Definição de obstipação Quando se fala de obstipação, muitas pessoas entendem-na como uma diminuição da frequência dos movimentos intestinais, uma diminuição do volume dos movimentos intestinais e esforço para defecar. Estudos epidemiológicos demonstraram que existem mais sintomas associados à obstipação do que apenas estes três. Em geral, a obstipação caracteriza-se por uma diminuição da frequência dos movimentos intestinais, fezes secas e duras e/ou dificuldade em defecar. A diminuição dos movimentos intestinais é definida como <3 movimentos intestinais por semana. A dificuldade em defecar inclui esforço para defecar, dificuldade em defecar, sensação de evacuação incompleta, defecação demorada e necessidade de assistência manual para defecar. A obstipação crónica é definida como uma obstipação com uma duração mínima de 6 meses. Sinais de alarme De acordo com o consenso anterior, no diagnóstico da obstipação, os doentes com idade superior a 45 anos que apresentem sinais de alarme, incluindo sangue nas fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, anemia, emagrecimento, dor abdominal evidente, massa abdominal, antecedentes de pólipos colorrectais e antecedentes familiares de cancro colorrectal, devem ser submetidos aos exames laboratoriais, de imagiologia e colonoscopia necessários para excluir doenças orgânicas. No entanto, de acordo com um estudo clínico de mais de 30 000 doentes com cancro colorrectal realizado pelo Comité Profissional do Cancro Colorrectal da Associação Chinesa de Luta contra o Cancro, a percentagem de doentes com cancro colorrectal com menos de 45 anos de idade atingiu 18,4% entre 2005 e 2008. A idade de início do cancro colorrectal na China é significativamente mais precoce do que nos países ocidentais, e a maioria dos jovens doentes com cancro colorrectal encontra-se em fase progressiva no momento do diagnóstico, com pior prognóstico para o tratamento cirúrgico. Por conseguinte, é necessário flexibilizar o limite de idade do rastreio do cancro colorrectal para >40 anos. História clínica abrangente O diagnóstico da obstipação crónica baseia-se principalmente nos sintomas e a história clínica é muito importante para o diagnóstico da obstipação crónica. Deve ter-se o cuidado de perguntar sobre os sintomas da obstipação, a sua gravidade, a perceção da obstipação e o seu impacto na qualidade de vida. As diferentes síndromes sugerem possíveis mecanismos fisiopatológicos e os sintomas associados podem fornecer pistas para o diagnóstico diferencial. A história do doente de doenças crónicas subjacentes comórbidas e de medicamentos pode ser uma causa importante ou uma exacerbação da obstipação. Para além das informações acima referidas, é também importante compreender a estrutura alimentar do doente, o seu conhecimento da doença e as suas condições mentais e psicológicas, a fim de obter uma compreensão global da doença para um diagnóstico e tratamento racionais. O significado dos sintomas clínicos para a classificação da obstipação Atualmente, de acordo com o mecanismo fisiopatológico, a obstipação causada por doenças funcionais pode ser classificada em obstipação de trânsito lento (STC), obstipação por perturbação da defecação, obstipação mista e obstipação de trânsito normal (NTC). Estes quatro tipos podem ser inicialmente avaliados com base nas características dos sintomas clínicos. A tipificação preliminar da obstipação devida a doenças funcionais com base nas características dos sintomas clínicos pode, por um lado, ajudar a selecionar opções de tratamento empírico e, por outro lado, é sugestiva para o diagnóstico e tratamento da obstipação funcional em hospitais primários que não dispõem de testes específicos relacionados com a obstipação funcional (por exemplo, manometria rectal-anal, teste de transmissão do cólon, etc.). De um modo geral, os principais sintomas da STC são a redução da frequência da defecação, fezes secas e esforço para defecar. Os principais sintomas da obstipação do tipo dispareunia são o esforço para defecar, a sensação de defecação incompleta, a sensação de bloqueio anorrectal durante a defecação, a defecação demorada e a necessidade de defecação assistida por manobras. Os doentes com obstipação mista apresentam todos os sintomas acima referidos. A síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação é maioritariamente NTC, e os doentes apresentam dor e desconforto abdominal associados à obstipação. Importância da recolha de impressões digitais anorrectais Os cirurgiões prestam mais atenção à recolha de impressões digitais anorrectais para uma compreensão preliminar das lesões orgânicas do anorrecto, tais como pólipos rectais, cancro do reto e fístula anal. A impressão digital anorrectal é simples, fácil de executar, através da impressão digital pode compreender a presença de massas anorrectais e outras doenças orgânicas, para