O EEG é a soma da actividade eléctrica neuronal local registada a partir do escalpe extracraniano ou intracrânio, e é um sinal aleatório que varia ao longo do tempo. Nas perturbações convulsivas como a epilepsia, as anomalias paroxísticas e as convulsões clínicas do EEG são, na sua maioria, eventos aleatórios. Os registos de EEG de rotina a curto prazo raramente capturam descargas potenciais paroxísmicas do cérebro, e mesmo que sejam registados durante 1 a 2 horas, as descargas epilépticas podem não ser capturadas, aumentando assim a dificuldade do diagnóstico da epilepsia.
De acordo com as estatísticas, os múltiplos EEG de rotina apenas aumentam a taxa de detecção de ondas epilépticas para 60%, enquanto a taxa de convulsões clínicas monitorizadas é apenas de cerca de 3%. Com o desenvolvimento da tecnologia electrónica e da função informática, a monitorização electroencefalográfica contínua (CEEG) e o EEG quantitativo têm vindo a nascer gradualmente, e este trabalho irá concentrar-se no progresso da investigação destes dois tipos de EEG na epilepsia.
1. Aplicação da electroencefalografia contínua na epilepsia
O CEEG pode prolongar muito o tempo de gravação do EEG, compensar a escassez do EEG convencional, e obter mais informações, incluindo descargas anormais durante apreensões e períodos interituais. A sua aplicação melhorou consideravelmente a taxa de diagnóstico de epilepsia e a taxa de detecção de ondas epilépticas (até 95-98%). Além disso, o CEEG pode determinar a convulsão não-convulsiva (NCS), o estado não-convulsivo da epilepsia (NCSE), orientar o tratamento medicamentoso da epilepsia, prever e detectar isquemia cerebral, monitorizar o edema cerebral e a pressão intracraniana, e ajudar a prever o coma É particularmente adequado para a classificação da epilepsia com manifestações clínicas atípicas ou anomalias limitadas do EEG [3].
1.1 A necessidade de monitorização do CEEG
NCSE é comum em pacientes pediátricos gravemente doentes [4], representando 25% do estado de epilepsia infantil (SE), com a maior incidência na infância [5].Diana Rudin [6] et al. descobriram que 81% dos 111 casos de SE adultos eram NCSE ou ataques menores, sugerindo assim que a prevalência de NCSE em SE é muito superior a 2/3 dos relatórios anteriores [7]. Contudo, o diagnóstico de NCSE é difícil, principalmente porque a sua apresentação clínica não é acompanhada de convulsões tónico-clónicas, mas varia principalmente entre alterações ligeiras do estado mental para coma.
Portanto, as manifestações clínicas por si só não podem ser consideradas para distinguir entre convulsões subtis, NCSE, epilepsia pós-parto, ou efeitos sedativos de empurrar drogas.Towne AR [8] et al. relataram que até 50% dos doentes tiveram convulsões subclínicas ou não convulsivas no EEG após o controlo de convulsões convulsivas persistentes generalizadas, 14% das quais duraram mais de 30 minutos e foram assim consideradas como sendo NCSE. Drislane FW [9] et al. relataram que o diagnóstico de SE é adiado por 48-72 horas, se apenas a apresentação clínica for fiável sem a monitorização do CEEG.
Seidel [10] et al. realizaram EEG de rotina em 2514 pacientes e constataram que a incidência de NCSE foi de 0,8%, e o EEG de 19 deles cumpriu os critérios de diagnóstico para NCSE [11]; 53% deste grupo de pacientes não foram suspeitos de NCSE pelo clínico, concluindo assim que o EEG é importante para o diagnóstico de NCSE. Sutter, R [12] et al. realizaram o EEG em análises retrospectivas de registos de EEG em série de 537 pacientes com suspeita de SE e constataram que a monitorização do CEEG aumentou significativamente o diagnóstico de NCSE (p=0,0546).
Oddo M [13] et al. relataram que as crises epilépticas e as descargas intersticiais estavam associadas a um mau prognóstico. A literatura também relatou que as descargas epilépticas persistentes ou recorrentes na NCSE podem reagregar o dano cerebral e que a taxa de morbilidade e mortalidade de pacientes com GCSE aumenta com a duração da NCSE [14]. Em resumo, face à elevada incidência de NCS, como detectar e gerir atempadamente a NCS concomitante [15] ou NCSE em doentes críticos é particularmente importante para o prognóstico dos doentes, e o CEEG é o único teste auxiliar que pode detectar NCS e NCSE, e deve ser mais amplamente utilizado em doentes internados em UCI para encontrar convulsões epilépticas e monitorizar NCS para ajudar no diagnóstico.
