1.Clinical dados
1.1 Informação geral
1.2 Gestão perioperatória
1.2.1 Gestão pré-operatória
Verificar as indicações vitais após a admissão, e, se for fácil, realizar rotineiramente exames de imagem, tais como ultra-som e TAC. Se combinado com o choque, ressuscitar activamente o choque e realizar exames de imagem após o choque estar estabilizado. Se combinado com ataque cardíaco agudo, realizar trombólise e tratamento com stent, e realizar exame de ultra-sons à beira do leito. Combinado com hemorragia cerebral aguda, realizar o tratamento com stent.
1.2.2 Métodos cirúrgicos
Foram realizados 163 casos de colecistectomia laparoscópica, e não houve casos de abdómen aberto intermédio. Entre eles, 9 casos foram tratados com antibióticos pré-operatórios durante mais de 7 dias, e a maior parte da vesícula biliar foi ressecada devido à inflamação pesada da vesícula biliar, demarcação pouco clara do tecido peri-bexiga, e mais hemorragia devido à separação do leito da vesícula biliar. 15 pacientes foram submetidos a colecistocentese sob orientação de ultra-sons, entre os quais 11 casos foram combinados com enfarte agudo do coração e 4 casos foram combinados com hemorragia cerebral aguda. 2 casos recusaram tratamento cirúrgico e tiveram alta em remissão após a aplicação de antibióticos.
1.2.3 Gestão das complicações pós-operatórias
Aqueles com hipertensão combinada pré-operatória, diabetes mellitus e infecção intrapulmonar foram activamente controlados de acordo com o seu estado após a cirurgia. As complicações pós-operatórias recentemente surgidas devem ser observadas de perto e tratadas em qualquer altura. As complicações pós-operatórias mais comuns: derrame pleural do lado direito combinado com atelectasia pulmonar do lado direito, a razão; inflamação intensa da vesícula biliar e derrame reactivo na cavidade torácica. Tratamento: a drenagem da punção pode ser realizada sob orientação de ultra-sons, enquanto se efectua a inalação nebulizada, a aplicação de palmadinhas para drenar a expectoração e outros tratamentos completos; distúrbio de esvaziamento gastrointestinal, vómitos, paragem da defecação e exaustão, causas: peristaltismo gastrointestinal deficiente nos idosos, dor incisional pós-operatória, repouso deficiente, e fitotodisfunção.
Tratamento: descompressão gastrointestinal viável, enema laxativo, enquanto se efectua cateterismo, fisioterapia e outros tratamentos; diarreia pós-operatória, causa: a bílis entra no intestino demasiado depressa após a remoção da vesícula biliar, estimulando o peristaltismo intestinal demasiado depressa, causando diarreia. Aplicação de antibióticos de largo espectro durante demasiado tempo, infecção fúngica causadora de diarreia. Tratamento: Aplicar medicamentos como aminas biliares para a diarreia biliar. Aplicação de medicamentos antifúngicos combinados com medicamentos como o shuangqi dourado; arritmia, causas: febre pós-operatória, distensão abdominal, dor, insónia, distúrbios electrolíticos, etc., podem levar a arritmia.
Tratamento: de acordo com o tipo de arritmia; depressão pós-operatória, causas: dor pós-operatória, insónia, sem companheira familiar, economia, etc. Tratamento: sedação pós-operatória, tratamento analgésico, maior comunicação com os pacientes, e aplicação de antidepressivos ao mesmo tempo.
1.3 Resultados
Houve 25 casos de derrame pleural direito combinado pós-operatório, 39 casos de distúrbio de esvaziamento gastrointestinal, 43 casos de diarreia, 18 casos de distúrbios do ritmo cardíaco, e 12 casos de depressão, todos eles curados por tratamento convencional. A estadia hospitalar média foi de 7 dias. Não se registaram casos fatais.
2. Discussão
Características clínicas da colecistite aguda geriátrica: início rápido, alterações rápidas, elevada mortalidade perioperatória se não for tratada atempadamente, e muitas complicações pós-operatórias. Além disso, a maioria das doenças médicas combinadas e um historial de ataques recorrentes são muito difíceis de tratar [4].
2.1 Exame e avaliação pré-operatória
Colecistite aguda nos idosos, devido às características de início rápido e mudanças rápidas. Muitas vezes não há tempo para um exame e avaliação exaustivos antes da cirurgia, o que causa muitos problemas e mesmo disputas médicas para os clínicos. Portanto, é um grande teste para os clínicos avaliar se um paciente necessita de tratamento cirúrgico e que tipo de procedimento cirúrgico escolher com base no tempo mais curto e na menor quantidade de exames.
2.1.1 Avaliação das indicações vitais
Uma das razões pelas quais alguns pacientes idosos podem morrer subitamente na sala de exames de ultra-sons e TAC é que os jovens médicos não fazem uma avaliação adequada das indicações vitais e deixam os membros da família levar o paciente a um departamento de imagiologia que está muito longe do departamento clínico. Se os sinais vitais fossem monitorizados na admissão, os pacientes com sinais vitais instáveis fossem identificados atempadamente, e geridos prontamente, a morte do paciente poderia ter sido evitada.
2.1.2 Avaliação da função cardiopulmonar
Os doentes idosos têm frequentemente disfunção cardiopulmonar, e a função pulmonar pré-operatória, a ecografia cardíaca e o electrocardiograma devem ser realizados rotineiramente, mas muitas vezes não há tempo para os poder examinar completamente antes da cirurgia, e apenas a função pulmonar básica pode ser julgada por teste de retenção da respiração, e a infecção intrapulmonar por raio-X torácico ou TAC. A função cardíaca é julgada perguntando aos pacientes sobre as suas actividades diárias.
