P5: Porque é que a leucemia granulocítica crónica deve ser medicada o mais rapidamente possível após o diagnóstico?
A: A leucemia granulocítica crónica divide-se em fases crónica (precoce), acelerada (fase intermédia) e aguda (tardia).
Felizmente, a maioria dos doentes encontra-se na fase inicial quando são diagnosticados com leucemia granulocítica crónica e os dados clínicos a partir de casa e do estrangeiro confirmam que a dosagem precoce é a mais eficaz e proporciona um melhor controlo da doença. Se a doença for acelerada ou mesmo acelerada, as características biológicas da leucemia mudaram, tornando mais difícil o tratamento e a obtenção de melhores resultados com a medicação. Li Weiming, Departamento de Hematologia, Wuhan Union Medical College Hospital
Além disso, alguns pacientes na fase crónica podem não se sentir bem consigo próprios durante 2-3 anos, mesmo sem o uso de drogas especiais, pelo que estão relutantes em tomar medicamentos mais eficazes mas relativamente caros, tais como inibidores de tirosina quinase (TKI); ou podem tomar medicamentos TKI inicialmente e depois parar de os tomar ou reduzir a sua dose à medida que os seus sintomas melhoram. Todas estas acções podem levar à deterioração da doença nas fases intermédias e avançadas, quando é difícil alcançar resultados satisfatórios com mais medicação.
P6: A leucemia granulocítica crónica pode ser curada?
R: Esta pergunta não pode ser respondida simplesmente quanto a saber se pode ou não pode.
Diferentes médicos irão utilizar diferentes tratamentos para o mesmo indivíduo com base na sua experiência clínica, e diferentes tratamentos têm diferentes taxas de “cura” e, claro, diferentes riscos de insucesso.
O mesmo tratamento pode também produzir resultados diferentes para indivíduos diferentes.
A minha opinião pessoal é que se pacientes e médicos trabalharem em conjunto, a maioria dos casos de DRL pode ser melhor controlada e alguns podem ser curados.
Por exemplo, o transplante de medula óssea é actualmente reconhecido como uma boa cura para o DRD, com uma taxa de cura de cerca de 80% para pacientes na fase crónica.
É claro que existem certos pré-requisitos para um transplante de medula óssea, tais como uma idade jovem (menos de 50 anos), um doador compatível (de preferência um irmão), e centenas de milhares de dólares em financiamento (pelo menos 250.000 dólares, dependendo da condição, doador compatível, etc.).
Contudo, deve dizer-se que ainda existe uma taxa de insucesso de quase 20% devido a complicações relacionadas com o transplante, tais como rejeição, infecção, sangramento, etc., e o insucesso do transplante significa que o paciente está em risco de perder a sua vida.
Outra das modalidades de tratamento mais utilizadas é o uso de inibidores da tirosina quinase (TKI) (imatinibe na primeira geração, nilotinibe e dasatinibe na segunda geração, e os medicamentos da terceira geração estão disponíveis no estrangeiro). Dados clínicos confirmaram que cerca de 50% dos pacientes que tomam o medicamento há vários anos conseguem uma remissão profunda, e uma minoria destes pacientes consegue parar de tomar o medicamento e conseguir uma “cura clínica” ou uma “remissão sem tratamento”.
No entanto, outras terapias como o interferão, a citarabina ou a hidroxiureia não são muito eficazes no tratamento da leucemia granulocítica crónica.
P7: Quanto tempo posso esperar viver após um diagnóstico de leucemia granulocítica crónica?
R: Desde a introdução dos inibidores da tirosina cinase (TKI) há mais de uma década, foram feitos progressos significativos no tratamento da leucemia granulocítica crónica.
De acordo com os últimos dados clínicos autorizados dos Estados Unidos, os pacientes tratados com TKI (qualquer grupo etário dos 15 aos 85 anos de idade) têm a mesma taxa de sobrevivência de 5 anos que a população em geral, cerca de 90%.
Por outras palavras, se o tratamento TKI for administrado de forma padronizada, cerca de 90% dos pacientes podem sobreviver durante um longo período de tempo, transformando assim a TKI de uma doença neoplásica maligna para uma doença crónica comum e controlável, semelhante à hipertensão e à diabetes.
Contudo, é importante salientar que o pré-requisito para “bons resultados” é a utilização normalizada e racional dos medicamentos. Em primeiro lugar, a dosagem dos medicamentos deve ser normalizada. Uma dosagem inadequada ou uma redução arbitrária da dosagem afectará a eficácia do tratamento; em segundo lugar, os efeitos secundários dos medicamentos devem ser tratados de forma correcta e apropriada. Finalmente, a monitorização regular e atempada pode ajudar a detectar efeitos adversos e a ajustar o plano de tratamento de forma atempada.