1.2 Tempo de registo da monitorização do CEEG
A duração do registo para o controlo do CEEG não foi normalizada. Durante a monitorização, os pacientes podem estar num estado de agitação, ansiedade, consciência diminuída, ou comportamento psiquiátrico anormal, e os distúrbios biológicos, eléctricos e ambientais com origem na UCI são mais comuns e difíceis de remover do que na sala de EEG, pelo que a duração da monitorização é normalmente de um a vários dias. Num estudo de 117 pacientes pediátricos com epilepsia [16], verificou-se que apenas 50% dos pacientes tiveram episódios semelhantes a convulsões na primeira hora de registo do EEG, enquanto a maioria das anomalias não foram detectadas pelo EEG convencional; o EEG de 24 horas em pacientes com coma foi 80% positivo para NCSs, o que foi ligeiramente inferior ao que se verificava em pacientes sem coma (95%).
Portanto, a ideia de que um prolongamento adequado da monitorização do CEEG em pacientes em coma poderia ajudar a aumentar a taxa positiva de NCSs é fortemente debatida. Muitas vezes, NCS e NCSE podem voltar a ocorrer, especialmente no primeiro dia de tratamento antiepiléptico mais frequentemente, e até 2/3 dos doentes podem ocorrer durante a fase cónica da terapia antiepiléptica (DEA) [17]. A dose mínima do medicamento recomendado com base na experiência clínica deve eliminar toda a actividade epiléptica EEG e mantê-la durante 12 horas, durante as quais o paciente recebe uma dose de carga do medicamento para manter o efeito anticonvulsivo, após o que a dose intravenosa é reduzida sob a orientação da monitorização do CEEG. Portanto, a monitorização do CEEG deve ser dada no início do tratamento antiepiléptico e durante o período de redução do fármaco no trabalho clínico.
1.3 População de testes do CEEG
Actualmente, a monitorização do CEEG é principalmente utilizada em doentes em alto risco de epilepsia na UCI.Claassen [18] et al. identificaram coma, epilepsia de início precoce, idade <18 anos, e antecedentes de convulsões como factores de risco para o desenvolvimento de NCSE. Outras condições de alto risco para o desenvolvimento de epilepsia incluem hemorragia subaracnoídea ou hemorragia cerebral, infecção do SNC, tumores do SNC, ou traumatismo craniano grave. Estudos relacionados relataram que a monitorização da NCSE é detectada pelo CEEG em 20-30% dos doentes em alto risco de epilepsia, tendo também sido sugerido que a monitorização do CEEG é recomendada em doentes da unidade de cuidados intensivos que o tenham feito.
1) Encefalopatia persistente após convulsões generalizadas, cirurgia ou lesão neurológica;
2) perturbações flutuantes da consciência com excitação;
3) Distúrbios de consciência com mioclonos faciais ou nistagmo;
4) Episódios de olhar, afasia, e automatismo;
5) outras alterações súbitas de comportamento sem causa aparente.
1.4 Valor de diagnóstico do EEG para NCSE
A forma de onda de descarga epiléptica registada pelo EEG não indica necessariamente uma convulsão, e a monitorização do CEEG, tal como o EEG convencional, não confirma o diagnóstico de NCSE mesmo que seja registada uma forma de onda de descarga epiléptica, mas a monitorização do CEEG mostrando actividade epiléptica recorrente focal ou generalizada com pelo menos um dos seguintes critérios primários e mais do que um critério secundário, e descargas com duração superior a 10 segundos, pode ser diagnosticada como NCSE : Critérios primários.
1) Onda focal ou espigão focal, onda aguda, onda complexa de espigão-baixo, ou onda complexa de espigão-baixo emitida repetidamente a >3Hz;
2) <3Hz de picos recorrentes espalhados ou focais, picos, ondas complexas de pico baixo, ou ondas complexas de pico baixo com o critério secundário #4;
3) ondas cerebrais rítmicas contínuas com critérios secundários 1, 2, e 3, com ou sem o 4º critério secundário.
