Definição de obstipação Quando se fala de obstipação, muitas pessoas entendem-na como uma diminuição da frequência dos movimentos intestinais, uma diminuição do volume dos movimentos intestinais e esforço para defecar. Estudos epidemiológicos demonstraram que existem mais sintomas associados à obstipação do que apenas estes três. Em geral, a obstipação caracteriza-se por uma diminuição da frequência dos movimentos intestinais, fezes secas e duras e/ou dificuldade em defecar. A diminuição dos movimentos intestinais é definida como <3 movimentos intestinais por semana. A dificuldade em defecar inclui esforço para defecar, dificuldade em defecar, sensação de evacuação incompleta, defecação demorada e necessidade de assistência manual para defecar. A obstipação crónica é definida como uma obstipação com uma duração mínima de 6 meses. Sinais de alarme De acordo com o consenso anterior, no diagnóstico de obstipação, os doentes com mais de 45 anos de idade com sinais de alarme, incluindo sangue nas fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, anemia, emaciação, dor abdominal significativa, massa abdominal, história de pólipos colorrectais e história familiar de cancro colorrectal, devem ser submetidos aos exames laboratoriais, de imagiologia e de colonoscopia necessários para excluir doenças orgânicas. No entanto, de acordo com um estudo clínico de mais de 30 000 doentes com cancro colorrectal realizado pelo Comité Profissional do Cancro Colorrectal da Associação Chinesa de Luta contra o Cancro, a percentagem de doentes com cancro colorrectal com menos de 45 anos de idade atingiu 18,4% entre 2005 e 2008. A idade de início do cancro colorrectal na China é significativamente mais precoce do que nos países ocidentais, e a maioria dos jovens doentes com cancro colorrectal encontra-se em fase progressiva no momento do diagnóstico, com pior prognóstico para o tratamento cirúrgico. Por conseguinte, é necessário flexibilizar o limite de idade do rastreio do cancro colorrectal para >40 anos. História completa O diagnóstico da obstipação crónica baseia-se principalmente nos sintomas, pelo que a recolha da história clínica é muito importante para o diagnóstico da obstipação crónica. Deve ter-se o cuidado de perguntar sobre os sintomas da obstipação, a sua gravidade, a perceção da obstipação e o seu impacto na qualidade de vida. As diferentes síndromes sugerem possíveis mecanismos fisiopatológicos e os sintomas associados podem fornecer pistas para o diagnóstico diferencial. A história do doente de doenças crónicas subjacentes comórbidas e de medicamentos pode ser uma causa importante ou uma exacerbação da obstipação. Para além das informações acima referidas, é também importante compreender a estrutura alimentar do doente, o seu conhecimento da doença e as suas condições mentais e psicológicas, a fim de obter uma compreensão global da doença para um diagnóstico e tratamento racionais. O significado das características dos sintomas clínicos para a classificação da obstipação Atualmente, de acordo com o mecanismo fisiopatológico, a obstipação causada por doenças funcionais pode ser classificada em obstipação de transmissão lenta, obstipação com perturbação da defecação, obstipação mista e obstipação de transmissão normal. Estes quatro tipos podem ser inicialmente avaliados com base nos sintomas clínicos. A tipificação preliminar da obstipação devida a doenças funcionais com base nas características dos sintomas clínicos pode, por um lado, ajudar a selecionar opções de tratamento empírico e, por outro lado, é sugestiva para o diagnóstico e tratamento da obstipação funcional em hospitais primários que não dispõem de testes específicos relacionados com a obstipação funcional (por exemplo, manometria rectal-anal, teste de transmissão do cólon, etc.). De um modo geral, os principais sintomas da STC são a redução da frequência da defecação, fezes secas e esforço para defecar. Os principais sintomas da obstipação do tipo dispareunia são o esforço para defecar, a sensação de defecação incompleta, a sensação de bloqueio anorrectal durante a defecação, a defecação demorada e a necessidade de defecação assistida por manobras. Os doentes com obstipação mista apresentam todos os sintomas acima referidos. A síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação é maioritariamente NTC, e os doentes apresentam dor e desconforto abdominal associados à obstipação. Importância da recolha de impressões digitais anorrectais Os cirurgiões prestam mais atenção à recolha de impressões digitais anorrectais para uma compreensão preliminar das lesões orgânicas do anorrecto, tais como pólipos rectais, cancro do reto e fístula anal. A impressão digital anorrectal é simples, fácil de realizar e pode ser utilizada para compreender a presença ou ausência de doenças orgânicas, tais como massas