compreender a função do esfíncter anal e do músculo puborrectal, para a contração de incoordenação do esfíncter anal, síndrome do músculo anorrectal e dor anorrectal funcional não específica e outro significado diagnóstico.Tantiphlachiva et al. realizaram a impressão digital anorrectal em 209 casos de obstipação crónica diagnosticada de acordo com Roma III. Tantiphlachiva et al. avaliaram a sensibilidade e especificidade da palpação anorrectal para o diagnóstico de espasmo do pavimento pélvico em 209 doentes com obstipação crónica diagnosticada de acordo com Roma III com 75% e 87% de sensibilidade, respetivamente, e um valor preditivo positivo de 97%. Pode verificar-se que, no diagnóstico da obstipação crónica, a impressão digital rectal anorrectal é de grande importância. Meios de deteção da potência intestinal Para além do teste de transmissão do cólon e da manometria anorrectal, o teste de forçamento do balão e a faecografia são também importantes para o diagnóstico da obstipação. A prova de esforço com balão é simples, fácil de executar, reflecte a coordenação do reto, do canal anal e de outras estruturas durante a defecação e tem uma elevada consistência com os resultados da manometria anorrectal, pelo que pode ser utilizada como método de rastreio das perturbações funcionais da defecação. A defecografia injecta uma determinada dose de pasta de bário no reto, simula actividades fisiológicas de defecação sob raios X e observa dinamicamente as alterações funcionais e anatómicas do anorrecto. É utilizada principalmente para o diagnóstico de doenças anorrectais relacionadas com a obstipação, como o prolapso da mucosa rectal, condilomas internos e protrusão rectal anterior. A defecografia por RM é capaz de observar simultaneamente as estruturas dos tecidos moles pélvicos e de obter imagens multiplanares. No caso de obstipação intratável com perturbação da defecação, a imagiologia fecal é uma base importante para a decisão do tratamento cirúrgico. Determinação da gravidade da obstipação A determinação da gravidade da obstipação pode ajudar a compreender com precisão a doença e a escolher razoavelmente o plano de tratamento. De acordo com a gravidade da obstipação e dos sintomas relacionados e com o grau de impacto na vida, são classificados como obstipação ligeira, moderada ou grave. No caso da obstipação ligeira, os sintomas são ligeiros e não afectam a vida quotidiana, podendo a defecação normal ser restabelecida através de um ajustamento global e de medicação a curto prazo. Os sintomas da obstipação grave são pesados e persistentes, afectando seriamente a vida e o trabalho, exigindo medicação que não pode ser interrompida ou que é ineficaz no tratamento do problema. A obstipação moderada situa-se no meio. Princípio de tratamento da obstipação crónica De um modo geral, o princípio de tratamento da obstipação crónica consiste em efetuar um tratamento individual abrangente, incluindo uma estrutura alimentar razoável, estabelecer hábitos de defecação correctos; para aqueles que têm uma causa clara da doença, efetuar o tratamento etiológico; para aqueles que necessitam de utilizar laxantes para manter o tratamento com laxantes, evitar o abuso de laxantes; dominar rigorosamente as indicações para a operação cirúrgica e fazer uma previsão objetiva da eficácia da operação. Para além disso, é muito importante ajustar o estado mental do doente. Uma dieta razoável deve aumentar a ingestão de fibras e água, ingestão diária de fibras alimentares 25~35g; consumo diário de água de pelo menos 1,5~2,0 L. Uma vez que o cólon é mais ativo de manhã e após as refeições, recomenda-se que o doente tente defecar de manhã ou no espaço de 2h após uma refeição, e que se concentre na defecação para reduzir a interferência de factores externos, e que construa gradualmente um bom hábito de defecação. Para os doentes idosos acamados que estão doentes há muito tempo e fazem pouco exercício, o exercício moderado também é benéfico para a defecação. Seleção de fármacos terapêuticos Na seleção de laxantes, devem ser tidas em conta as provas médicas baseadas em evidências para a utilização de laxantes (Quadro 1), a segurança, a dependência da droga e a relação de potência. O laxante volumétrico CE, os laxantes osmóticos polietilenoglicol e lactulose e o laxante estimulante bisacodil foram recomendados no nível B ou superior. Para além dos actuais laxantes e agentes procinéticos clinicamente conhecidos, existem alguns novos agentes prosecretores, como a rubiprostona e a linaclotide, cuja eficácia foi comprovada e que foram comercializados em países estrangeiros e serão comercializados na China no futuro. Avaliação e tratamento da qualidade do sono e do estado psicológico Os doentes com obstipação crónica apresentam frequentemente anomalias psicossomáticas e perturbações do sono, desempenhando ambas um papel importante no processo fisiopatológico da obstipação crónica. Na fase inicial do diagnóstico e do tratamento, devemos compreender o estado mental, o estado do sono e o apoio social dos doentes com obstipação crónica e analisar e avaliar a relação causal entre as condições acima referidas e a obstipação, de modo a podermos ajustar as condições acima referidas ao mesmo tempo que ajustamos o estilo de vida e o tratamento empírico. Deve ser dada orientação psicológica e terapia cognitiva aos doentes obstipados com perturbações do sono e anomalias psicossomáticas. Os doentes com perturbações psiquiátricas comórbidas significativas podem ser tratados com medicamentos ansiolíticos e depressivos. Os doentes com anomalias psicossomáticas graves devem ser encaminhados para especialistas em psicossomática para tratamento especializado. Atenção ao tratamento especial de populações especiais Os idosos, as crianças, as grávidas, os doentes diabéticos e os doentes em fase terminal pertencem a populações especiais, havendo diferenças no tratamento das diferentes populações especiais. Os idosos sofrem habitualmente de obstipação crónica devido à falta de exercício físico e à toma de vários medicamentos para doenças crónicas, pelo que devem prestar atenção à adaptação do seu estilo de vida e, depois de comunicarem com os especialistas correspondentes, devem tentar parar os medicamentos que podem ser descontinuados e causar obstipação. A escolha dos medicamentos preferidos são os laxantes volumétricos e os laxantes osmóticos, para a obstipação grave, podem também ser utilizados laxantes estimulantes moderados a curto prazo. As mulheres grávidas precisam de fazer ajustes no estilo de vida, como aumentar a fibra alimentar, beber mais água e fazer exercício físico adequado. Podem ser utilizados laxantes volumétricos, lactulose e polietilenoglicol, que têm um bom perfil de segurança. O bisacodil, os laxantes à base de antraquinona e o óleo de rícino devem ser evitados. Como as crianças estão em fase de aprendizagem, deve prestar-se atenção à educação familiar, a uma dieta razoável e ao treino do hábito intestinal. Os laxantes volumétricos, a lactulose e o polietilenoglicol demonstraram ser eficazes. Embora o controlo glicémico possa ser benéfico no tratamento da obstipação em doentes diabéticos, existem ainda poucos tratamentos específicos para a obstipação diabética. Podem ser experimentados laxantes volumétricos, laxantes osmóticos e laxantes estimulantes. A obstipação em doentes em fase terminal ocorre frequentemente como resultado da redução do exercício e da alimentação, pelo que podem ser utilizados opióides, por exemplo. Deve ser dada atenção à utilização profiláctica de laxantes. Recomenda-se o uso de laxantes estimulantes ou laxantes osmóticos ou lubrificantes combinados. O antagonista dos receptores opióides metilnaltrexona demonstrou ser seguro e eficaz para este tipo de obstipação. Estratégia de cuidados terciários A obstipação crónica deve ser tratada com um sentido de cuidados terciários, de modo a que os doentes com obstipação possam ser tratados de forma adequada e eficaz, reduzindo simultaneamente o custo de investigações desnecessárias. Em termos simples, o núcleo dos cuidados primários é o tratamento empírico. Para os doentes com mais de 40 anos de idade com sinais de alarme, devem ser efectuados exames adequados para excluir patologia orgânica e, se existir patologia orgânica, deve ser efectuado o tratamento adequado. Para os doentes com idade ≤40 anos que se suspeita terem obstipação ligeira a moderada devido a doenças funcionais, o tratamento empírico pode ser efectuado diretamente através do ajustamento dos hábitos de vida, da terapia cognitiva e da utilização de medicamentos razoáveis. Os doentes que não tenham recebido tratamento empírico no primeiro nível de diagnóstico e tratamento passarão ao segundo nível de diagnóstico e tratamento. Os doentes têm de se submeter a exames adequados relacionados com a obstipação, como a manometria do canal anal rectal, o teste de transmissão do cólon, o teste de ejeção do balão, etc., para compreender o tipo de obstipação e o estado mental e psicológico do doente, e os diferentes tipos de obstipação para escolher o método adequado. A obstipação mista é preferida ao tratamento com biofeedback, e os laxantes são adicionados quando não é eficaz. O diagnóstico e tratamento terciários destinam-se principalmente a doentes cujo tratamento secundário é ineficaz. Nesta altura, é necessário reavaliar os hábitos de vida do doente, o seu estado mental e psicológico, bem como a estrutura e a função do canal rectal e anal, e muitas vezes é necessário o tratamento abrangente de várias disciplinas, como a psiquiatria, a cirurgia, etc. O tratamento cirúrgico deve avaliar cuidadosamente os riscos e benefícios da cirurgia e controlar rigorosamente as indicações para a cirurgia.