1)Aumento gradual da tensão ou frequência no início;
2) diminuição gradual da voltagem ou frequência no final;
3)onda lenta ou decadência de voltagem após o ataque
4) Melhoria significativa nas manifestações clínicas e EEG após administração intravenosa de medicamentos antiepilépticos de acção rápida. Contudo, a anormalidade do EEG causada pela doença primária que causou a própria consciência afectada pode afectar o julgamento da NCSE.
Em resumo, NCS ou NCSE é uma complicação comum de lesão cerebral aguda e uma causa comum de falta de resposta persistente ou alterações comportamentais após o controlo das convulsões de GCSE. A monitorização do CEEG é o único teste auxiliar que pode detectar NCS e NCSE, e sem a monitorização do CEEG, o diagnóstico de NCS ou NCSE será facilmente ignorado ou mal diagnosticado. Portanto, a monitorização CEEG deve ser amplamente utilizada em doentes de alto risco que possam ter convulsões na unidade de cuidados intensivos, e mesmo para orientar a selecção de medicamentos antiepilépticos, tempo de manutenção e redução de fármacos.
2. Estudo sobre a aplicação de EEG de medicamentos quantitativos em alguns novos DEA
Muitos medicamentos que actuam no sistema nervoso central podem afectar o EEG através de uma variedade de ligações e mecanismos. A análise quantitativa dos sinais do EEG, ou seja, a Farmaco-electroencefalografia quantitativa (QPEEG), pode analisar os efeitos dos fármacos na função cerebral e pode ser usada como método para estudar o mecanismo da acção dos fármacos e avaliar a eficácia dos fármacos.
A sensibilidade do EEG aos DEA torna-o um método válido e objectivo para orientar o tratamento de DEA crónicos e o estudo da função cognitiva. Os efeitos dos DEA clássicos sobre o EEG são bem conhecidos: por exemplo, o tratamento estável a longo prazo com fenitoína de sódio, carbamazepina, e fenobarbital aumenta a actividade lenta rítmica de fundo do EEG, ou seja, aumenta as frequências teta e delta e diminui a frequência alfa. E estudos têm descoberto que as alterações do EEG estão associadas a uma deficiência cognitiva [21]. Os efeitos de vários DEA novos habitualmente utilizados na prática clínica sobre o EEG de fundo e a relação com a função cognitiva são revistos abaixo.
2.1 Efeitos de alguns DEA novos no EEG
Topiramato (TPM): Existem conclusões contraditórias relativamente aos efeitos do TPM na actividade de EEG de fundo em doentes epilépticos, tanto no país como no estrangeiro. Mecarelli et al [22] descobriram que o TPM levou principalmente ao aumento da actividade nas bandas δ e teta de onda lenta e à diminuição da actividade na banda de onda rápida em doentes epilépticos, e a uma diminuição significativa na banda α em voluntários saudáveis; ao mesmo tempo, o aumento da actividade de onda lenta foi associado ao aparecimento de efeitos secundários ligeiros, tais como a diminuição da atenção, O aumento da actividade de onda lenta foi também associado ao aparecimento de efeitos secundários ligeiros, tais como a diminuição da atenção, a diminuição da capacidade cognitiva e os efeitos sedativos.
Martin Salinsky et al [23] relataram que o TPM poderia causar mais do que um défice cognitivo moderado, mas o TPM não teve efeito significativo nas frequências de pico e intermédio do ritmo dominante posterior, e na proporção de onda lenta δ e theta, pelo que se concluiu que o efeito do TPM na função cognitiva não estava correlacionado com as alterações do EEG. Wang WW et al [24] relataram que após a injecção unilateral de TPM, para além do aumento da actividade de ondas lentas, a potência e potência total do α1 também aumentou, e a proporção de potência de α1 e da banda teta aumentou em pessoas saudáveis, enquanto a proporção de potência de banda teta e delta aumentou em doentes epilépticos.
Lamotrigina (LTG): nenhuma alteração significativa na actividade de fundo ou aumento da actividade de onda rápida e diminuição da actividade de onda lenta em voluntários saudáveis e doentes epilépticos em lamotrigina.MojS et al. reportaram que o LTG em doses terapêuticas padronizou a actividade de fundo EEG e reduziu as descargas epilépticas; não houve diferença estatisticamente significativa no efeito do fármaco na cognição após o tratamento. B. Clemens [25] et al. LTG normalizaram parcialmente a composição de cada onda de actividade de fundo EEG, causando uma redução na onda lenta δ e teta e uma redução na sincronização tálamo-cortical patológica, uma alteração que depende do uso com o LTG. Portanto, é agora geralmente aceite que a polifarmácia com a adição de lamotrigina em crianças e adolescentes tem pouco efeito sobre a função cognitiva.
