Informação geral
O paciente, homem, 80 anos de idade, foi admitido no nosso departamento como paciente de emergência com queixas de dor abdominal inferior direita metastática durante 4 dias. T: 36. 7℃; P: 92 batimentos/min; R: 20 batimentos/min; PA: 160/90mmHg, o doente tinha pouca clareza mental, face aguda e dolorosa, esclera amarela ligeira bilateralmente, abdómen plano, sem forma intestinal e sem onda peristáltica, fígado e baço não foram atingidos, dor de pressão abdominal direita e inferior era óbvia, dor de ressalto era óbvia, tensão do músculo abdominal direito, sinal de Murphy (+), sons intestinais normais, sem dor de percussão em ambas as áreas renais. A ecografia mostrou: colecistite de pedra (múltipla), canal biliar comum dilatado (diâmetro interno de 1,6 cm), e pedra nos rins direitos. Hemograma: WBC: 19,1×109/L; N: 0,839; L: 0,088. Contagem de urina: PRO +2. Diagnóstico inicial: abcesso periappendiceal; ataque agudo de colecistite crónica calculista; dilatação do ducto biliar comum; cálculo renal direito; hipertensão. Após a admissão no hospital, foi realizada uma dissecção sob anestesia peridural contínua numa emergência. Havia 33 pedras de colesterol de diferentes tamanhos, sendo as maiores de 1,5 cm de tamanho e as restantes de grão de milho, e as pedras estavam incrustadas no pescoço da vesícula biliar; o ducto biliar comum foi dilatado, com um diâmetro interno de cerca de 1,6 cm, e não foram detectadas pedras. Durante a operação, a vesícula biliar foi removida, o ducto biliar comum foi aberto para investigação e drenagem por tubo “T”, e o apêndice foi removido. Diagnóstico pós-operatório: torção da vesícula biliar com gangrena da vesícula biliar; múltiplas pedras na vesícula biliar; canal biliar comum dilatado; apendicite secundária; pedra no rim direito; hipertensão. Foram dados tratamentos anti-infecciosos, de suporte, sintomáticos e anti-hipertensivos no pós-operatório, e teve alta 12 dias após a cirurgia com melhoria. Diagnóstico patológico: gangrena da vesícula biliar e apendicite simples aguda. Yu Jun, Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Popular de Lingwu
Diagnóstico
A manifestação clínica da torção da vesícula biliar é frequentemente dor epigástrica súbita, muitas vezes dor aguda no abdómen superior direito, (mas os pacientes mais velhos têm frequentemente uma história médica pouco clara), a maioria dos pacientes tem náuseas e vómitos, poucos pacientes terão icterícia, mas calafrios e febre são pouco comuns. Os principais achados são a sensibilidade abdominal, dor de ricochete, tensão muscular, sinal de Murphy (+), e em alguns doentes, uma massa abdominal superior direita. As investigações secundárias são principalmente ultra-sons, e as imagens podem revelar uma vesícula biliar flutuante, uma haste distendida ou torcida, e uma vesícula biliar aumentada e inflamada, e alterações no longo eixo da vesícula biliar podem ser outra pista importante.
O diagnóstico de torção da vesícula biliar é mais difícil e pode ser facilmente confundido com colecistite aguda, pancreatite aguda, perfuração gástrica e apendicite, o que pode facilmente levar a diagnósticos errados e maus-tratos. Neste caso, devido à idade avançada do paciente e à sua história médica pouco clara, que também causou dificuldades de diagnóstico, foi realizada uma dissecção e o diagnóstico de torção da vesícula biliar foi confirmado intra-operatoriamente.
Tratamento
A cirurgia precoce é o único tratamento para a torção da vesícula biliar.
Discussão
A torção da vesícula biliar é uma condição pouco comum, mas é uma emergência cirúrgica que é altamente mal diagnosticada na prática clínica. A apresentação histológica da vesícula biliar em torção é uma hemorragia e necrose graves, o que é consistente com lesão após torção. O diagnóstico precoce e a cirurgia podem reduzir a mortalidade.
A causa da torção da vesícula biliar não é conhecida, mas pelo que foi relatado, ocorre principalmente nos idosos com uma relação homem/mulher de cerca de 1:3. Normalmente, a vesícula biliar é semelhante à pêra e localiza-se na fossa da vesícula biliar abaixo do fígado. A vesícula biliar está intimamente ligada ao fígado por tecido conjuntivo e é coberta pelo peritoneu para formar a corda da vesícula biliar, que é fixada no abdómen superior direito em virtude destas ligações. Nos idosos, devido à perda de elasticidade do tecido e à atrofia do fígado, a corda da vesícula biliar é relaxada, o que aumenta a mobilidade da vesícula biliar; ou devido ao desenvolvimento anormal congénito, a vesícula biliar é completamente envolvida pelo peritoneu, e forma-se uma corda estreita entre o topo da vesícula biliar e a fossa da vesícula biliar do fígado (a isto chama-se vesícula biliar flutuante, e algumas pessoas chamam-lhe vesícula biliar amarrada), o que aumenta a mobilidade da vesícula biliar. A torção da vesícula biliar pode ser desencadeada pelo aumento do peristaltismo gastrointestinal durante a alimentação, pelo aumento da vesícula biliar devido ao impacto de pedra na colecistite calculista, ou por mudanças súbitas na posição do corpo. A torção da vesícula biliar que não exceda 180 graus é do tipo incompleto, neste momento o canal da vesícula biliar pode ser obstruído, mas não há obstrução do fluxo sanguíneo, a doença desenvolve-se lentamente, os sintomas são ligeiros, e por vezes reiniciar-se-á naturalmente. A torção é completa quando excede os 180 graus, onde o ducto cístico e a artéria cística são frequentemente torcidos causando obstrução e acumulação biliar na vesícula biliar, juntamente com hemorragia, necrose e perfuração devido a isquemia e hipoxia.
Embora a torção da vesícula biliar seja uma condição pouco comum, sem tratamento adequado, pode ter complicações e mortalidade elevadas. a ecografia tem um lugar importante no diagnóstico. O tratamento cirúrgico é a única opção de tratamento. A possibilidade desta doença deve ser notada no diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda.