Uma hérnia extra-abdominal pediátrica, vulgarmente conhecida como hérnia pediátrica, é uma protrusão de órgãos ou tecidos intra-abdominais através de um ponto fraco, defeito ou fenda na parede abdominal ou pélvica em direcção à superfície do corpo, onde se pode ver uma massa protuberante. A hérnia inguinal (hérnia inguinal) é uma anomalia congénita de desenvolvimento comum e pode ser dividida em hérnias inguinais e hérnias rectilíneas. Quase todas as hérnias inguinais são vistas clinicamente como hérnias hiatais, enquanto que as hérnias rectas são extremamente raras.
Incidência]
A incidência de hérnia inguinal em crianças varia de 0,8% a 4,4%, e a incidência em crianças imaturas é de 4,8% na literatura. A incidência de hérnia inguinal é de 0,8%~4,4% em crianças e de 4,8% em crianças imaturas.
[Etiologia].
Durante o desenvolvimento embrionário, o peritoneu tem uma protrusão em forma de bolsa na virilha chamada bainha peritoneal, que desce ao longo do chumbo testicular, um cordão que liga o testículo no retroperitoneu à base do escroto. O testículo desce com a bainha e atinge o escroto.
Durante o desenvolvimento normal, a bainha gradualmente atrofia e oclui em torno do nascimento. A bainha peritoneal ligada ao testículo não é ocluída e forma a cavidade intrínseca da bainha do testículo, que já não comunica com a cavidade peritoneal. Se o desenvolvimento for anormal e a bainha peritoneal não estiver ocluída mas permanecer aberta ou parcialmente aberta, e o conteúdo da cavidade abdominal entrar nela sob algum gatilho, forma-se uma hérnia congénita inguinal. Nos rapazes, o testículo direito desce mais lentamente do que o esquerdo, e o esfíncter direito é ocluído mais tarde do que o esquerdo, daí a maior incidência de hérnias do lado direito
Se o esfíncter estiver parcialmente desocluído ou incompletamente ocluído, o esfíncter torna-se um canal estreito. Como o esfíncter é pequeno, os órgãos abdominais não podem entrar nele, mas o fluido da cavidade abdominal pode fluir para dentro dele, resultando em vários tipos de seringomielia. Os quistos que ocorrem em raparigas são chamados quistos de Nück ou quistos de ligamentos redondos. Uma hérnia nem sempre se forma após o nascimento em crianças com um esfíncter fechado, mas é apenas provocada pela presença de um músculo da parede abdominal pouco desenvolvido, ou pelo aumento da pressão intra-abdominal devido ao choro frequente, tosse prolongada, obstipação e dificuldade na defecação, massas intra-abdominais, ascite, etc.
O processo de oclusão do esfíncter pode continuar durante os primeiros 6 meses de vida. A hérnia inguinal pode sarar espontaneamente durante os primeiros 6 meses de vida, mas as hipóteses de oclusão após 6 meses de vida são muito reduzidas.
Patologia]
Dependendo da oclusão da bainha peritoneal e da relação entre o saco herniário e a cavidade intrínseca da bainha do testículo, as hérnias inguinais pediátricas podem ser divididas em dois tipos. Um tipo é onde a bainha peritoneal está completamente desocluída e a parte principal do saco da hérnia é a cápsula intrínseca da bainha testicular e parte da bainha do cordão espermático, com o testículo dentro do saco da hérnia, conhecido como hérnia testicular. O outro tipo é onde a parte central da bainha peritoneal está parcialmente ocluída e o cordão espermático não está parcialmente ocluído, o saco espermático pára no cordão espermático e não comunica com a cavidade intrínseca da bainha do testículo, e o testículo não é visível dentro da hérnia, conhecida como hérnia do cordão espermático. As hérnias testiculares são menos comuns clinicamente e têm sido notificadas em cerca de 5% dos casos e as hérnias do cordão espermático em 95% dos casos.
Nos bebés, a maioria do conteúdo da hérnia é o intestino delgado, com o ceco e o apêndice por vezes a entrar no saco hérnico direito, e nas crianças mais velhas o omento maior pode por vezes entrar no saco hérnico. Nas mulheres, o saco da hérnia pode conter os ovários e as trompas, e em alguns casos o ceco (incluindo o apêndice), a bexiga ou os ovários formam parte da parede do saco da hérnia, criando uma hérnia deslizante. No entanto, como a parede abdominal está menos desenvolvida nas crianças, o pescoço do saco hérnia é fraco e elástico, os vasos mesentéricos são mais elásticos, e o canal inguinal é mais curto, a necrose intestinal ocorre com menos frequência do que nos adultos e pode ser curada principalmente através de reposicionamento.
