O envenenamento por pesticidas organofosforados é um dos envenenamentos mais comuns nas zonas rurais da China, o que constitui frequentemente uma preocupação para o pessoal médico devido aos seus efeitos tóxicos. Desde a década de 1960, o nosso hospital passou por três fases no combate ao envenenamento por pesticidas organofosforados: antes de 1992, a atropina era o principal medicamento, com ênfase na atropina, e havia um ditado que dizia que “é melhor sofrer uma sobredosagem do que uma subdosagem”, e preparámos a nossa própria injeção de atropina a 2% (cada 1 ml contém 20 mg de atropina), o que é suficiente para ilustrar a ideologia orientadora e a dosagem de atropina nessa altura; a segunda fase foi de 1993 a 1996, principalmente com injeção de desfosforilação e clorofosfamida; a terceira fase foi com cloridrato de pentamidina e clorofosfamida. 1996, principalmente com injeção de antifósforo e clorofosfamida; a terceira fase foi com cloridrato de pentamidina e clorofosfamida. Desde 1993, adoptámos principalmente o novo conceito de “tratamento da causa principal como base”, apresentado pelo Professor Zeng Fanzhong do Instituto de Toxicologia e Farmacologia da Academia de Ciências Médicas Militares (a seguir designada “Academia de Ciências Militares”) e outros peritos, e, em combinação com a nossa experiência de trabalho clínico, resumimos este novo conceito em “duas frases, duas linhas, dois pontos e duas quantidades de manutenção”. Two words” are “treating the root cause as the mainstay, treating both symptoms and root cause; taking cholinesterase as the core, not based on atropine”; “two lines” are “application of reanimators and anticholinergic drugs”; “two points” are (1) the end point of treatment of reanimators is the cholinesterase activity in whole blood reaches 50%～60% (the method of measuring cholinesterase activity in whole blood of the military academy of science and technology is referred to as “the whole-blood paper method”; (2) the end point of treatment of anticholinergic drugs is atropine; “two points” are (1) the end point of treatment of reanimators is the activity of whole blood reaches 50%～60% (the method of determining cholinesterase activity in whole blood of military academy of science and technology is referred to as “whole-blood paper method”; “two points” are O ponto final do tratamento com drogas anticolinérgicas é a atropina; “dois manutenção dois” refere-se à quantidade de manutenção de atropina no envelhecimento enzimático e na síndrome intermediária. Após a nossa confirmação clínica nos últimos 10 anos, pode realmente melhorar o trabalho de resgate do envenenamento por pesticidas organofosforados. Yu Jun, Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Popular de Lingwu 【Tratamento das causas e sintomas raiz】 Primeiro, tratamento das causas raiz (a) O principal mecanismo de envenenamento por pesticidas organofosforados é que o grupo acil de fósforo no pesticida organofosforado se combina com a colinesterase para formar fosforilase (também conhecida como enzima venenosa), e a perda da atividade enzimática não pode quebrar a acetilcolina, o que leva ao acúmulo de acetilcolina nas sinapses dos neurônios e junções neuromusculares, e então produz sintomas muscarínicos, nicotínicos e neurolépticos. Como resultado, a acetilcolina acumula-se nas sinapses e nas junções neuromusculares dos neurónios, resultando nos três principais sintomas muscarínicos, nicotínicos e do sistema nervoso central. Portanto, o uso precoce e suficiente de reanimador deve ser o tratamento principal, e o uso de reanimador na fase inicial pode substituir o grupo fosforil da enzima de toxicidade, de modo a fazer a colinesterase restaurar a sua atividade, e a acumulação de acetilcolina será decomposta rapidamente, e os três principais sintomas acima mencionados serão aliviados. A atropina só é eficaz para os sintomas muscarínicos, mas não para os sintomas nicotínicos e do sistema nervoso central. Por conseguinte, a utilização de um agente reanimador deve ser realçada aquando do tratamento desta doença. (ii) Lavagem gástrica completa A remoção completa do veneno no estômago é uma parte muito importante do tratamento desta doença. A nossa experiência diz-nos que deve ser adotado o princípio de “lavagem gástrica repetida e drenagem contínua”. A razão é: ① na observação clínica após lavagem gástrica completa por várias horas, ainda pode sentir o cheiro do veneno organofosforado do fluido gástrico em um cheiro muito forte; ② academia militar de ciência e tecnologia tem sido usada para fazer