anorrectais, e para compreender a função do esfíncter anal e do músculo puborrectal, o que é sugestivo do diagnóstico de contração descoordenada do esfíncter anal, síndrome do músculo anorrectal e dor anorrectal funcional não específica, entre outros significados diagnósticos. Tantiphlachiva et al. realizaram palpação anorrectal, teste de transporte colónico, teste de forçamento do balão e manometria do canal anal rectal em 209 doentes com obstipação crónica diagnosticada de acordo com Roma III, e avaliaram a sensibilidade e especificidade da palpação anorrectal para o diagnóstico de espasmo do pavimento pélvico em 75 e 87%, respetivamente, com um valor preditivo positivo de até 97%. Pode verificar-se que, no diagnóstico da obstipação crónica, a palpação anorrectal rectal tem um grande significado. A deteção da potência intestinal significa que 1, para além do teste de transmissão do cólon e da manometria anorrectal, o teste do balão forçado e a imagiologia fecal são também muito importantes para o diagnóstico da obstipação. O teste do balão forçado é simples e fácil de realizar, reflectindo a coordenação do reto, do canal anal e de outras estruturas durante a defecação, com elevada consistência com os resultados da manometria anorrectal, e pode ser utilizado como método de rastreio de perturbações funcionais da defecação. A defecografia injecta uma determinada dose de pasta de bário no reto, simula actividades fisiológicas de defecação sob raios X e observa dinamicamente a função e as alterações anatómicas do anorrecto. É utilizada principalmente para o diagnóstico de doenças anorrectais relacionadas com a obstipação, como o prolapso da mucosa rectal, condilomas internos, proptose anterior do reto, etc. A defecografia por RM é capaz de observar simultaneamente as estruturas dos tecidos moles pélvicos e de obter imagens multiplanares. No caso de obstipação intratável com perturbação da defecação, a imagiologia fecal é uma base importante para a decisão do tratamento cirúrgico. Determinação da gravidade da obstipação A determinação da gravidade da obstipação pode ajudar a compreender com precisão a doença e a escolher razoavelmente o plano de tratamento. De acordo com a gravidade da obstipação e dos sintomas relacionados e com o grau de impacto na vida, são classificados como obstipação ligeira, moderada ou grave. No caso da obstipação ligeira, os sintomas são ligeiros e não afectam a vida quotidiana, podendo a defecação normal ser restabelecida através de um ajustamento global e de medicação a curto prazo. Os sintomas da obstipação grave são pesados e persistentes, afectando seriamente a vida e o trabalho, exigindo medicação que não pode ser interrompida ou que é ineficaz no tratamento do problema. A obstipação moderada situa-se entre estas duas situações. Princípio do tratamento da obstipação crónica De um modo geral, o princípio do tratamento da obstipação crónica consiste em efetuar um tratamento individual abrangente, incluindo uma estrutura alimentar razoável, estabelecer hábitos de defecação correctos; para a causa clara do tratamento etiológico da causa etiológica; a necessidade de utilizar laxantes a longo prazo para manter o tratamento com laxantes deve evitar o abuso de laxantes; deve compreender rigorosamente as indicações cirúrgicas e fazer uma previsão objetiva da eficácia cirúrgica. Além disso, é muito importante ajustar o estado mental do paciente. 1, dieta razoável deve aumentar a ingestão de fibras e água, ingestão diária de fibra dietética 25 ~ 35g. 2, pelo menos 1,5 ~ 2,0L de água potável por dia. 3, por causa da atividade mais ativa do cólon pela manhã e após a refeição, recomenda-se que o paciente tente defecar pela manhã ou dentro de 2h após a refeição, e se concentre na defecação para reduzir a interferência de fatores externos, e gradualmente estabelecer um bom hábito de defecação. 4, para os acamados, menos movimento de pacientes idosos, o exercício moderado também é benéfico para a defecação. Seleção de drogas terapêuticas A evidência de medicina baseada em evidências (Tabela 1), segurança, dependência de drogas e razão de potência da aplicação de drogas deve ser considerada ao selecionar laxantes. O laxante volumétrico OxyContin, os laxantes osmóticos polietilenoglicol e lactulose e o laxante estimulante bisacodil foram recomendados no nível B ou superior. Para além dos actuais laxantes e agentes procinéticos clinicamente conhecidos, existem alguns novos agentes prosecretores, como a rubiprostona e o linaclotide, cuja eficácia foi comprovada e que foram comercializados em países estrangeiros e serão comercializados na China no futuro. Avaliação e tratamento da qualidade do sono e do estado psicológico Os doentes com obstipação crónica apresentam frequentemente anomalias psicossomáticas e perturbações do sono, desempenhando ambas um