Linfomas malignos originários de gânglios linfáticos são mais comuns, mas podem ocorrer em tecido linfo-línfimo extra- linfonodal e em qualquer órgão. A biologia dos linfomas malignos dos gânglios extra-olímpicos é essencialmente semelhante à dos linfomas intra-olímpicos, mas predominam os linfomas não-Hodgkin e a doença de Hodgkin é rara. O tracto digestivo é um local comum de linfomas extranodais, mas os linfomas originários do osso são raros, e de acordo com as estatísticas de 1973 a 1975, os linfomas malignos ósseos primários representavam apenas 4,8% dos linfomas extranodais nos Estados Unidos. A prevalência é elevada. O linfoma maligno do osso é responsável por 4,4% dos tumores ósseos malignos e é mais comum nos homens do que nas mulheres.
Critérios de diagnóstico
Quando o linfoma maligno ocorre em tecido ósseo, devem ser feitos todos os esforços para determinar se é primário ou secundário, e os critérios para diagnosticar o linfoma maligno primário do osso são
(a) O local primário (ou mesmo o único) ou sintoma do tumor deve estar no osso, e o diagnóstico de linfoma maligno deve ser feito por exame histológico patológico (incluindo imuno-histoquímica). Mesmo nas fases médias ou tardias, quando o tumor se espalhou ou metástase, o padrão geral de progressão é do osso primário para os tecidos adjacentes ou gânglios linfáticos próximos, depois para o fígado, baço, medula óssea e finalmente para o sangue periférico. O exame imunohistoquímico, positivo para o antigénio comum dos leucócitos (CD45), anticorpo de célula B (CD20), anticorpo de célula T (CD45RO) e negativo para o anticorpo monócito (MAC387), pode excluir tumores confusos como o tumor de Ewing, osteossarcoma de pequenas células, neuroblastoma metastático e carcinoma indiferenciado de pequenas células, e o diagnóstico patológico do linfoma maligno do osso é indubitável
(ii) Não é encontrado tumor primário noutros sistemas de tecidos em exames clínicos e outros vários exames auxiliares.
(iii) Os sinais e sintomas de linfoma maligno de outros locais estão presentes apenas 6 meses após a descoberta da destruição óssea. Se lesões ósseas, gânglios linfáticos e/ou de tecidos moles coexistirem, ou se aparecerem lesões de gânglios linfáticos e tecidos moles no prazo de 6 meses após a descoberta de lesões ósseas; se aparecerem lesões ósseas apenas após o diagnóstico de linfoma de origem primária nos gânglios linfáticos e/ou de tecidos moles, todas devem ser clinicamente diagnosticadas como linfoma maligno ósseo secundário com invasão óssea de linfoma maligno.
Princípios de tratamento
O linfoma é muito sensível à radioterapia e quimioterapia, e a experiência mais actual sugere que o princípio do tratamento deve ser a radioterapia e a quimioterapia, complementada por cirurgia, mas o plano de tratamento específico deve ser determinado em cada caso individual após um diagnóstico definitivo, dependendo se a malignidade é alta, moderada ou baixa, e se é solitária ou múltipla.
A radioterapia local é principalmente utilizada para lesões precoces e limitadas e como terapia adjuvante após a cirurgia, na sua maioria defendida durante um período de 4-5 semanas, com doses elevadas (40-55 Gy) para a primeira e médias (30-35 Gy) para a segunda. A quimioterapia é normalmente utilizada para lesões múltiplas, e em tumores com grandes massas de tecido mole e bordas mal definidas, a quimioterapia pré-operatória pode resultar em bordas cirúrgicas mais claras e reduzir grandemente o risco de recidiva. A quimioterapia adjuvante após a cirurgia desempenha um papel igualmente crucial na melhoria do prognóstico. A cirurgia é indicada para fracturas patológicas que requerem reconstrução da estabilidade e para paralisia de compressão da medula espinal que requerem excisão e descompressão.
Os regimes de quimioterapia para linfoma primário de osso são COPP, CHOP, COMP e CHOA, dependendo do imunofenótipo e da fase clínica. recomenda-se um regime baseado em MTX para a doença das células T, que é propensa a recaídas e deve ser tratada por um longo período de 15-32 meses. recomenda-se um regime baseado em CTX de alta dose para a doença das células B, que deve ser tratada intensa e brevemente por um período de 6-12 meses.