Gabapentina (GBP): Mattia et al. descobriram que: a gabapentina não teve qualquer efeito sobre as descargas interictal e ictal de epileptiformes, e o seu principal efeito foi limitar a propagação das descargas interictal de epileptiformes, reduzindo assim as crises epilépticas; alterações na actividade de fundo manifestaram-se por um aumento no poder relativo da actividade teta de ondas lentas, sugerindo que o comprometimento da função cognitiva pode ser evitado quando as crises focais são controladas usando GBP.
Martin Salinsky et al [26] também relataram que GBP causou uma ligeira diminuição nas frequências de pico e intermédias de ritmos principalmente posteriores dominantes, uma diminuição significativa nas frequências de pico de ritmos alfa, e um aumento na proporção de actividade de teta de onda lenta e banda delta, e que os testes neuropsicológicos também mostraram ligeiras alterações na função cognitiva consistentes com as alterações do EEG, e que a monitorização QPEEG do movimento de fundo do EEG em doentes epilépticos revelou neurotoxicidade relacionada com drogas.
Levetiracetam (LEV): como relatado por zupiazzini et al [27], a maioria dos estudos mostrou que o LEV não abrandou o desempenho da actividade de fundo do EEG e até melhorou a função cognitiva em pacientes com epilepsia de início parcial. Veauthier [28] et al descobriram que o LEV não levou a uma diminuição na proporção da frequência do pico da onda alfa e da onda alfa, em vez disso, a frequência alfa máxima teve uma tendência ascendente, mas não estatisticamente significativa; entretanto, o LEV não aumenta a proporção da onda theta δ e a proporção da onda β, mas em vez disso aumenta a proporção da onda β e é estatisticamente significativa, e as alterações do EEG são consistentes com a função cognitiva não causada pelo LEV.
Em resumo, vários novos medicamentos antiepilépticos habitualmente utilizados na prática clínica têm menos efeito na actividade de fundo do EEG e não levam a uma deficiência cognitiva significativa quando tomados durante muito tempo, pelo que estes medicamentos devem ser amplamente utilizados no tratamento de DEA crónicos.
3. Perspectivas
A monitorização do CEEG pode reflectir contínua e objectivamente o estado funcional do cérebro, detectar alterações anormais na função cerebral de forma atempada, e orientar o correcto tratamento e gestão das perturbações neurológicas durante o período reversível. Portanto, a monitorização do CEEG deve ser amplamente utilizada em UCI de neurologia para o diagnóstico, tratamento e avaliação do prognóstico de epilepsia, doença cerebrovascular, lesão cerebral traumática, coma e outras doenças. No entanto, ainda é necessário melhorar as técnicas de monitorização para eliminar tanto quanto possível os artefactos, para unificar o tempo de monitorização e a população para várias doenças, para explorar mais profundamente o valor clínico de cada frequência nos resultados da monitorização, e para formar o pessoal médico e de enfermagem em grande escala.
O EEG quantitativo pode ser utilizado para seleccionar medicamentos antiepilépticos, determinar o modo, a dose e o momento da administração dos medicamentos e avaliar a eficácia dos mesmos, ajustar o tipo e a dose dos medicamentos de forma atempada, optimizar os regimes de tratamento dos medicamentos, e prever e monitorizar a eficácia. No entanto, o QPEEG não foi realizado desde o laboratório até à prática clínica em neurologia, principalmente porque os efeitos da maioria dos DEA em QPEEG não foram detalhados, a maioria dos estudos não são duplo-cegos, estudos controlados, há uma grande variabilidade nos resultados, e há estudos com amostras pequenas, e os parâmetros de QPEEG, mesmo DEA e métodos de administração de fármacos, não foram claramente especificados. Por conseguinte, são necessários mais dados de estudos em grande escala e aleatorizados para esclarecer melhor os efeitos dos fármacos sobre o EEG em várias regiões cranianas e a relação quantitativa directa entre as alterações na actividade de fundo do EEG e as alterações na função cognitiva.