Manifestações clínicas
O sintoma típico é um inchaço retráctil na região inguinal, que pode aparecer ao primeiro grito à nascença ou 2-3 meses ou mais tarde, na sua maioria dentro dos 2 anos de idade. O inchaço aparece ou aumenta de tamanho quando a criança chora, fica de pé ou usa força, com pequenas saliências localizadas no anel externo e no início do escroto e as maiores descendo para o escroto (da fêmea para os lábios maiores). O inchaço é gradualmente reduzido em tamanho até desaparecer completamente quando deitado. O inchaço pode ser retraído para a cavidade abdominal aplicando-lhe uma suave pressão ascendente com os dedos. Um som “gurgling” pode por vezes ser ouvido durante o processo de retracção. Após o reposicionamento, a extremidade do dedo é pressionada contra o anel externo e a abertura é ampliada e relaxada ao toque.
Em algumas crianças com uma história de massas inguinais que não são vistas no exame, deve ser feito um exame local cuidadoso, comparando os dois lados da região inguinal, sendo o lado afectado mais cheio do que o lado contralateral, e o escroto afectado também pode ser maior do que o lado contralateral. Deve também prestar-se atenção à coexistência de outras condições tais como hérnia hiatal contralateral, criptorquidismo, esfingomielia espermática e esfingomielia espermática testicular.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico de hérnia inguinal pode ser feito com base na presença intermitente de um inchaço na virilha ou no escroto que pode ser devolvido à cavidade abdominal. Deve ser diferenciada das seguintes doenças.
1. syringomyelia Uma syringomyelia é um inchaço localizado no escroto, de forma oval ou cilíndrica, de natureza cística, com bordas claras e um teste de transiluminação positivo. A massa encolhe lentamente após a compressão manual do esfíncter do tráfego. Em alguns casos, a hérnia e a seringomielia coexistem, sendo a extremidade proximal o saco da hérnia e a extremidade distal a seringomielia do cordão testicular ou espermática. A massa pode desaparecer após a hérnia ser reposicionada por manipulação, mas a esfingomielomeningocele não desaparece.
2. descida incompleta do testículo O testículo repousa no canal inguinal ou na parte superior do escroto, onde pode aparecer uma massa substancial, dura e bem definida, com distensão e dor na parte inferior do abdómen quando ligeiramente pressionada. O escroto está geralmente pouco desenvolvido no lado afectado e o testículo não é palpável. Pode ser combinado com uma hérnia.
3. inchaço testicular Um inchaço intra-escrotal semelhante a uma hérnia inguinal, que é substancial, pesado e não pode ser retraído para a cavidade abdominal.
[Tratamento].
Teoricamente, as hérnias inguinais nas crianças têm o potencial de curar espontaneamente, mas a maioria não o faz. A cirurgia é actualmente considerada como o melhor tratamento para as hérnias inguinais. À medida que a criança envelhece, a hérnia aumenta gradualmente de tamanho e pode ficar encravada e estreita, pelo que é indicado um tratamento precoce. Quaisquer factores pré-existentes de aumento da pressão abdominal, tais como tosse crónica, dificuldades urinárias, obstipação, etc., devem ser tratados antes da cirurgia.
1. tratamento não cirúrgico
”A terapia por injecção não pode fechar firmemente a hérnia pescoço na raiz, mas pode causar sérias complicações como atrofia testicular, criptorquidismo médico, aderências intestinais, necrose intestinal e peritonite. Por conseguinte, não é recomendado.
Ao contrário dos adultos, as hérnias inguinais em bebés e crianças pequenas são hérnias congénitas devido à falha congénita do esfíncter peritoneal para fechar.
(1) Ligadura da hérnia parietal transinguinal: A criança é colocada numa posição supina e é feita uma incisão transversal de aproximadamente 2-3 cm no transversus abdominis da pele suprapúbica do lado afectado. A pele e os tecidos subcutâneos são incisados e descascados para revelar claramente a membrana tendinosa oblíqua extra-abdominal, a membrana tendinosa oblíqua extra-abdominal é incisada para entrar no canal inguinal, o músculo elevador é revelado e separado, e o saco hérnico é encontrado antes da medula espermática. O pescoço do saco herniário é cortado a 0,5 cm da linha de ligadura, o excesso de saco herniário é removido e o cordão espermático e os testículos são então reposicionados e a incisão é fechada camada a camada. A abertura externa do anel deve ser apertada se for demasiado grande.