1. NHL inerte
Etapas I, II: radioterapia de campo expandida (40 a 45 GY).
Fases III, IV: Quimioterapia CHOP + radioterapia local + terapia de interferão.
2. NHL agressiva
Fase I, IIA: Regime CHOP de 4-6 ciclos mais radioterapia no campo afectado (30-40GY).
IIA, IIB: 2 a 3 ciclos de quimioterapia regime CHOP e radioterapia local (30 a 40 GY), seguidos de 2 a 3 ciclos de regime CHOP.
Etapa III, IV: 6 a 8 ciclos de quimioterapia CHOP mais radioterapia local (30 a 40 GY).
3. NHL altamente agressiva
Quimioterapia sistémica principalmente mais radioterapia local, ou quimioterapia de mega-dose suportada por BMT/PBSCT.
Em termos de tratamento, estão a surgir novos regimes de quimioterapia. Tomemos como exemplo o linfoma não-Hodgkin agressivo: os regimes de quimioterapia de primeira geração incluem COP, CHOP, MOPP, HOP, CHOP-Bleo/BACOP e COMLA; os regimes de quimioterapia de segunda geração incluem COP-BLAM, ProMACE-MOPP, M-BACOD e m-BACOD; os regimes de quimioterapia de terceira geração incluem COP-BLAMIII Embora os regimes de quimioterapia de segunda e terceira geração fossem mais intensos do que os de primeira geração, um estudo prospectivo randomizado de 1.138 pacientes realizado por Fisher et al. mostrou que m-BACOD, ProMACE-CytaBOM O regime CHOP tornou-se o “padrão de ouro” para o tratamento do linfoma agressivo não-Hodgkin. No entanto, isto sugere que pode haver uma margem limitada para os agentes quimioterápicos citotóxicos convencionais melhorarem ainda mais os resultados clínicos no linfoma maligno.
Terapias com objectivos moleculares
1. anticorpo Anti-CD20 Meroval (IDEC-C2B8, Rituximab, Rituxan)
O CD20 é expresso em quase todas as células B normais e malignas, mas não em células estaminais. O Meroval é um anticorpo monoclonal anti-CD20 de rato humano quimérico que não desencadeia anticorpos anti-ratos humanos (HAMA) em humanos. Os seus mecanismos anti-tumorais: morte celular dependente do corpo (ADCC), morte celular dependente do complemento (CDC), indução de apoptose e quimiossensibilização das células tumorais.
Um estudo clínico multicêntrico de fase II analisou a eficácia clínica do melfalan em 166 pacientes com linfoma folicular refractário recidivado ou transformado não-Hodgkin. O resultado foi uma taxa de remissão global (OR) de 48%, com uma taxa de remissão completa de 6% e um tempo médio para a progressão do tumor de 12 meses. Para pacientes que progrediram após tratamento inicial efectivo, as taxas de remissão permaneceram a 40% com um tempo médio de progressão do tumor de 17 meses com retratamento com melphalan. Este estudo clínico levou a US Food and Drug Administration (FDA) a aprovar o Meroval a 26 de Novembro de 1997 para o linfoma CD20-positivo recaído ou refractário de baixo grau maligno ou folicular de células B não-Hodgkin, tornando-o o primeiro anticorpo monoclonal aprovado para tratamento oncológico.
Anticorpo CD20 com o selo 2.Nucleotide
Os anticorpos CD20 marcados com nucleótidos não têm de depender exclusivamente de CDC e ADCC, mas principalmente de radiação para matar células tumorais. Funciona por contacto directo com o antigénio correspondente na superfície das células tumorais in vivo, e permanece eficaz no tecido tumoral com grande tamanho tumoral e pobre abastecimento interno de sangue. Ao contrário da utilização exclusiva do Merova, as partículas beta emitidas podem penetrar em múltiplos diâmetros celulares e assim erradicar as células tumorais moduladas por antigénios de superfície por “fogo cruzado”. Esta característica também lhe permite matar células com mutações antigen-negativas que se encontram nas profundezas do tumor e onde a penetração de anticorpos é difícil. O sucesso da radioimunoterapia no linfoma não-Hodgkin deve-se em parte ao facto de o linfoma não-Hodgkin ser um tumor radiossensível e em parte porque supera a desvantagem de nem todas as células tumorais estarem carregadas com antigénios específicos e nem todas as células tumorais poderem ser alcançadas por anticorpos específicos.