Bexiga neurogénica não é o nome de uma única doença, mas um termo geral para um grupo de doenças em que uma lesão neurológica causa um mau funcionamento da bexiga e da uretra, com uma série de complicações que surgem como resultado. Envolve uma variedade de doenças neurológicas, incluindo doenças centrais, neuropatia periférica, danos neurológicos decorrentes de cirurgia e trauma, e algumas doenças infecciosas que envolvem o sistema nervoso. O impacto da alteração da bexiga e da função uretral varia muito. Uma avaliação precisa e uma gestão atempada e correcta podem efectivamente evitar complicações adversas tais como danos na função renal e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Princípios da reabilitação da bexiga neurogénica
1. o conceito de “bexiga equilibrada” e a finalidade do tratamento neurogénico da bexiga
Na gestão da bexiga neurogénica, a preservação da função do tracto urinário superior é o principal objectivo do tratamento, sendo o estabelecimento e manutenção de uma “bexiga equilibrada” sem ameaça de danos para o tracto urinário superior o principal objectivo do tratamento. Em muitos casos, os pacientes com bexiga neurogénica não podem recuperar a função urinária normal mas devem ser tratados para estabelecer uma “bexiga equilibrada”, o que basicamente significa que um novo equilíbrio funcional da vesicouretra pode ser alcançado ajustando a bexiga para ter um reservatório de urina de baixa pressão e uma grande capacidade vesical, a capacidade de esvaziar a bexiga sem um cateter urinário, e a ausência de uma bexiga urinária. Os requisitos básicos são que a bexiga possa esvaziar-se sem um cateter urinário, que não haja incontinência e que a função do tracto urinário superior não seja prejudicada. Ao contrário de restaurar a função da vesicouretra, “equilibrar a bexiga” não significa necessariamente restaurar o equilíbrio fisiológico, mas sim enfatizar o equilíbrio funcional, por exemplo, reduzir a resistência uretral para acomodar a incompetência da contracção do detrusor para obter o esvaziamento da bexiga; substituir um esfíncter uretral incompleto ou hiperfuncional por um esfíncter artificial, etc.
2. conclusões urodinâmicas como base para a selecção de um plano de tratamento
Embora a apresentação clínica da bexiga neurogénica tenha tudo a ver com disfunção anulatória, as alterações patológicas na anatomia e função uretral da bexiga variam muito dependendo do local da lesão nervosa e do curso da doença. Portanto, na gestão da bexiga neurogénica, não podemos confiar exclusivamente na história, exame e imagem da lesão nervosa como base para o tratamento. A urodinâmica é um exame das alterações na função da vesicouretra e com a adição de imagens simultâneas pode também revelar anomalias anatómicas da vesicouretra, tais como refluxo vesicoureteral, diverticula da bexiga e disfunção interna do esfíncter. As descobertas urodinâmicas são também uma base importante para a classificação da bexiga neurogénica e a gestão da bexiga neurogénica deve basear-se nas descobertas das investigações urodinâmicas e não apenas na história e investigações neurológicas.
3. tratar activamente a doença primária e fazer um acompanhamento regular
Nos casos em que a neuropatia primária é curável e recuperável, o tratamento da patologia primária pode ser realizado para assegurar que a bexiga está num estado “equilibrado” relativamente seguro, e subsequentemente para promover a recuperação da função vesicouretral.
Como as condições neurológicas que causam a bexiga neurogénica tendem a ser dinâmicas e não constantes na sua direcção de mudança, algumas condições podem melhorar ou mesmo sarar por si próprias, enquanto mais lesões neurológicas progridem numa direcção progressiva. Esta tendência dita que o estado da bexiga neurogénica também é dinâmico e, portanto, cada paciente com bexiga neurogénica precisa de ser acompanhado rigorosamente para decidir se o plano de tratamento do paciente precisa de ser alterado em conformidade ou para saber se existem complicações emergentes que requerem tratamento com base na condição predominante do paciente.
4. prevenir e tratar complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente
Proteger a função dos músculos urinários forçados, prevenir e tratar activamente complicações das vias urinárias superiores, tais como hidronefrose e refluxo vesicoureteral, tratar complicações comuns, tais como infecções das vias urinárias e pedras urinárias, e utilizar dispositivos adjuvantes razoáveis, tais como o esvaziamento ou a recolha urinária para manter uma vida pessoal e social normal, reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida do doente.
Tratamento de reabilitação da bexiga neurogénica
A reabilitação da bexiga neurogénica é um instrumento de tratamento muito importante com as vantagens da economia, eficácia e poucos efeitos secundários. Vários instrumentos e conceitos de tratamento conservadores devem ser utilizados ao longo da vida dos pacientes com bexiga neurogénica em todas as fases de disposição, mas as indicações devem ser rigorosamente controladas.
1. terapia comportamental
A terapia comportamental é a utilização de actividades conscientes subjectivas ou exercícios funcionais para melhorar o armazenamento urinário da bexiga e a função de esvaziamento, conseguindo assim uma recuperação parcial da função do tracto urinário inferior, a fim de reduzir os danos na função do corpo devido a uma disfunção do tracto urinário inferior. As terapias comportamentais incluem exercícios para o pavimento pélvico, biofeedback e treino da bexiga.
Exercícios do pavimento pélvico (PFEs), também conhecidos como “exercícios de Kegel”, referem-se à contracção voluntária dos músculos do pavimento pélvico, principalmente do músculo elevador, a fim de melhorar o controlo urinário, quer como exercício básico, quer como adjunto de outros tratamentos. O biofeedback, que utiliza sinais áudio ou visuais simulados para indicar a actividade muscular normal e anormal do pavimento pélvico, pode ser utilizado para ajudar o paciente ou o médico a compreender a correcção dos exercícios do pavimento pélvico e aumentar a sua eficácia.