Em termos simples, desde que o tratamento e a monitorização sejam efectuados de forma apropriada, a grande maioria dos doentes sobreviverá a longo prazo.
P8: Tenho de utilizar inibidores da tirosina quinase (Imatinib, Nilotinib, Dasatinib, etc.) após um diagnóstico de leucemia granulocítica crónica?
R: Tal como indicado no Q3, a translocação do cromossoma Ph é a causa subjacente da patogénese da granulocitose de início lento e o gene de fusão BCR/ABL resultante, codificando uma proteína que causa um aumento da actividade da tirosina cinase, é a patogénese da granulocitose de início lento.
O mecanismo molecular de acção dos inibidores da tirosina quinase (TKI) é agir como inibidores competitivos da ATP, bloqueando a fosforilação da tirosina quinase (TK) e inibindo a expressão da BCR-ABL, impedindo assim o crescimento de células tumorais e levando à sua morte.
O Imatinib, como primeiro fármaco com alvo molecular do mundo, é capaz de actuar precisamente sobre granulócitos de acção lenta com menos impacto nas células normais, resultando não só numa melhor eficácia mas também em menos efeitos secundários.
Como mencionado no Q7, 90% dos pacientes tratados com TKI podem sobreviver durante um longo período de tempo, e como é fácil de tomar e tem poucos efeitos secundários, os pacientes podem geralmente trabalhar e viver normalmente. Portanto, as actuais directrizes médicas para o tratamento de granulócitos crónicos tanto no país como no estrangeiro recomendam os inibidores da tirosina quinase (TKI) como primeira opção de tratamento para granulócitos crónicos, seguida de outras opções de tratamento se o tratamento não for eficaz.
P9: Se o custo do tratamento TKI não for acessível, existem outras formas de tratar o LRD?
R: Em primeiro lugar, como mencionado no Q6, o transplante de medula óssea é uma opção e tem uma elevada probabilidade de cura da LSP, mas devido aos seus pré-requisitos, e às complicações associadas, o transplante só é actualmente utilizado como uma opção de tratamento de segunda linha quando a TKI não é eficaz.
Estão também disponíveis mais poderosos medicamentos de segunda geração, nilotinibe e dasatinibe. Vários medicamentos de terceira geração, que foram recentemente lançados no estrangeiro, irão em breve entrar também no mercado interno. Portanto, quando um TKI não é eficaz ou tem efeitos secundários intoleráveis, a mudança para outro TKI será considerada em primeiro lugar (por exemplo, mudança de um medicamento de primeira geração, imatinib, para um medicamento de segunda geração, nilotinib ou dasatinib; se a eficácia ainda for fraca, então será considerado um transplante de medula óssea.
Em segundo lugar, o tratamento com interferão + citarabina de dose baixa é geralmente recomendado para pacientes que não podem ser submetidos a transplante de medula óssea até que um TKI esteja disponível. Este tratamento é menos dispendioso do que o TKI e tem uma taxa de eficácia de cerca de 30%, muito menos do que a eficácia do TKI, quanto mais uma cura ou descontinuação do medicamento.
Contudo, ainda há pacientes muito pobres que só podem ser tratados com medicamentos orais baratos, como a hidroxiureia. Este tratamento pode reduzir os glóbulos brancos elevados, normalizar o hemograma, encolher o baço e alcançar alguma eficácia superficial. Contudo, como mencionado no Q5, existe uma fase crónica, acelerada e aguda de granulocitose de início lento, e alguns pacientes podem permanecer na fase crónica durante 2-3 anos mesmo sem o uso de drogas específicas, antes de entrarem na fase aguda acelerada. A hidroxiureia apenas reduz os glóbulos brancos e não tem qualquer controlo sobre a progressão da doença. O alívio sintomático temporário trazido pelo tratamento com este medicamento tende a paralisar o paciente e a atrasar a doença.
Felizmente, os medicamentos TKI produzidos internamente estão agora disponíveis e os TKI (1ª e 2ª geração) estão gradualmente a entrar na lista de reembolso de seguros médicos em muitas regiões, o que sem dúvida ajudará os pacientes a escolherem receber tratamento TKI.
P10: Porque é que os inibidores da tirosina quinase (Imatinib, Nilotinib, Dasatinib, etc.) são medicamentos terapêuticos específicos? Qual é a sua eficácia?