papel importante no processo fisiopatológico da obstipação crónica. Na fase inicial do diagnóstico e do tratamento, devemos compreender o estado mental, o estado do sono e o apoio social dos doentes com obstipação crónica e analisar e avaliar a relação causal entre as condições acima referidas e a obstipação, de modo a podermos ajustar as condições acima referidas ao mesmo tempo que ajustamos o estilo de vida e o tratamento empírico. Deve ser dada orientação psicológica e terapia cognitiva aos doentes obstipados com perturbações do sono e anomalias psicossomáticas. Os doentes com perturbações psiquiátricas comórbidas significativas podem ser tratados com medicamentos ansiolíticos e depressivos. Os doentes com anomalias psicossomáticas graves devem ser encaminhados para especialistas em psicossomática para tratamento especializado. Prestar atenção ao tratamento especial de populações especiais Os idosos, as crianças, as mulheres grávidas, os doentes diabéticos e os doentes em fase terminal pertencem a populações especiais e existem diferenças no tratamento de diferentes populações especiais. 1, os idosos geralmente devido à falta de exercício, devido a doenças crónicas que tomam uma variedade de medicamentos e levam à obstipação crónica, devem prestar atenção para ajustar o estilo de vida, depois de comunicar com os especialistas adequados, para os medicamentos que podem ser descontinuados e levar à obstipação devem ser descontinuados na medida do possível. A escolha de medicamentos preferidos laxantes volumétricos e laxantes osmóticos, para constipação grave, também pode ser o uso moderado de curto prazo de laxantes estimulantes. 2, as mulheres grávidas precisam de ajustar o seu estilo de vida, como aumentar a fibra alimentar, beber mais água e fazer exercício físico adequado, e podem utilizar laxantes volumétricos, lactulose e polietilenoglicol com boa segurança. Bisacodil, laxantes de antraquinona e óleo de rícino devem ser evitados. 3, crianças em fase de aprendizagem, devem prestar atenção à educação familiar, dieta razoável e treinamento de hábitos de defecação. Os laxantes volumétricos, a lactulose e o polietilenoglicol demonstraram ser eficazes. Embora o controlo da glicemia possa ser benéfico no tratamento da obstipação em doentes diabéticos, existem ainda poucos tratamentos específicos para a obstipação diabética. Podem ser experimentados laxantes volumétricos, laxantes osmóticos e laxantes estimulantes. A obstipação em doentes em fase terminal ocorre frequentemente como resultado da redução do exercício e da alimentação, pelo que podem ser utilizados opióides, por exemplo. Deve ser dada atenção à utilização profiláctica de laxantes. Recomenda-se o uso de laxantes estimulantes ou laxantes osmóticos ou lubrificantes combinados. O antagonista dos receptores opióides metilnaltrexona demonstrou ser seguro e eficaz para este tipo de obstipação. Estratégia de cuidados terciários A obstipação crónica deve ser tratada com um sentido de cuidados terciários, de modo a que os doentes com obstipação possam ser tratados de forma adequada e eficaz, reduzindo simultaneamente o custo de investigações desnecessárias. Em termos simples, o núcleo dos cuidados primários é o tratamento empírico. Para os doentes com mais de 40 anos de idade com sinais de alarme, devem ser efectuados exames adequados para excluir patologia orgânica e, caso exista patologia orgânica, deve ser efectuado o tratamento adequado. Para os doentes com idade ≤40 anos com suspeita de obstipação ligeira a moderada devido a doenças funcionais, o tratamento empírico pode ser efectuado diretamente através da adaptação dos hábitos de vida, da terapia cognitiva e da utilização de medicamentos racionais. Os doentes que não tenham recebido tratamento empírico no primeiro nível de diagnóstico e tratamento passarão ao segundo nível de diagnóstico e tratamento. Os doentes têm de se submeter a exames adequados relacionados com a obstipação, como a manometria do canal anal rectal, o teste de transmissão do cólon, o teste de ejeção do balão, etc., para compreender o tipo de obstipação e o estado mental e psicológico do doente, e os diferentes tipos de obstipação para escolher o método adequado. A obstipação mista é preferida ao tratamento com biofeedback, e os laxantes são adicionados quando este não é eficaz. O diagnóstico e tratamento terciários destinam-se principalmente a doentes cujo tratamento secundário é ineficaz. Nesta altura, é necessário reavaliar os hábitos de vida do doente, o seu estado mental e psicológico e a estrutura e função do canal rectal-anal, sendo muitas vezes necessário o tratamento global de várias disciplinas, como a psiquiatria, a cirurgia, etc. O tratamento cirúrgico deve avaliar cuidadosamente os riscos e benefícios da cirurgia e controlar rigorosamente as indicações para a cirurgia.