Nas raparigas, o procedimento é basicamente o mesmo que nos rapazes, uma vez que o ligamento redondo está estreitamente aderido à parede do saco da hérnia, pode ser separado juntamente com o saco para o anel interno e removido em conjunto.
(2) Reparação da hérnia de Ferguson Para hérnias maciças com fraqueza da parede abdominal, é utilizada uma incisão oblíqua ao longo do canal inguinal, após a realização de uma alta ligadura do saco hérnico, a medula espermática é reposicionada, os tendões combinados e o bordo inferior do músculo abdominal oblíquo interno são suturados ao ligamento inguinal em frente da medula espermática, depois a membrana tendinosa do músculo abdominal oblíquo externo é suturada e o anel subcutâneo é reconstruído; este método centra-se no reforço da parede anterior do canal inguinal.
(3) Cirurgia da hérnia deslizante O deslizamento de um órgão intra-abdominal através do orifício interno do canal inguinal e formando parte da parede do saco da hérnia é conhecido como hérnia deslizante. É raro na população pediátrica. Há uma hérnia deslizante do ceco e uma hérnia deslizante da trompa de Falópio. O conteúdo da hérnia não pode ser completamente devolvido à cavidade abdominal. A parede posterior do saco herniário é cortada de ambos os lados do ceco distal ou da trompa de Falópio até ao pescoço do saco herniário, o órgão deslizante é reposicionado, o defeito do saco herniário é suturado, e o pescoço do saco herniário é então suturado.
(4) Reparação translaparoscópica da hérnia ligadura laparoscópica do saco hérnico elevado é realizada sob anestesia geral e pneumoperitoneu artificial. O procedimento demora 10-15 minutos e tem as seguintes vantagens: não perturba a anatomia do canal inguinal, mostra claramente o canal espermático deferente, não é facilmente danificado, é uma verdadeira ligadura alta padrão, permite a exploração do lado contralateral para hérnias ocultas, pode lidar com hérnias bilaterais e hérnias recorrentes ao mesmo tempo, é menos doloroso para a criança e a estadia no hospital é mais curta.
Hérnia inguinal encarcerada
Esta é uma complicação comum da hérnia inguinal pediátrica e, se não for gerida adequadamente, pode levar a obstrução intestinal estrangulada e a necrose intestinal com consequências graves.
A incidência de hérnia encarcerada é responsável por 1/6 de todos os casos de hérnia, e quando o intestino delgado é fechado, a circulação é bloqueada. No entanto, a elasticidade vascular da população pediátrica significa que a intussuscepção progride lentamente até à necrose intestinal, ao contrário dos adultos, onde o estrangulamento e a necrose podem ocorrer no espaço de 4 horas. No entanto, a intussuscepção prolongada pode levar à necrose intestinal. Em bebés e crianças pequenas, o infarto testicular pode ser complicado pela compressão prolongada dos vasos do cordão espermático, que é de cerca de 10%-15%.
Apresentação clínica
Quando uma hérnia inguinal é encarcerada, aparece uma massa dolorosa na virilha e no escroto. Nas crianças, os sintomas de obstrução incluem choro súbito, náuseas, vómitos, paragem da defecação e passagem de gás. Ao ser examinado, é encontrado um inchaço na virilha, que é duro, vermelho e doloroso ao toque, sem vontade de tossir. Se estiverem presentes fezes ensanguentadas, juntamente com sintomas de envenenamento, há na maioria das vezes estrangulamento intestinal e necrose.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Se houver uma massa dolorosa na virilha ou no escroto que não se restabeleça, uma hérnia encarcerada deve ser considerada primeiro, e o diagnóstico é mais certo se houver uma história prévia de hérnia inguinal. Como a maioria das hérnias encarceradas ocorre em bebés e crianças pequenas, a história é muitas vezes vaga e o diagnóstico errado não é raro. A confusão clínica com uma hérnia encarcerada pode ocorrer com as seguintes condições.
1. torção testicular ou torção anexial testicular Apresenta-se também como uma massa dolorosa na virilha ou no escroto e pode estar associada a sintomas gastrointestinais como náuseas e vómitos, mas sem distensão abdominal progressiva. Se um testículo de tamanho normal e sem sensibilidade puder ser palpado sob a massa dolorosa ao exame local, a torção do testículo ou adnexa testicular pode ser excluída.