A: “Targeted” significa que o TKI pode visar as células leucémicas dos grânulos lentos com menos impacto nas células normais, proporcionando assim uma melhor eficácia e menos efeitos secundários.
Como mencionado no Q7, 90% dos pacientes actualmente tratados com TKI sobrevivem a longo prazo. E como é fácil de tomar e tem menos efeitos secundários, os pacientes podem geralmente trabalhar e viver normalmente. Portanto, as actuais directrizes médicas para o tratamento de granulócitos crónicos tanto no país como no estrangeiro recomendam os inibidores da tirosina quinase (TKI) como primeira opção de tratamento para granulócitos crónicos, seguida de outras opções de tratamento se o tratamento não for eficaz.
Dados clínicos no país e no estrangeiro confirmaram que os medicamentos TKI de segunda geração nilotinib e dasatinib são mais eficazes do que os medicamentos de primeira geração imatinib, e que mais pacientes sobreviverão e deixarão de os tomar.
P11: Posso tratar a leucemia granulocítica crónica com imatinibe na Índia?
R: Pessoalmente, oponho-me veementemente a que os doentes usem medicamentos indianos para tratar os seus granulócitos crónicos. Os medicamentos indianos não são legais de comprar e, portanto, não são regulares, e há mais medicamentos falsos (por exemplo, os ingredientes neles contidos são hidroxiureia, ou mesmo apenas amido, etc.), pelo que existe um elevado risco de retardar a doença.
P12: Os inibidores da tirosina cinase estão actualmente disponíveis como drogas de primeira geração, Imatinib, e de segunda geração, Nilotinib e Dasatinib, como devo escolher? R: Imatinib é o primeiro e mais antigo TKI no mercado, e a sua eficácia tem sido confirmada por uma grande quantidade de dados clínicos. Ao mesmo tempo, a maioria dos TKI actualmente incluídos na lista de reembolso de seguros médicos na China são Imatinib, enquanto os medicamentos de segunda geração só são reembolsados em muito poucas províncias. Por conseguinte, o imatinib é ainda utilizado como primeira escolha para o tratamento inicial de partículas lentas na China.
Durante o processo de tratamento, os pacientes devem concentrar-se na comunicação e cooperação com os seus médicos e regular o uso de medicamentos sob a orientação dos seus médicos. Ao mesmo tempo, os pacientes devem prestar atenção e cumprir rigorosamente os conselhos médicos para vários testes, a fim de monitorizar com precisão as mudanças no seu estado.
Como mencionado no Q9, a segunda geração de medicamentos nilotinib e dasatinib pode alcançar um grau de eficácia mais rápido e profundo do que o imatinib, permitindo potencialmente que mais pacientes sobrevivam e descontinuem o medicamento. As actuais directrizes internacionais para o tratamento da granulocitose de início lento também incluem os medicamentos de segunda geração nilotinib, dasatinib e imatinib como os medicamentos de escolha para o tratamento. Portanto, se houver indicadores que sugiram que um paciente pode não ser tão eficaz com o imatinib e o paciente estiver numa melhor posição financeira para pagar o tratamento com um medicamento de segunda geração, ou tiver requisitos de qualidade de vida mais elevados e estiver ansioso por aumentar a sua probabilidade de parar o medicamento no futuro, um medicamento de segunda geração pode ser considerado como a primeira escolha.
P13: Os inibidores da tirosina cinase (TKI) estão associados a efeitos secundários significativos? Quais são os efeitos secundários? R: O TKI é um medicamento visado, que pode visar granulócitos de acção lenta, pelo que tem menos impacto nas células normais e os efeitos secundários são menos frequentes e suaves, e geralmente não são graves. Contudo, um pequeno número de pacientes pode sofrer reacções adversas graves (especialmente no início do medicamento), pelo que é muito importante monitorizar os efeitos secundários, fazendo com que os testes relevantes sejam realizados de forma atempada, conforme prescrito pelo médico. Os efeitos secundários da TKI podem ser divididos em: A) reacções adversas hematológicas, ou seja, diminuição dos glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas; B) reacções adversas não hematológicas, incluindo erupções cutâneas, edemas, cãibras musculares e eventos cardiovasculares; C) anomalias bioquímicas, incluindo bilirrubina, glucose do sangue, lipase, transaminases e outros indicadores bioquímicos.
No entanto, os diferentes TKI têm uma incidência semelhante mas variável de efeitos secundários.
Este artigo é publicado com a autorização da Dra. Lai Wai Ming.