2.1.3 Avaliação da função hepática e renal
O laboratório de rotina pode fazer a avaliação da função renal numa emergência, mas não pode fazer a avaliação da função hepática, e a disfunção hepática grave combinada do doente pode levar à morte pós-operatória.
2.1.4 Avaliação bioquímica convencional
A colecistite aguda nos idosos é frequentemente combinada com náuseas e vómitos, que podem durar vários dias. À admissão, os doentes podem ser combinados com graves perturbações electrolíticas, especialmente hipocalemia, que podem levar à morte súbita. Uma infecção grave pode também levar a um tempo de coagulação prolongado e a trombocitopenia, afectando as operações cirúrgicas.
2.2 Abordagem cirúrgica e considerações intra-operatórias
2.2.1 Colecistectomia laparoscópica
A maturidade crescente da tecnologia laparoscópica é a contra-indicação original para a cirurgia torna-se possível. A maior parte das colecistites agudas nos idosos pode ser feita por laparoscopia. Se não houver contra-indicação para a cirurgia na avaliação pré-operatória, basicamente a colecistectomia laparoscópica pode ser realizada. Como a maioria dos pacientes idosos tem colecistite recorrente ou são readmitidos após vários dias de antibioticoterapia. Intra-operatoriamente, serão encontradas fortes aderências à volta da vesícula biliar, e o triângulo da vesícula biliar é difícil de revelar.
Ao separar o triângulo da vesícula biliar deve ser rombo combinado com uma separação nítida para identificar a posição do ducto biliar comum antes de ligar a artéria colecística e o ducto colecístico. Se houver mais hemorragia durante a separação do leito da vesícula biliar e a inflamação for demasiado grave, a maior parte da vesícula biliar pode ser considerada para ressecção ou colecistostomia.
2.2.2 Punção e drenagem da vesícula biliar guiada por ultra-sons
Os doentes com graves perturbações cardíacas, cerebrais, pulmonares e outras perturbações médicas combinadas, cujo estado geral não é adequado para operação cirúrgica e combinado com peritonite abdominal superior direita, febre e outros sintomas, podem ser considerados para tratamento de punção guiado por ultra-sons. A punção por ultra-sons pode ser feita sob anestesia local, sem monitorização, e é rápida de executar. Uma vez que os resultados bacteriológicos da bílis podem ser obtidos por punção, os fármacos podem ser orientados para aliviar a condição.
2.3 Gestão de complicações pós-operatórias
2.3.1 Efusão pleural do lado direito combinada com atelectasia pulmonar
O derrame pleural do lado direito é frequentemente devido à inflamação excessiva da vesícula biliar e ao exsudado inflamatório circundante irritando o diafragma para produzir fluido pleural. O derrame pleural combinado com atelectasia pulmonar pode levar a uma diminuição da pressão parcial de oxigénio, saturação de oxigénio, acidose e morte do paciente. A ultra-sonografia pós-operatória é realizada rotineiramente para detectar derrame pleural precocemente por punção e drenagem.
2.3.2 Disfunção gastrointestinal
Perturbação electrolítica pós-operatória, dor, sono deficiente, e disfunção nervosa vegetativa podem todos levar a disfunção gastrointestinal. Os doentes sofrem de náuseas, vómitos, distensão abdominal e paragem da defecação e exaustão. A distensão abdominal pode elevar o diafragma e afectar a respiração. Aplicação atempada de descompressão gastrointestinal, enema, cateterização, e fisioterapia. Promover o esvaziamento gastrointestinal e facilitar a respiração. A dieta pós-operatória deve ser pobre em gorduras e fácil de digerir.
2.3.3 Diarreia pós-operatória
Após a remoção da vesícula biliar, a bílis perde o efeito concentrador da vesícula biliar e entra no intestino demasiado depressa, estimulando o aumento do peristaltismo intestinal e causando diarreia biliosa. A aplicação de antibióticos de largo espectro em doentes idosos tende a causar disbiose da flora gastrointestinal, o que provoca enterite pseudomembranosa e diarreia. A diarreia colestática pode ser aliviada pela terapia medicamentosa, como a colestiramina e a restrição de uma dieta rica em gorduras num futuro próximo. Na enterite pseudomembranosa, os doentes idosos precisam de aplicar antibióticos juntamente com medicamentos que regulam a flora intestinal, tais como sunchokes de ouro, etc. Se tiver sido identificada uma infecção fúngica, pode ser administrado tratamento oral com medicamentos como o Daflucan. Preste também atenção à regulação dos distúrbios electrolíticos.
2.3.4 Depressão pós-operatória
Dor pós-operatória, insónia e estimulação adversa do ambiente da UCI podem levar à manifestação de depressão pós-operatória em pacientes idosos. Os pacientes mostram perda mental de controlo e não cooperação com o tratamento. Portanto, para a analgesia pós-operatória em pacientes idosos, é importante assegurar um bom sono, e também reforçar a comunicação com os pacientes durante o período perioperatório, para que, uma vez que haja uma mudança de humor, esta seja detectada precocemente e receba o tratamento adequado.
As características da doença dos pacientes idosos no período perioperatório de colecistite aguda são um início rápido, mudanças rápidas e muitas complicações, que devem ser detectadas precocemente e tratadas prontamente.