2. gestão da função de anulação
Para pacientes com disfunção neurogénica da bexiga, tais como aqueles com lesão da medula espinal, incontinência ou retenção urinária após cirurgia pélvica, são necessários meios razoáveis para ajudar o paciente a esvaziar a bexiga e minimizar a ocorrência de incontinência enquanto tem uma “bexiga equilibrada”, proporcionando uma melhor qualidade de vida para o paciente.
(1) Manipulação assistida por voiding
As técnicas mais frequentemente utilizadas são o método Valsalva (tensão abdominal) e o método Crede (pressão manual no abdómen inferior). Estes dois métodos têm sido utilizados clinicamente há muitos anos, mas a experiência clínica tem demonstrado que embora muitos doentes possam facilitar o esvaziamento da bexiga com compressões abdominais, a maioria não consegue esvaziar. As imagens urodinâmicas revelam que embora estas técnicas aumentem a pressão na bexiga, o fluxo urinário é mínimo e há urina residual. A dificuldade em esvaziar a bexiga deve-se à incapacidade dos esfíncteres internos e externos de se contraírem e abrirem. Especialmente em pacientes com paralisia flácida completa dos músculos do pavimento pélvico, estas manobras podem induzir obstrução mecânica, e as imagens durante o esvaziamento mostram distorção, deformação e restrição da membrana uretral ao nível do pavimento pélvico à medida que é empurrada de cima para baixo. Esta restrição não pode ser detectada por urografia retrógrada, não pode ser sentida por inserção de cateteres, e não pode ser detectada por endoscopia. Manobras prolongadas de Valsalva ou Crede também podem levar ao aumento da pressão na uretra posterior e ao influxo de urina para a próstata e vesículas seminais que provocam prostatite ou epididimite e outras complicações. Estas pressões não fisiológicas elevadas podem também causar refluxo no tracto urinário superior e devem ser cuidadosamente indicadas.
As compressões vesicais só devem ser utilizadas em doentes com função esfíncteres reduzida associada a uma menor actividade da pinça. É importante salientar que as compressões vesicais estão contra-indicadas em doentes com reflexos hiperactivos dos esfíncteres e coordenação disfuncional dos detrusores-esfincteres. Além disso, o refluxo bexiga/uretero-renal, refluxo adni-anexal masculino, várias hérnias e hemorróidas, infecções urinárias sintomáticas e anomalias uretrais também estão contra-indicadas. Em doentes com maior excitabilidade do receptor alfa no colo vesical e uretra proximal, podem ser considerados bloqueadores alfa ou pode ser realizada uma incisão interna do colo vesical para reduzir a resistência uretral e diminuir o volume residual de urina.
(2) Desactivação por reflexo
O desencadeamento do reflexo vesical envolve o paciente e um companheiro a estimular os receptores externos com várias técnicas para induzir a contracção do músculo detrusor. O objectivo do despoletamento regular é restaurar o controlo da bexiga reflexa, ou seja, desencadear contracções da bexiga quando o doente necessita de urinar. Este tratamento é principalmente utilizado em doentes com lesões da medula espinal acima da medula sacral, mas os resultados clínicos não são muito satisfatórios. Isto porque a contracção da bexiga ao desencadear o reflexo sacral para urinar não é fisiológica, a contracção da bexiga é involuntária e intermitente e mais de 90% dos doentes têm uma disfunção sinergética tanto da bexiga forçando os músculos como do esfíncter uretral, o que impede a micção ou interrompe o fluxo de urina. Além disso, o esvaziamento reflexo é um reflexo não fisiológico da medula sacral, que deve ser desencadeado várias vezes ao dia para o induzir, e é potencialmente perigoso, com relatos de alterações morfológicas da bexiga, hipofunção, hidronefrose e destruição da função renal.
Por conseguinte, as investigações urodinâmicas e outras investigações relevantes devem ser realizadas tanto no início como durante a realização da anulação desencadeada. As seguintes condições devem ser satisfeitas para que esta formação possa ser realizada.
(i) A capacidade da bexiga do doente e a sua conformidade são mantidas durante 4 horas sem cateterização;
② microscopia de urina ≤ 10 WBC/HPF;
(iii) Sem febre;
④ não há bacteriúria persistente presente. Este método é mais adequado para doentes com lesão supra-sacral da espinal medula após esfíncter ou cistotomia para manter e melhorar a micção reflexa espontânea. O esvaziamento desencadeado é contra-indicado se o paciente tiver as seguintes condições: má contracção do músculo detrusor (contracção demasiado fraca, demasiado forte, contracção demasiado curta, demasiado longa), esvaziamento descoordenado, refluxo bexiga/ureteral-pélvico, fluxo para as vesículas seminais e canal deferente em pacientes do sexo masculino, disreflexia espontânea incontrolável ou persistência de infecções recorrentes do tracto urinário.
3. terapia de estimulação eléctrica e magnética
A estimulação eléctrica também demonstrou ser eficaz no tratamento da bexiga neurogénica. Faz isto principalmente através da estimulação dos tecidos e órgãos pélvicos ou das fibras nervosas e centros nervosos que os inervam, produzindo assim um efeito directo sobre o efeito ou influenciando a actividade das vias nervosas, alterando em última análise o estado funcional da uretra vesical e melhorando o armazenamento urinário ou a função de esvaziamento.