experimentos com cães, confirmou a existência do “ciclo enterohepático”, o veneno absorvido pode ser dutos biliares ou mucosa gástrica e, em seguida, secretado no trato gastrointestinal; ③ algumas pessoas têm testado a concentração de sangue e fluido gástrico das toxinas ao mesmo tempo, confirmando que mesmo que a concentração de toxinas no sangue seja 0, pode ser detectada a partir do fluido gástrico várias vezes (iii) Algumas pessoas testaram a concentração de veneno no sangue e no fluido gástrico ao mesmo tempo e confirmaram que, mesmo quando a concentração de veneno no sangue é 0, o veneno pode ainda ser detectado no fluido gástrico várias vezes, e pode ainda ser detectado até 118 horas mais tarde, o que pode estar relacionado com o veneno residual na mucosa gástrica. Zhang Shuji et al. da nossa universidade também encontrou um paciente que morreu em 11 dias, e a autópsia descobriu que ainda havia um odor de DDV na solução do lúmen intestinal. Nossa abordagem específica é: a primeira lavagem gástrica para 20000 ~ 30000ml é apropriada, o método usual é lavar até não cheirar, o autor acredita que “sem cheiro” não é bom para entender, é apropriado fazer a primeira lavagem gástrica é demais, o paciente é difícil de tolerar, como a lavagem gástrica da água da torneira, pode levar à hipotermia, então a primeira lavagem gástrica deve ser uma quantidade quantitativa. A primeira lavagem gástrica deve ser quantitativa e, em seguida, a cada 2 a 4 horas de lavagem gástrica, de cada vez 5000 ml. A descompressão gastrointestinal pode ser mantida durante o período entre a lavagem gástrica. Geralmente, 1 a 2 vezes para doentes ligeiros e 4 a 5 vezes para doentes graves. Quando o estado melhorar, retirar o tubo gástrico. A lavagem gástrica em doentes comatosos deve ser efectuada antes da entubação traqueal para proteger as vias respiratórias e evitar a aspiração. Depois de inserir a sonda traqueal, inserir a sonda gástrica, pode haver algumas dificuldades, então pode relaxar o saco de ar de intubação, usar o laringoscópio para expor a faringe, usar pinças longas ou pinças de tecido, enviar a sonda gástrica para o esófago, geralmente pode ser bem sucedido. Ao mesmo tempo que se utiliza o agente reenergizante, aplicam-se fármacos anticolinérgicos, como a atropina ou o cloridrato de pentilenotetrazol. Porque este tipo de drogas pode aliviar rapidamente os sintomas muscarínicos, especialmente a secreção das vias aéreas, broncoespasmo e edema pulmonar, e melhorar imediatamente a permeabilidade das vias aéreas. 【Centrado na colinesterase, não baseado na atropinização】 No passado, o principal indicador para o tratamento do envenenamento por pesticidas organofosforados era a atropinização, que era necessária para obter dilatação da pupila, rubor facial, boca seca, pele seca e aumento da frequência cardíaca. Na prática, é muito difícil de controlar, conduz frequentemente a uma sobredosagem e, por vezes, os sintomas de sobredosagem de atropina podem ser semelhantes aos sintomas de envenenamento por organofosforados, sendo erradamente diagnosticados como insuficiência de atropina, o que constitui um círculo vicioso. Desde a adoção da colinesterase como índice terapêutico, temos uma base objetiva para a aplicação de agentes reintegradores e fármacos anticolinérgicos, e é mais fácil de compreender. De um modo geral, a atividade da colinesterase é restaurada para 50% ～ 60% (método de lâmina de papel de sangue total) como índice terapêutico. No entanto, atualmente, a colinesterase só é utilizada como base de diagnóstico em hospitais gerais, mas não como indicação terapêutica. Como existem muitas formas de testar a ChE, deve conhecer o método de teste utilizado no seu hospital e o seu intervalo de valores normais. A colinesterase divide-se em colinesterase verdadeira (colinesterase eritrocitária) e pseudo-colinesterase (colinesterase plasmática), sendo a primeira derivada das células nervosas e do sistema eritrocitário da medula óssea, armazenada nas células nervosas, na junção neuromuscular e nos eritrócitos, que decompõe a acetilcolina, e representa 60% da colinesterase do sangue total; a segunda é derivada dos hepatócitos e das glândulas, armazenada na neuroglia, no plasma, no fígado e na mucosa intestinal, e decompõe o substrato. Esta última é derivada dos hepatócitos e das glândulas, armazenada nas células plasmáticas, no fígado e na mucosa intestinal, e o seu substrato é desconhecido. Por conseguinte, os métodos de ensaio são diferentes e a colinesterase dos eritrócitos, do plasma e do sangue total é medida