, recomenda-se a prednisolona como substituto. A dexametasona é a alternativa menos preferida, se não houver outro glucocorticoide disponível. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
4.3 Para prevenir a crise adrenal, recomenda-se que a dose de glicocorticóides seja ajustada de acordo com a magnitude do stress ou gravidade da doença. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
4.4 Recomenda-se que a educação dos pacientes deve abordar os ajustamentos dos glicocorticóides para eventos stressantes e estratégias de prevenção de crises adrenais, incluindo a auto-administração parenteral ou a administração de glicocorticóides de emergência. (Declaração não classificada de melhores práticas)
4.5 Recomenda-se que todos os pacientes estejam equipados com um cartão de emergência de esteróides e um sinal de alerta médico para informar o pessoal de saúde da necessidade de aumentar as doses de glicocorticóides para evitar ou tratar crises supra-renais em situações de emergência e a necessidade de tratamento imediato com esteróides parentéricos. (Declaração não classificada de melhores práticas)
4.6 Recomenda-se que cada paciente receba um kit de injecção de glicocorticóides, em caso de emergência, e aprenda a utilizá-lo. (Declaração não classificada de melhores práticas)
5. condições de controlo adicionais
5.1 Para PAI adulto e pediátrico, recomenda-se a monitorização por um endocrinologista ou prestador de cuidados de saúde com especialização endócrina pelo menos anualmente, e 3-4 meses para bebés e crianças. (Declaração não classificada de melhores práticas)
5.2 Recomenda-se que os doentes com IAP sejam avaliados anualmente para sinais e sintomas e estado terapêutico alternativo. (Declaração não classificada de melhores práticas)
5.3 Recomenda-se o rastreio regular de doenças auto-imunes, incluindo doença da tiróide, diabetes mellitus, insuficiência ovariana prematura, doença celíaca, e gastrite auto-imune deficiente em vitamina B12. (Recomendação geral/baixo nível de provas)
5.4 Em casos de complicações, febre e stress, recomendar o aumento da dosagem de glicocorticóides, identificando sinais e sintomas, e como responder a crises agudas de adrenalina. (Declaração não classificada de melhores práticas)
5.5 O aconselhamento genético é recomendado para IAP decorrente de doença monogénica. (Declaração não classificada de melhores práticas)