2. criptorquidismo complicado pela torção do cordão espermático Algumas crianças têm dores fortes, vómitos reflexos e um inchaço na região inguinal ao exame físico, que é facilmente mal diagnosticado como uma hérnia encarcerada. O testículo está localizado na virilha e é uma massa substancial. O escroto do lado afectado é displástico e não há testículo no escroto, o que ajuda a diferenciá-lo.
3. linfadenite inguinal aguda No início, a massa é dura, com fronteiras indistintas, vermelhidão e inchaço da pele localizados, e sensibilidade no poço, muito semelhante a uma pequena hérnia encarcerada. Os casos individuais estão associados a febre, vómitos e são mais facilmente confundidos com uma hérnia encarcerada, mas sem sintomas de obstrução intestinal.
Tratamento
Tratamento de emergência para hérnia pediátrica encarcerada
Para a hérnia pediátrica encarcerada com cerca de 12 horas de duração, normalmente não é urgente operar, mas sim tentar reposicionar a hérnia através de manipulação em primeiro lugar. Se o reposicionamento for bem sucedido, a cirurgia deve ser realizada após o edema ter diminuído em 24-48 horas. Contra-indicações ao reposicionamento manual: (1) a duração da hérnia encarcerada excedeu 1 a 2 horas e suspeita-se de estrangulamento; (2) falha do reposicionamento manual; (3) o conteúdo da hérnia encarcerada nas raparigas é frequentemente o ovário ou a trompa de Falópio, que na maioria das vezes não é facilmente reposicionada; (4) o tempo encarcerado não pode ser estimado em recém-nascidos; (5) a criança com uma hérnia encarcerada está em mau estado geral ou tem sinais de estrangulamento, como sangue nas fezes.
O método de reposicionamento manual
O bebé recebe primeiro uma quantidade apropriada de sedativos ou comprimidos para dormir. A criança é colocada para dormir tranquilamente e os músculos abdominais são relaxados naturalmente. Na posição supina com a cabeça para baixo e os pés para cima, a hérnia pode reposicionar-se dentro de 1 a 2 horas. Se isto não for possível, o anel da hérnia pode ser suavemente massajado com uma mão e o saco suavemente espremido com a outra. A hérnia pode quase sempre ser reposicionada dentro de poucas horas após o seu início. O operador pode sentir claramente a massa a deslizar para a cavidade abdominal e a desaparecer durante o reposicionamento. À medida que a doença progride, a probabilidade de reposicionamento diminui. A violência não deve ser utilizada quando se efectua um reposicionamento. Se houver fezes com sangue, distensão abdominal, tensão muscular abdominal, febre ou pneumoperitôneo, isto sugere que o canal intestinal necrótico foi reposicionado e o abdómen deve ser imediatamente explorado.
2. tratamento cirúrgico A abordagem cirúrgica para uma hérnia encarcerada é basicamente a mesma que para uma hérnia inguinal e ainda se concentra na ligação do saco herniário a um nível elevado. A incisão do saco da hérnia deve ser feita cuidadosamente, levantando a parede anterior para evitar danificar o canal intestinal e pressionando suavemente o conteúdo da hérnia ao cortar o anel interno para evitar dificuldades em encontrá-lo quando este é devolvido à cavidade abdominal. O saco da hérnia deve ser cuidadosamente examinado para: (i) a cor do canal intestinal; (ii) a tensão do canal intestinal; (iii) a peristalse da parede intestinal; (iv) a pulsação dos vasos mesentéricos; e (v) se o exsudado no saco da hérnia está nublado e cheiroso. Se se suspeitar que o canal intestinal é necrótico, a raiz mesentérica pode ser fechada com 5-10 ml de 0,25% de procaína, coberta com soro fisiológico quente ou temporariamente colocada na cavidade abdominal. Se o canal intestinal for necrótico ou não puder ser restaurado após o tratamento acima referido, deve ser efectuada uma ressecção intestinal, anastomose intestinal ou fístula, e o canal intestinal deve ser incorporado na cavidade abdominal e o saco hérnico deve ser ligado a um nível elevado. Em casos graves de hemorragia do omento maior, esta deve ser excisada, assim como o testículo se for necrótico. Em casos de grave contaminação local, deve ser colocada uma folha de borracha para drenar a área e a drenagem deve ser removida após 24-48 horas.