separadamente. Devido à simplicidade do método de deteção da colinesterase plasmática, este foi adotado por muitas unidades. O método de ensaio normalizado na China é o método colorimétrico do ácido férrico hidroxâmico no sangue total, que é utilizado para testar o valor da colinesterase na classificação da gravidade do envenenamento por pesticidas organofosforados, tal como estipulado pelo Estado. Os resultados do método da lâmina de papel no sangue total são consistentes com o método colorimétrico do ácido hidroxâmico do ferro no sangue total, que é simples e fiável, e pode ser utilizado como base para o tratamento clínico, podendo ser utilizado nos centros de saúde primários. Independentemente do método utilizado, os médicos devem contactar o departamento de laboratório, consultar os peritos relevantes, se necessário, e descobrir o valor relevante que pode orientar o tratamento. Por exemplo, atualmente, algumas unidades utilizam o método de deteção da colinesterase plasmática e o valor normal é de 4000~10000 unidades, de acordo com a experiência de alguns peritos, quando a atividade da colinesterase atinge 2000 unidades, deve ser interrompida uma pequena quantidade de atropina para manter, ou então deve ser administrada em excesso. O valor normal da colinesterase tem uma grande amplitude e o valor mais baixo deve ser tomado como base para o cálculo da percentagem. Deve prestar-se especial atenção ao facto de alguns valores de teste serem calculados em % e outros em unidades, o que deve ser tido em conta e não ser mal interpretado na prática. Quanto à atropina: a atropina é sempre utilizada como indicador para o tratamento da intoxicação por pesticidas organofosforados, mas Zeng Fanzhong et al. propuseram que as indicações de atropina fossem boca seca, pele seca e ritmo cardíaco entre 90 e 100 batimentos/min. Recentemente, monografias estrangeiras sobre atropinização também enfatizam os problemas acima, e não enfatizam mais a dilatação da pupila e o rubor facial, e cerca de 1/3 das pupilas dos pacientes podem não estar dilatadas. Os fármacos anticolinérgicos são tratamentos sintomáticos, uma medida para combater a crise de acetilcolina, para conseguir a supressão da secreção glandular, o ritmo cardíaco é ligeiramente acelerado, pode indicar que a acetilcolina é suprimida até um certo grau, em que a boca seca pode indicar indiretamente a supressão da secreção traqueal, o autor centra-se na observação da secura da boca e das axilas com ou sem transpiração como ponto final do uso de fármacos anticolinérgicos. Desta forma, o problema da sobredosagem de atropina pode ser evitado. Para facilitar a observação clínica, o autor apresentou a ideia de “duas linhas”: uma consiste na utilização de reagentes para detetar a atividade da colinesterase; a outra consiste na utilização de medicamentos anticolinérgicos e na observação dos sinais de atropina. I. Utilização de reagentes Existem apenas dois tipos de reagentes na China, nomeadamente a clorofosfidina e a desfosfidina, sendo atualmente recomendada a utilização da clorofosfidina. A clorofosfamida é um composto de cloro e a difosfamida é um composto de iodo. Uma vez que o peso molecular do iodo é superior ao do cloro, a relação de potência da clorofosfamida e da difosfamida é de 1:1,6, pelo que 1 g de clorofosfamida equivale a 1,6 g de difosfamida. A clorofosfamida pode ser injectada por via intramuscular ou intravenosa, geralmente recomenda-se que seja injectada por via intramuscular, ou lentamente por via intravenosa em caso de choque (cerca de 20-30 minutos). 0,5g de injeção intramuscular de clorofosfamida pode fazer com que a concentração sanguínea atinja 4mg/ml, e a concentração sanguínea ideal é de 9-14mg/ml, pelo que a dose de manutenção é mais adequada para 1,0g de cada vez. A semi-vida do fármaco é de 1,0~1,5 horas, pelo que o fármaco pode ser administrado de 2 em 2 horas durante o tratamento inicial, e a atividade da colinesterase pode ser monitorizada ao mesmo tempo, podendo o fármaco ser interrompido e observado quando atinge 50%~60% (colinesterase no sangue total). Existem três tipos de processo de tratamento: (1) Tipo crescente: A colinesterase aumenta gradualmente com a utilização do agente de composição para atingir o objetivo terapêutico; (2) Tipo flutuante: O autor encontrou uma vez que a colinesterase aumentou de 40% para 60% após a utilização do agente de composição, mas diminuiu para 40% após 2 horas de nova verificação; (3) Tipo ineficaz: Após a administração da primeira dose, a colinesterase será reduzida de 2 em 2 horas para 60%.